病因与疾病危险因素的循证评价与应用PPT学习教案

1、会计学1病因与疾病危险因素的循证评价与应用病因与疾病危险因素的循证评价与应用 第十一章第十一章 疾病病因疾病病因/危险因素危险因素 证据的循证评价与应用证据的循证评价与应用第1页/共58页第2页/共58页第3页/共58页四、因果关系的判断四、因果关系的判断标准标准第4页/共58页鬼神、上帝、天意鬼神、上帝、天意金金木木水水火火土土人人活的传染物活的传染物迷信阶段迷信阶段朴素唯物主义朴素唯物主义生物学病因的萌芽生物学病因的萌芽理理物物第5页/共58页金金木木病原物病原物环境环境宿主宿主三角模型三角模型生生理理社社会会物物化化机体轮状模型轮状模型病因网模型病因网模型第6页/共58页 Lilienf

2、eld AM.（1920-1984）约翰约翰.霍普金斯大学流行病学教授霍普金斯大学流行病学教授那些能使人群发那些能使人群发病概率升高的因素，病概率升高的因素，就可认为是疾病的病就可认为是疾病的病因；当其中某个或多因；当其中某个或多个因素不存在时，人个因素不存在时，人群的疾病频率就会下群的疾病频率就会下降。降。第7页/共58页（二）病因模型（二）病因模型Model of Disease环境环境 Environment病因病因 Agent宿主宿主 Host图图11-1 流行病学三角流行病学三角（epidemiological triangle）第8页/共58页图图11-2 病因的轮状模型病因的轮状

3、模型（wheel model）生物环境生物环境社会环境社会环境遗传内核遗传内核理化环境理化环境宿主宿主第9页/共58页图图11- 3 病因网模型病因网模型（web of causation）第10页/共58页二、病因与疾病危险因素研究的主要步骤二、病因与疾病危险因素研究的主要步骤 第11页/共58页表表11-1 各种病因学研究的论证强度各种病因学研究的论证强度研究设计类型研究设计类型时间性时间性可行性可行性论证强度论证强度随机对照试验随机对照试验前瞻性前瞻性差差+队列研究队列研究前瞻性前瞻性较好较好+病例对照研究病例对照研究回顾性回顾性好好+横断面调查横断面调查断面断面好好+ +个案调查、病例

4、报个案调查、病例报告、病例分析告、病例分析现在，回顾现在，回顾好好+/+/第12页/共58页 联系的时间顺序联系的时间顺序 联系强度联系强度 联系的特异性联系的特异性 联系的可重复性联系的可重复性第13页/共58页 联系的合理性联系的合理性 病因与疾病分布一致病因与疾病分布一致 剂量反应关系剂量反应关系 去除可疑病因引起疾病发生频去除可疑病因引起疾病发生频率的下降或消灭率的下降或消灭第14页/共58页第15页/共58页第16页/共58页一、描述性研究类证据的真实性评价一、描述性研究类证据的真实性评价（一）样本是否具有代表性（一）样本是否具有代表性（二）研究事件是否有明确公认的定义（二）研究事件

5、是否有明确公认的定义（三）是否存在偏倚及其影响（三）是否存在偏倚及其影响第17页/共58页u 研究是否主观选择研究对象研究是否主观选择研究对象u 研究是否随意变换抽样方法研究是否随意变换抽样方法u 研究是否考虑到幸存者偏倚研究是否考虑到幸存者偏倚u 研究的应答率如何研究的应答率如何 （一）样本是否具有代表性（一）样本是否具有代表性第18页/共58页（二）研究事件是否有明确公认的定义（二）研究事件是否有明确公认的定义u对于个案调查、病例报告及病例系列对于个案调查、病例报告及病例系列分析分析, 由于有的是特殊病例或是新发疾由于有的是特殊病例或是新发疾病第一次报道，可能没有公认的定义病第一次报道，可

6、能没有公认的定义，但应详实描述。对需要鉴别诊断的，但应详实描述。对需要鉴别诊断的疾病应明确定义。疾病应明确定义。第19页/共58页u对于现况调查，如调查某病的患病率，对于现况调查，如调查某病的患病率，或某事件在人群中的流行率，应对疾病或某事件在人群中的流行率，应对疾病或事件如某一行为的发生率给出明确的或事件如某一行为的发生率给出明确的定义，而且定义应是国际上公认的定义定义，而且定义应是国际上公认的定义。第20页/共58页u 选择偏倚选择偏倚u 信息偏倚信息偏倚u 混杂偏倚混杂偏倚 （三）是否存在偏倚及其影响（三）是否存在偏倚及其影响第21页/共58页u描述性研究证据的重要性，即表述某个描述性研

