区城乡医保中心20XX年工作总结暨20XX年重点工作计划

1、区城乡医保中心20XX年工作总结暨20XX年 重点工作计划20XX年在区委、区政府高度重视下， 在上级业务部门精 心指导下，颍州区城乡居民医保中心各股室工作人员各司其 职、密切协作、开拓进取，结合“两学一做”以学、转、促 活动为契机，以服务于广大的参保患者为宗旨，团结协作共 同努力，使我区的医疗保险工作健康平稳的运行，现就一年 来的工作及20XX年重点工作计划总结如下：一、城乡居民医保基本情况20XX年6月我区实行了城镇居民医保、 新农合统一管理， 在区内实行了“六统一”的运作方式。保障水平不断提高， 在缓解“因病致贫、因病返贫”等方面取得了显著成效。目 前全区参保人口 67万余人（含居民万人

2、），基金收入亿元， 已预拨区医共体基金亿元，截止到10月底累计结余亿元。20XX年截止到10月全区住院实际补偿比为 %其中，乡 级%区级、区外%较去年同期增长个百分点。乡级、区 级、区外分别增长、个百分点。区外住院率为 ，较去年同期的 下降 个百分点。（一）基金收支结余情况如下20XX年1-10月份城乡居民基本医疗保险指标运行情况序号参保类型享受待遇时间参保人数（万人）人均筹资（元）基金收入（万元）基金支出（万元）当期结余（万元）累计结余（万元）备注个人缴费政府补贴1城镇居民20XX126522120年1-10月45384202975156345212新农合20XX年 1-5 月5494511

3、2042010000基金支付给医共体城乡合并20XX年6-10月313500其中居民基金拨付至医共体 350020XX年1-10月份参保人员受益患者基本医疗费用报销情况序号种类受益人次统筹报销费用（万元）备注1住院66733含6-10月份居民2537223170097612628577普通门诊含6-10月份居民3慢性病含6-10月份居民4生育含6-10月份居民合计含6-10月份居民（三） 20XX年1-10月参保人员受益患者大病报销情况序号分段起付线受益人次大病保险报销 费用（万元）同期对比增长（万元）10-52798万35-1073合计2871二、保障基金安全方面的主要措施和主要成效。20X

4、X年颍州区继续实行医疗服务共同体改革，切实保障城乡居民基金安全。由城乡医保管理中心将基金本着“总额 预算包干，分季预拨实施，超支原则不补，结余全部留用” 的原则分季度拨给区医共体管理办公室。每季度按照预算的 80%进行预拨（截止到 10月份已经预拨 23500万元），20% 作为年度考核预算保证金，待年终考核后，视考核结果拨付 余款。三、大病保险主要成效。截至目前，共补偿2871人次，万元，次均补偿3080元， 较之20XX年度同期数据大幅度提高（20XX年度截至10月 31日共补偿2095人次，万元，次均补偿 2814元）。在经办过程中，积极主动联系符合报补条件患者给予理赔，对于所赔付患者住

5、院信息能做到100%核实，大额省外住院患者定期实地核查，既保证了赔付的及时性，又保证了基 金安全；岗位人员在日常工作中服务热情，工作纪律严谨， 在年度经办过程中未出现一次投诉事件，群众满意度高。四、加强定点医疗机构监管措施。（一）控制就诊人次。以乡镇为单位，按照参合人数计算年度内总门诊就诊人 次，控制年就诊人次人次以内。按照床位数核定每月住院人 次，超出人次从垫付款中扣除。 区医共体加大监管力度，1-10 月份累计扣除定点医疗机构不合理支出1200余万元，这些费用扣除后作为结余资金医共体留用。（二）完善日督查制度。由城乡医保中心抽调业务人员配合区卫计委医共体办 公室人员成立日督查小组，每日对定

6、点医疗机构（乡镇卫生 院、村卫生室和民营医院各督查一家）进行日常检查，同时 做好监督记录，提出整改意见，待回访时发现原有发现问题 仍未解决的对医院负责人进行约谈。重点督查是否存在私自 进药私下销售；分解处方套取一般诊疗费；虚增诊治费用；“三素一汤”使用率过高等现象；是否存在过度治疗；病人 流向数据和整理分析。（三）坚持多措并举，严控医疗费用不合理增长一是严格执行住院总额预算政策，总额预算、绩效考核、 分期支付、年终结算，确保基金支出在可控范围内；二是根 据运行情况，对全区各定点医疗机构次均费用、药占比、住 院率、实际补偿比等主要运行指标进行严格控制，及时跟踪 问效，按季度进行考核、通报，严控各

7、种医疗费用；三是定 期对各医疗机构抽查评审病历，严抓医疗机构病历管理工 作，提高病历质量，规范医疗行为，促进医疗机构内部规范 管理，提高资金使用效率；四是严肃查处各种不规范、不合 理行为，保证基金安全。五、推进支付方式改革，持续推进按病种付费工作，落 实“同病同价”报补政策颍州医保中心已经推行区级按病种付费79种，并根据阜阳市卫计委关于印发阜阳市20XX年新农合部分病种实行“同病同价”实施意见的通知（卫农20XX） 420号）文件要求，从20XX年10月1日起，阑尾炎等10种病种作为 “同病同价”执行病种。六、已落实精准扶贫工作，保障建档立卡贫困户就医保 障工作。中心严格按照省卫计委、扶贫办、

