《医院心脑血管事件报告实施方案》

1、 医院心脑血管事件报告实施方案心脑血管疾病是当今今严重威胁人类生命健康的一一组疾病，具有发病率高、死死亡率高、致残率高和复发性性高的特点，给社会和家庭带带来沉重负担。通过开展心脑脑血管事件的报告，有助于动动态了解该组疾病发病、死亡亡变化规律，探索危险因素，为研究分析心脑血管疾病的的发生发展、预防控制、临床床预后以及制定卫生决策提供供科学依据。为切实加强我院院心脑血管疾病的监测工作，根据*县心脑血管事件件报告实施方案(试行)（马创慢发2014133号）及相关文件要求，结合合我院实际，特制定本方案。一、登记报告病种心肌肌梗死（I21-I22）、心脏性猝死（I46.1）、脑卒中（I60-I644）（

2、指：原发性脑实质出血血、脑栓塞、脑血栓形成、蛛蛛网膜下腔出血）等心脑血管管事件的新发病例和死亡病例例，并用ICD-10进行编编码。（一）脑卒中（sttroke）脑卒中俗称“中风”，又叫“脑血管意外外”，常见于老年人，是由脑脑血管病变引起脑组织损伤而而导致急性起病、迅速出现的的局灶性或弥漫性脑功能缺失失的征象，临床以不同程度的的意识障碍、精神障碍或神经经系统其他障碍，如口眼歪斜斜、半身不遂、失语、视觉缺缺损、智力障碍为主要特征。导致脑卒中的两种不同的的途径分别是脑梗死和脑出血血。脑梗死是脑血栓形成或脑脑血管严重狭窄，最终血液无无法通过，相应部位的脑组织织得不到氧气和营养供应而坏坏死。脑出血是脑血

3、管破裂、血肿形成压迫损伤脑细胞而而发病。因此，脑梗死和脑出出血均属脑卒中范畴。在病病例报告中，以下是脑卒中有有关的ICD-10编码：（1）I60 蛛网膜下腔出出血（subarachnooid hemorrhagge）注释：蛛网膜是覆盖盖于脑表面的一层柔软结缔组组织，因为密布血管形似蛛网网而得名。蛛网膜跨越脑，与与软脑膜之间有较大的间隙，称为蛛网膜下腔，腔内充满满脑脊液，脑底或脑浅表部位位的血管破裂，血液会直接进进入蛛网膜下腔。（2）II61 脑内出血（intrracerebral heemorrhage）鉴别别：脑内出血包括大脑、小脑脑和脑干内部血管的破裂出血血，而蛛网膜下出血则是大脑脑、小脑

4、和脑干表面血管破裂裂出血。（3）I62 其其他非创伤性脑出血注释：非创伤性颅内出血包括硬膜膜下出血、硬膜外出血、蛛网网膜下腔出血和脑内出血，后后者编码时先编入I60和II61，无法区别的才编入II62.9。（4）I633脑梗死（cerebrall infarction）注释：脑梗死又称脑梗塞塞，是由脑血管阻塞、脑细胞胞因缺乏营养和氧气供应而大大量凋亡导致的脑卒中，其起起因分脑血栓形成和脑栓塞两两类。脑血栓形成是由于脑动动脉自身病变（如血管粥样硬硬化）,导致血管内腔逐渐狭狭窄乃至完全闭塞；脑栓塞则则是在身体其它部分血管里形形成的血块或脂肪、空气、羊羊水、赘生物等栓子随着血流流进入大脑血管，导致大