7、究证据的重要性，即表述某个研究事件的指标的高低，从不同角度说研究事件的指标的高低，从不同角度说明疾病对人群的危害程度。其常用指标明疾病对人群的危害程度。其常用指标包括发病率、患病率、死亡率、病死率包括发病率、患病率、死亡率、病死率等。等。u在点估计的基础上，上述描述性研究结在点估计的基础上，上述描述性研究结果还需要进行区间估计。果还需要进行区间估计。二、描述性研究类证据的重要性评价二、描述性研究类证据的重要性评价第22页/共58页三、描述性研究类证据的适用性评价三、描述性研究类证据的适用性评价（一）描述性研究文献结论是否适用于公（一）描述性研究文献结论是否适用于公共卫生学决策和处理临床患者共卫

8、生学决策和处理临床患者 （二）描述性研究类证据对患者是否有重（二）描述性研究类证据对患者是否有重要价值要价值第23页/共58页第24页/共58页第25页/共58页一、分析性研究类证据的真实性评价一、分析性研究类证据的真实性评价u病因病因/危险因素研究是否采用了论危险因素研究是否采用了论证强度高的研究设计方法证强度高的研究设计方法u病因病因/危险因素研究因果效应的先危险因素研究因果效应的先后顺序是否合理后顺序是否合理 第26页/共58页u随访时间是否足够长，是否随访随访时间是否足够长，是否随访了所有纳入的研究对象了所有纳入的研究对象 u 样本是否具有代表性样本是否具有代表性 u危险因素和疾病之间

9、有否剂量效危险因素和疾病之间有否剂量效应关系应关系第27页/共58页u病因致病的因果关系是否在不同的病因致病的因果关系是否在不同的研究中反映出一致性研究中反映出一致性 u病因致病效应的生物学依据是否充病因致病效应的生物学依据是否充分分 u 是否存在偏倚及其影响是否存在偏倚及其影响 第28页/共58页二、分析性研究类证据的重要性评价二、分析性研究类证据的重要性评价（一）分析性研究类证据常用的指标（一）分析性研究类证据常用的指标 第29页/共58页010ncnaIIRRe第30页/共58页第31页/共58页bcaddbca/对照组的暴露比值病例组的暴露比值比值比（比值比（OR）第32页/共58页A

10、R=暴露组发病或死亡率非暴露暴露组发病或死亡率非暴露组发病或死亡率组发病或死亡率第33页/共58页第34页/共58页RRI =（暴露组发病率或死亡率（暴露组发病率或死亡率-非暴非暴露组发病率或死亡率）露组发病率或死亡率）/ 暴暴露组发病率或死亡率露组发病率或死亡率第35页/共58页第36页/共58页n在队列研究结果的四格表中，可以直接计在队列研究结果的四格表中，可以直接计算算NNH，即：，即： NNH = 1 / a /（a+b） c /（c+d） n病例对照研究不能直接计算发病率，病例对照研究不能直接计算发病率，NNH 的计算如下：的计算如下： NNH = 1 PEER （1 OR） / （

11、1 PEER） PEER （1 OR）第37页/共58页（二）分析性研究类证据的精确度估计（二）分析性研究类证据的精确度估计 第38页/共58页三、分析性研究类证据的适用性评价三、分析性研究类证据的适用性评价（一）分析性研究文献结论是否适用于公（一）分析性研究文献结论是否适用于公共卫生学决策和处理临床患者共卫生学决策和处理临床患者 （二）分析性研究类证据对患者是否有重（二）分析性研究类证据对患者是否有重要价值要价值第39页/共58页第40页/共58页第41页/共58页一、证据的真实性一、证据的真实性（一）病因（一）病因/ /危险因素研究是否采用了论危险因素研究是否采用了论证强度高的研究设计方法

12、证强度高的研究设计方法 Shikata K, et al. Population-based prospective study of the combined influence of cigarette smoking and Helicobacter pylori infection on gastric cancer incidence. Am J Epidemiol, 2008, 168（12）: 1409-15. 第42页/共58页 Uemura N, et al. Helicobacter pylori infection and the development of gastr

13、ic cancer. N Engl J Med, 2001, 345（11）:784-9. 两项研究结果均显示感染是胃癌的危险因两项研究结果均显示感染是胃癌的危险因素。在本例中，我们找到的证据是队列研究文素。在本例中，我们找到的证据是队列研究文章，其论证强度高于病例对照研究。章，其论证强度高于病例对照研究。第43页/共58页（二）病因（二）病因/ /危险因素研究因果效应危险因素研究因果效应的先后顺序是否合理的先后顺序是否合理 本例中我们检出的文章是队列研究。本例中我们检出的文章是队列研究。两篇文献中均表明，研究对象在进入队列两篇文献中均表明，研究对象在进入队列观察时均未患胃癌，在纳入队列之时即