8、民政厅、财政厅、人 力资源和社会保障厅、保监会六部门联合下发的关于印发 安徽省农村贫困人口综合医疗保障制度实施方案等三个 健康脱贫配套文件的通知皖卫财20XX22号文件要求，主动与颍州区扶贫办做好对接，核实人员信息，落实好今年 贫困户“三保障一兜底”政策措施，为贫困户有效解决“因 病致贫、因病返贫”及时脱贫做好医疗保障。七、目前存在的主要问题。（1）我区城乡居民医保并轨在五县三区中相对比较成 功，无论是从报补政策、人员配置等方面都比较统一，但目 前我们机构编制、岗位设置等没有批复，对单位相关工作有 一定影响。（2）定点医疗机构较多，辖区内非政府办医疗机构较多,监管难度加大。监管的重难点在村卫生

9、室、民营医院等， 主要表现在民营医院降低入院标准，小病大治，对村卫生室的监管还存在一定的薄弱环节。（3）医保基金存在“浪费”现象。各级医疗机构均存 在不同程度的“小病大治”现象，降低标准入院、过度检查、 过度治疗现象无法得到根本遏制，一定程度上造成了医保基金不合理支出。（4）乡镇基层参保信息维护资料上传不完整，错误率 较高，不及时，造成后期工作量加大，影响参保人员及时待 遇享受。（5）经办工作人员少，缺乏专业技术人员。随着参保 扩面工作的参保人员数量增加，原有的工作人员工作任务量 也在随之加重，面临着服务人群多，经办人员少的情况，外 伤稽核工作和定点医院日常检查工作捉襟见肘。特别是系统 联网运

10、行，缺乏计算机信息技术专业人才，影响了问题及时 的解决，也不利于日常系统的管理维护。八、20XX年重点工作计划（一）筹资工作。中心成立医保筹资工作包保乡镇工作领 导小组，工作人员到一线，把筹资工作前置，为后期系统参 合人员信息的准确性，保障参保人员利益，奠定了坚实的基 础，中心将继续保持城乡居民参合率处于高位水平，力争 20XX年确保参合率不低于 98%。（二）严格按照省卫计委、扶贫办、民政厅、财政厅、 人力资源和社会保障厅、保监会六部门联合下发的关于印 发安徽省农村贫困人口综合医疗保障制度实施方案等三个健康脱贫配套文件的通知 皖卫财20XX1 22号文件要求， 主动与颍州区扶贫办做好对接，核

11、实人员信息，落实好今年 贫困户“三保障一兜底”政策措施，为贫困户有效解决“因 病致贫、因病返贫”及时脱贫做好医疗保障。（三）继续完善支付方式改革，扩大按病种付费病种数 及覆盖范围，逐步提咼执行率。（四）进一步提高大病保险保障水平，积极制定更加有 利于参保群众的实施方案，有效减轻个人医疗费用负担。（五）积极主动做好党支部工作。中心将通过“两学一 做”学习，积极学习先进单位经验，主动邀请“两学一做” 先进个人到中心讲党课，拓宽学习渠道，接受先进理念的熏 陶。通过“两学一做”的学习，将进一步调动大家工作的积 极性和主动性，更好的为我区城乡居民医保服务。九、下一步打算和建议（1）继续加大宣传力度，增强

12、城乡居民参保意识。深入基层、乡镇、学校等扩大宣传面，增加宣传频次， 加大宣传力度，创新宣传方式，完善短息推送、智能语音、 信息平台服务等先进技术，同时在电视新闻、报纸及颍州区 政府网、颍州区阳光村务网等新型式新闻平台上进行全方位 的立体宣传，把医保的惠民政策、医保动态及时传递到人民 群众中去。在使群众获悉信息的同时为群众提供更好、更便 捷的服务。（2）强化医保办监管和服务职能，医共体内医疗机构， 医保办继续履行并加强相应职责，按季度考核医共体的临床 路径执行率、病人实际补偿比、区外转诊率等主要指标，并 与医保资金年终结算挂钩，结余的医保资金可以在医共体内部进行再分配，促进医疗机构主动节约费用、

13、节约医保资金，实现医疗与医保利益相容。同时，帮助医共体做好“体”外 医疗机构的监管和区外住院病例有关情况的调查核实。（3）根据运行情况，对全区各定点医疗机构次均费用、 药占比、住院率、实际补偿比等主要运行指标进行严格控制，通过网上监管、数据分析、现场核查等手段，及时跟踪问效， 按季度进行考核、通报。形成监督管理机制，增加事前、事 中监管，减少事后监管，最大限度地防范和制止各种侵害医 保基金的违法、违规行为，切实保证基金合理、有效、安全 使用，最大限度地维护了广大参保居民的根本利益。（4）进一步加大监管力度，保证城乡医保基金安全运 行。建立违规追责制度，对监管中发现的问题，真处理、真 整改、真到位，违规处理要做到及时性、必然性、平等性， 对诈