呼吸衰竭的症状及抢救参考方案

1、呼吸衰竭的症状及抢救参考方案【 病史采集 】1. 病因包括任何能损害呼吸功能的疾病 , 慢性呼吸衰竭主要病因为 COPD?.2. 呼吸困难 , 紫绀,伴肺性脑病时出现神经精神症状 ;原发病的改变 .3. PaO26.6kPa.【 体格检查 】1. 全身检查 : 体温,脉搏, 呼吸,血压, 神志,面容,紫绀,杵状指（趾）.2. 专科检查 : 呼吸频率 ,胸廓运动 , 触觉语颤, 罗音.【 实验室检查 】1. 血, 小便,大便常规 , 电解质,肝肾功能 , 血气分析 .2. 器械检查：胸部X线正，侧位片，必要时断层,CT,心电图，超声波.【 诊断和鉴别诊断 】根据患者有基础病史 , 有缺氧和 （

2、或） 二氧化碳潴留的临床表现 , 结合 有关体征 , 血气分析即可确诊 . 1. 患有损害呼吸功能的疾病 .2. 呼吸困难 . 可出现潮式 , 间歇或抽泣样呼吸 ; 呼吸浅快或不规则 ; 点 头或提肩呼吸 .3. 口唇 , 指甲出现紫绀 , 贫血者可不明显或不出现 .4. 精神神经症状 . 急性严重缺氧可立即出现精神错乱 , 狂躁, 昏迷 , 抽 搐等 , 慢性缺氧多有智力或定向功能障碍 . 二氧化碳潴留在抑制之前 出现失眠 ,烦躁,躁动等兴奋症状 ,进一步加重出现 "肺性脑病 ", 表现 为神志淡漠 ,肌肉震颤, 间歇抽搐,昏睡甚至昏迷等 . 严重者可出现 腱反射减弱或消

3、失 , 锥体束征阳性等 .5. 血液循环系统 , 因长期缺氧 , 肺动脉高压 , 发生右心衰竭 , 出现颈静 脉充盈,肝, 脾肿大及下肢浮肿等 .二氧化碳潴留使外周浅表静脉充盈 ,皮肤红润 ,多汗,血 压升高,洪脉, 还可出现眼结合膜充血 , 搏动性头痛等 .6. 严重呼衰影响肝 ,肾功能,能引起消化道溃疡 ,糜烂及出血 .7. 血气分析 :PaO26.6kPa.【 治疗原则 】1. 院前: 迅速去除可逆性诱因维持生命功能 .(1) 畅通气道 :1) 痰或异物阻塞者 : 病人取卧位 , 开口暴露咽部迅速取出或掏出声门 前痰或异物 .2) 急性喉水肿 : 紧急环甲膜穿刺 , 地塞米松局部喷雾或静

4、脉注射 .3) 张力性气胸 : 立即取粗针头于气管偏移对侧鼓音明显处穿刺排气 减压.4) 哮喘窒息：立即沙丁胺醇(舒喘宁)雾化吸入，氨茶碱0.1250.25 及地塞米松510mg稀释后缓慢静注.(2) 氧疗及维持通气 : 鼻管高浓度输氧 , 呼吸浅慢者静脉注射呼吸兴奋 剂.(3) 建立静脉通道维持循环及应用应急药物 .(4) 迅速安全转运病人回医院 .2. 院内 :(1) 建立通畅的气道 :1) 用多孔导管通过口腔 , 鼻腔, 咽喉部将分泌物和胃内反流物吸出 . 痰粘稠者予雾化吸入, 必要时用纤维支气管镜将分泌物吸出 .2) 扩张支气管 :0.5%沙丁胺醇溶液 0.5ml 加生理盐水 2ml,

5、 以氧气驱 动雾化吸入 ; 静脉滴注氨茶碱每日限量 1.25g; 必要时给予糖皮质激素 .3) 上述处理无效 , 则作气管插管或气管切开 , 以建立人工气道 .(2) 氧疗 :1) 单纯缺氧可吸入较高浓度氧(3550%咸高浓度氧(>50%),吸氧浓 度>60%至 100%仍不能纠正缺氧时 , 予机械通气氧疗 , 使 PaO2>8.0kPa, 并结合病情调 低吸氧浓度 , 以防止氧中毒.2) 缺氧伴二氧化碳潴留的氧疗原则 ( 指慢性阻塞性肺病 ) 为低浓度 ( 35%)持续吸氧 .严重的呼衰需较高浓度氧疗时 , 可加用呼吸兴奋剂 , 或建立人工气道机械通气 .(3) 增加通气量