14、采观察时均未患胃癌，在纳入队列之时即采集血液样本进行了集血液样本进行了感染情况的血清学检测感染情况的血清学检测。因此两项研究中感染和胃癌发生的因果。因此两项研究中感染和胃癌发生的因果效应的先后顺序是确定的。效应的先后顺序是确定的。第44页/共58页（三）随访时间是否足够长，是否（三）随访时间是否足够长，是否随访了所有纳入的研究对随访了所有纳入的研究对象象 Shikata的队列研究随访期为的队列研究随访期为14年年（1998-2002年），全部研究对象均完成年），全部研究对象均完成了随访。了随访。Uemura的研究的平均随访期为的研究的平均随访期为年，文章中未提及失访情况。两项研究年，文章中未提

15、及失访情况。两项研究通过专业知识分析随访期是合理的。通过专业知识分析随访期是合理的。第45页/共58页（四）样本是否具有代表性（四）样本是否具有代表性 Shikata的队列研究队列共纳入研的队列研究队列共纳入研究对象究对象1071人，人，Uemura的队列纳入了的队列纳入了1526人。两项研究的样本量足够大。人。两项研究的样本量足够大。第46页/共58页（五）危险因素和疾病之间有否（五）危险因素和疾病之间有否剂量反应关系剂量反应关系 两项队列研究均采用定性方法检两项队列研究均采用定性方法检测感染情况，因此不能确定感染与胃癌测感染情况，因此不能确定感染与胃癌之间是否有剂量反应关系。之间是否有剂量

16、反应关系。第47页/共58页（六）病因致病的因果关系是否在（六）病因致病的因果关系是否在不同的研究中反映出一致不同的研究中反映出一致性性 我们的检索发现，来自不同国家我们的检索发现，来自不同国家及不同研究者的多项研究都提示相似及不同研究者的多项研究都提示相似的研究结果，包括几项的研究结果，包括几项meta分析也得分析也得到了相似的结论。到了相似的结论。第48页/共58页（七）病因致病效应的生物学依据（七）病因致病效应的生物学依据是否充分是否充分虽然有目前关于感染性因子与肿虽然有目前关于感染性因子与肿瘤关系的研究呈指数增长，但是感染瘤关系的研究呈指数增长，但是感染导致胃癌的机制仍未可知。导致胃癌

17、的机制仍未可知。第49页/共58页（八）是否存在偏倚及其影响（八）是否存在偏倚及其影响在分析时采用了多因素分析的方在分析时采用了多因素分析的方法，对可能的混杂因素包括年龄、吸法，对可能的混杂因素包括年龄、吸烟、消化性溃疡史、肿瘤家族史、体烟、消化性溃疡史、肿瘤家族史、体重指数、血清总胆固醇、体力活动、重指数、血清总胆固醇、体力活动、饮酒、饮食因素等进行了调整，饮酒、饮食因素等进行了调整， 在一在一定程度上控制了混杂偏倚的影响。定程度上控制了混杂偏倚的影响。第50页/共58页二、证据的重要性二、证据的重要性（一）证据的关联强度（一）证据的关联强度u 使用的统计学指标是风险比（使用的统计学指标是风

18、险比（hazard ratio, HR）。一般认为）。一般认为HR和和RR的意义一样。其结果是调整混的意义一样。其结果是调整混杂因素后的杂因素后的HR为。为。第51页/共58页u Uemura的研究中，的研究中，1246个阳性的人个阳性的人有有36人（人（2.9%）在随访期间发生了）在随访期间发生了胃癌，胃癌，280个阴性的人中无胃癌病例个阴性的人中无胃癌病例发生。发生。第52页/共58页（二）证据的精确度估计（二）证据的精确度估计u Shikata 的研究中，的研究中，HR的的95% CI在之在之间。由此可见，间。由此可见，95%CI下限和上限值下限和上限值之间不包含，有统计学意义。之间不包含，有统计学意义。第53页/共58页三、证据的适用性三、证据的适用性u 本例中我们检出的两项研究均在日本本例中我们检出的两项研究均在日本人群中进行，人群中进行，Shikata 的研究对象为的研究对象为健康筛检人群，均为健康筛检人群，均为40岁以上男性，岁以上男性，平均年龄平均年龄58岁。岁。第54页/共58页u Uemura的研究对象为活动性十二指肠溃的研究对象为活动性十二指肠溃疡、活动性胃溃疡、胃增生性息肉、非疡、活动性胃溃疡、胃增生性息肉、非溃疡性消化不良患者，平均年龄溃疡性消化不良患者，平均年龄52岁（岁（20 76岁）。在临床实践过程中，可通岁）。在