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号:应征公民体格检查表姓名：国防部征兵办公室制省（市、区）县（市、区）姓名性别岀生年月日民族文化程度职业婚否毕业学校或工作单位现住址：乡（镇、街道）村（号）眼科视力裸眼：右左色觉检查色觉医师意见签名：矫正：右左单色识别能力签名：签名：病史眼病耳 鼻 咽 喉 科听力右耳m左耳m签名：嗅觉签名：医师意见签名：病史耳病鼻病咽喉病耳气压功能鼓膜情况口腔科龋齿牙周炎开、超、反、深覆、医师意见签名：缺齿牙列不齐其它口腔疾病妇病史医师意见科疾病签名：月经史外科身高cm体重Kg签名：医师意见签名：病史头颈部脊柱胸、腹部四肢关节泌尿、生殖皮肤病、性病肛门淋巴文身其他内 科血压mmHg心率次/分 签名：医师意见签名：病史肺部心血管腹部肝、脾神经系统口 吃精神、心理其他胸部X射线检查：签名：辅 助 检 查此栏粘贴辅助检查报告单主 检 医 师丿意、见主检医师签名：年月日体检结县（市、区）人民政府征兵办公室果体检专用早：及年月日结论备注

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