5、动脉脉堵塞。（5）I64 中中风，未特指为出血或梗死不包括中风后遗症，该类目目下无小数点后一位的编码。注意外伤性脑出血，伴颅脑脑骨折破裂的,编码到车祸（V01-V99）、跌倒（W00-W19）、撞压伤伤（W20-W49）、斗殴殴（W50）、动物抓咬（WW53-W59）、地震（XX34）等，不予报告。但注注意患者也可能是由脑卒中发发作而跌倒并撞得头破血流，要仔细鉴别（主要看是否伴伴有心血管病变）。（二）心肌梗死（myocarddial infarctiion）心肌梗死也叫心肌肌梗塞，是由于冠状动脉（为为心肌供血的动脉血管）严重重痉挛、狭窄或梗塞，导致心心肌急性缺血性坏死而发生的的疾病。鉴别：心绞

6、痛、心心肌梗死、心脏性猝死心绞绞痛与心肌梗死的区别：心绞绞痛程度较轻，发作持续时间间在15分钟以下，舌下含服服硝酸甘油可缓解；心肌梗死死发作持续时间往往在15分分钟以上，舌下含服硝酸甘油油不缓解，发作时除心前区疼疼痛外还常伴有濒死感，需尽尽快到医院抢救治疗。在病病例报告中，以下是与心肌梗梗死有关的ICD-10编码码：（1）I21 急性心心肌梗死；I21.0 前壁壁急性透壁心肌梗死；I211.1下壁急性透壁心肌梗死死；I21.2其他部位的急急性透壁心肌梗死；I21.3未特指部位的急性透壁心心肌梗死；I21.4急性心心内膜下心肌梗死；I21.9急性心肌梗死、未特指。（2）I22 随后性心心肌梗死；

7、I22.0前壁的的随后性心肌梗死；I22.1下壁的随后性心肌梗死；I22.8其他部位的随后后性心肌梗死；I22.9未未特指部位的随后性心肌梗死死。注释：随后性心肌梗死死，指的是心肌梗死反复多次次发作，如若心肌梗死的患者者在28天前有过心肌梗死的的病史就编码到这里。注意意：心肌梗死是由冠心病发展展而来，在死亡补发病报告时时，其根本死因可能填写冠心心病（冠状动脉粥样硬化症、慢性缺血性心脏病）而将心心肌梗死作为直接死因上报，因此在死亡补发病报告时，不能只看根本死因，在死因因推断中任何一栏有心肌梗死死即可报告。（三） 心绞绞痛在病例报告中，以下是是心绞痛有关的ICD-100编码：I20 心绞痛；II2

8、0.0不稳定性心绞痛；I20.1 心绞痛、伴有有确证的痉挛；I20.8 其他类型的心绞痛；I200.9 心绞痛、未特指。（四）心律失常在病例报告告中，以下是心律失常有关的的ICD-10编码：I477 阵发性心动过速；I477.0 折返性室性心律失常常； I47.1室上性心动动过速；I47.2室性心动动过速；I47.9阵发性心心动过速、未特指；I48 心房纤颤和扑动； I499 其他心律失常。二、报报告单位我院各临床科室均均为责任报病单位，其中，心心血管神经内科是重点报告单单位。三、责任报告人和报报告方法（一）各临床科室室医务人员为责任报告人。（二）报告方法我院自20014年7月1日起即采用电电

9、子病历收集心脑血管事件报报告信息，责任报告人必须在在事件确认当日填写心脑血血管事件发病登记报告卡电电子信息，并及时填写电子病病案首页“附页2”的规定信信息，以便系统自动生成脑脑卒中、冠心病急性心肌梗死死病例登记表。四、报告告要求（一）凡具有本地户户籍的居民或居住5年以上外外来人口，在各级医疗机构门门诊、急诊、病房等就诊发现现的，经临床或病理、心电图图、X线、CT检查，首次确确诊的新发病例，均应填写发发病登记报告卡片。（二）急性心肌梗死、脑卒中发病病28天为期，按发病例次计计算；发病28天以后，若再再次急性发作，应按又一新发发病例填报卡片。（三）如如果患者同时患有脑卒中和/或冠心病，应按所患之病