6、改善二氧化碳潴留 :1) 呼吸兴奋剂 : 对低通气以中枢抑制为主者 , 呼吸兴奋剂疗效较好 , 其它情况应慎重 .用法为尼可刹米0.3750.75g静推，随即以33.75g加入500ml液 体中静滴,412小时无效或有严重副反应时停用 .2) 机械通气 : 经处理一般情况及呼吸功能无改善或进一步恶化者 , 予 机械通气 . 主要判断指标包括 : 有肺性脑病的表现 ; 无自主排痰能力 ; 呼吸频率 >3040/分或<68/分; 潮气量 <200 250ml; PaO29.3 10.6kPa(70 80mmHg需参考缓解期的水平 ), 若呈进行性升高更有意义 ; 严重失代偿性呼吸

7、性酸中毒 ,pH<7.20 7.25. 建立人工气道可采 用面罩, 气管内插管和气管切开三种方法 . 通气方式可选择连续强制通气方式 (CMV), 间歇强制通气方式 (IMV)或压力支持通气 (PSV).(4) 纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱 :1) 严重酸中毒 pH28 次/ 分, 紫绀显著 , 早期肺部无特殊 , 随着病情的 发展可出现 "三凹征 ", 肺部干湿罗音 .【 实验室检查 】需作外周白细胞计数与分类 ,血气分析 ,X 线检查和呼吸系统总顺应性 测定.【诊断】依据病史 , 呼吸系统临床表现及动脉血气分析等进行综合判断 , 尚无 统一标准 .主要诊断依据 :

8、1. 具有可引起ARDS勺原发疾病.2. 呼吸频数或窘迫 >28次/ 分.3. 低 氧 血 症 :PaO2<8kPa(60mmHg), 或 氧 合 指 数 (PaO2/FIO2)0.5,PaO2<8.0kPa, 动脉血氧饱和度 30 次/分.2. 辅助呼吸肌收缩 , 表现为矛盾呼吸运动 .3. 广泛勺吸气和呼气哮鸣音 , 危重时呼吸音或哮鸣音明显降低甚至消 失, 表现为"沉默胸(silent chest)".4. 多有心动过速 ,心率>1 20/分,可出现奇脉 .5. 常有大汗 , 不能斜躺 , 喜坐位或前弓位 , 不能入睡 , 不能表达一句完 整勺

9、句子甚至单词 .6. 发作时间持续 24 小时或以上 , 经一般治疗不缓解者称哮喘持续状 态.实验室检查 】1. 肺功能:FEV1<25颁计值，呼吸峰流速(PEFR)<60L/min,VC<1.0L应视为严重哮喘发作.血气分析：PaO26Kpa (45mmHg)单纯性呼吸性碱中毒最常见 , 进一步加重可见呼吸性酸中毒 .2. 胸部X线检查:表现过度充气，监测有无气胸，纵隔气肿发生.3. 检测血清电解质 , 尿素氮和肌酐 .【 诊断和鉴别诊断】根据病史 , 典型的症状 , 发作时的体征 , 肺功能检查和用药效果 , 不难 确定诊断 . 诊断哮喘发作分为轻 , 中 , 重和危重四

10、度 . 应该牢记的是 , 哮喘急性发作最重要的危害不是它的时间 , 而是它的严重性 . 严重的 哮喘发作可能是致命的 , 必须认真确定发作的严重程度 , 避免低估 . 急性重症哮喘需与急性左心衰 , 上呼吸道阻塞及肺曲菌病相鉴别 . 【 治疗原则 】1. 院前 :(1) 鼻导管给氧 .(2) 尽快使用沙丁胺醇 ( 舒喘宁)吸入. 强的松3060mg口服或(和)氢化考的松200mg静脉滴注.2. 院内 :(1) 继续吸氧 , 可用鼻导管或面罩给予充分饱和湿化的氧疗, 使PaO2>8.0kPa,氧饱和度在 90%以上 .(2) 定量气雾剂 (MDI) 和雾化吸入沙丁胺醇或叔丁喘宁 , 无高血压 , 心脏病的患者可皮下 注射沙丁胺醇0.250.5mg,必要时可静脉给药.(3) 对未用过茶碱的患者可于20分钟内静脉输入5mg/kg氨茶碱,对已 用过茶碱者或病史不清者应直接给予维持量 0.81.0mg/kg.h, 严密观察其毒副作用 . 用MDI吸入异丙溴化托品6080ug,每日4次.(5) 糖皮质激素：静脉给予氢化考的松200mg,以后每6h 一次，每日用 量 400 600mg,必要时可达1000mg以上；酒精过敏者可用甲基强的松龙 4080mg,每 4 6h 重复一次 ; 缓解后可改为口服 . 吸入性皮质激素不适用于重症患者 .(6) 补 液及纠正酸碱