10、种种分别予以填报。（四）电电子报告卡填写应完整、字迹迹清楚，不得缺项，漏项，杜杜绝出现逻辑错误。五、报报告程序（一）新发病例报报告按照本方案规定的相关关疾病登记报告的要求，由首首诊医生及时填写心脑血管管事件发病登记报告卡，并并在首诊日内完成电子病案首首页“附页2”的相关信息填填写。心脑血管事件发病登登记报告卡交由病案收集人人员收集，交慢病科人员对照照脑卒中、冠心病急性心肌肌梗死病例登记表审核合格格后完成院内病例报告。慢病病科于每月5日前将心脑血血管事件发病登记报告卡收收集汇总，连同脑卒中与冠冠心病病例月报表，一并报报告县疾控中心。（二）死死亡病例报告在进行脑卒中中与冠心病死亡病例网络直报报时，

11、应按照以下三种情况分分别上报：1.患者此前曾曾有一次或多次发病且已作为为新发病例上报者，仅填写居民死亡医学证明书并进进行网络直报；2.患者以以前曾有一次或多次发病但没没作为新发病例上报者，则须须获取脑卒中与冠心病病例例报告卡上所有必填项目的的准确信息，在进行死亡病例例网络直报的同时，作为死亡亡补发病病例报告，并在诊断断依据中填写“死亡补发病”；3.患者第一次发病即即抢救无效死亡、来院已死亡亡或院外死亡者，则在进行死死亡病例网络直报的同时，也也将其作为新发病例上报（非非死亡补发病）。六、质量量控制（一）组织管理与能能力培训我院慢性非传染性性疾病防控工作领导小组，负负责疾病监测工作的领导和协协调。

12、慢性非传染性疾病防控控工作技术指导组，负责心脑脑血管疾病防控工作的技术指指导和业务培训工作。（二二）卡片填写电子报告卡的的填写应保证客观、真实、准准确、及时、完整、规范。对对发现有错误的病例信息应及及时进行核对、随访和更正。（三）数据审核慢病科科负责数据的审核和汇总上报报，重点加强已录入信息核查查，并根据姓名、住址等信息息进行重复上报病例剔除。（四）病例补报慢病科通通过病历检索系统每月至少进进行一次事件报告督查，发现现漏报病例及时反馈当事科室室补报，并通知院办公室按照照医院规定处罚。（五）数数据上报慢病科于每月5日日前将上月纸质报告卡报送至至县疾控中心，每年2月底前前将上年度脑卒中、冠心病发发

13、病病例进行汇总统计，并按按照规定要求撰写心脑血管年年度病例监测分析报告，上报报县疾控中心。（六）评价价指标为加强质量控制工作作，保证登记资料的完整性、准确性，使用如下指标进行行评价心脑血管事件报告：1.数据报告及时率98%，报告率90%，录入准准确率95%；2.死亡亡病例同时具有发病报告的比比例90%；3.漏报率率10%，年度随访率995%。（七）监测资料的的保密性1.遵从医学资料料保密性原则：脑卒中、冠心心病监测的数据具有隐私性和和保密性,未经授权，任何人人不得翻阅和使用登记数据。2.资料保密原则适用范范围：除了对医生上报的数据据和资料进行保密外，其它渠渠道得来的数据，包括来自医医疗病案记录、人口普查数据据、调查记录、死亡证明、队队列研究以及其它研究人群的的数据，同样要求遵循保密性性原则。3.对死者数据的的保密：对于死者，其资料依依然要求保密，要求与生存者者资料保密规定相同。4.间接识别信息的保密性：患患者个人信息，如姓名和家庭庭住址等应予以高度保密,或或者删除。其它可以用于身份份识别的信息，如身份证号码码等间接个人识别信息，也要要求根据数据保密原则和方法法保护资料的保密性，尊重患患者隐私权。5.数据存储储、转换和交流：除了电子数数据（如计算机存储数据等）需要保密外，其它方式的保保存数据（如文件