新生儿疾病筛查皮质肾上腺

1、会计学1新生儿疾病筛查皮质肾上腺新生儿疾病筛查皮质肾上腺各种类型CAH临床特征21-羟化酶（90-95%） 失盐型 失盐 男性假性性早熟，女性假两性畸形 单纯男性化型 正常 男性假性性早熟，女性假两性畸形11-羟化酶（5%） 高血压 男性假性性早熟，女性假两性畸形17-羟化酶（罕见） 高血压 男性假两性畸形，女性性幼稚3-羟类固醇脱氢酶（罕见） 失盐 男性、女性假两性畸形 类脂性肾上腺皮质增生(罕见) 失盐 男性假两性畸形，女性性幼稚18-羟化酶（罕见） 失盐 男女发育正常酶缺陷酶缺陷 盐代谢盐代谢 临床类型临床类型CAH临床分类分子学基础分子学基础 21-羟化酶由羟化酶由496个氨基酸组成，

2、基因（个氨基酸组成，基因（CYP21)定位于第定位于第6号染色体短臂（号染色体短臂（6p21.3), CYP21突变（包括点突变、缺失和基突变（包括点突变、缺失和基因转换等），致使因转换等），致使21-羟化酶羟化酶 部分或完全缺乏。部分或完全缺乏。临床分类临床分类- 经典型（约占经典型（约占CAH60%） 失盐型（失盐型（21-羟化酶完全缺乏所致）羟化酶完全缺乏所致） 单纯男性化型（单纯男性化型（ 21-羟化酶不完全缺乏所致）羟化酶不完全缺乏所致）-非经典型（约占非经典型（约占CAH30%) （轻型或迟发型，（轻型或迟发型，21-羟化酶不完全缺乏所致）羟化酶不完全缺乏所致）21-羟化酶缺乏性羟

3、化酶缺乏性 CAH(占占CAH的的90-95%)CAH临床分类失盐型（约占失盐型（约占21-OHD典型患儿的典型患儿的75% ）出生后出生后 1- 4周可有拒食、呕吐、腹泻、体重不增或下降、脱水周可有拒食、呕吐、腹泻、体重不增或下降、脱水、低血钠、高血钾、代谢性酸中毒等。若治疗不及时，可因循环、低血钠、高血钾、代谢性酸中毒等。若治疗不及时，可因循环衰竭而衰竭而 死亡。死亡。女性患儿出生时已有两性畸形，易于诊断。女性患儿出生时已有两性畸形，易于诊断。男性患儿诊断较困难，常误诊为幽门狭窄而手术或误诊为婴儿男性患儿诊断较困难，常误诊为幽门狭窄而手术或误诊为婴儿腹泻而耽误治疗。腹泻而耽误治疗。CAH临

4、床分类单纯男性化型（约占单纯男性化型（约占21-OHD典型患儿典型患儿25%）女孩假两性畸形，出生时即呈现程度不同的男性化体征。女孩假两性畸形，出生时即呈现程度不同的男性化体征。2-3岁后可出现阴毛和岁后可出现阴毛和 腋毛。青春期女性性征缺乏，无乳房发育和腋毛。青春期女性性征缺乏，无乳房发育和月经来潮。月经来潮。男孩假性性早熟。出生时无症状，出生男孩假性性早熟。出生时无症状，出生6个月后出现性早熟征个月后出现性早熟征象，一般象，一般1-2岁后岁后 外生殖器明显增大，阴囊增大，但睾丸大小与外生殖器明显增大，阴囊增大，但睾丸大小与年龄相称。可早期出现阴毛、腋年龄相称。可早期出现阴毛、腋 毛、胡须、

5、痤疮、喉结，声音毛、胡须、痤疮、喉结，声音低沉和肌肉发达。低沉和肌肉发达。无论男孩还是女孩均出现体格发育过快，骨龄超出年龄，因骨无论男孩还是女孩均出现体格发育过快，骨龄超出年龄，因骨骺融合早，其最骺融合早，其最 终身材矮小。由于终身材矮小。由于ACTH增高，可有皮肤粘膜增高，可有皮肤粘膜色素沉着。色素沉着。CAH临床分类非典型型非典型型 (约占约占CAH的的30%) 本症的临床表现各异，发病年龄不一。在儿童期或青春期才本症的临床表现各异，发病年龄不一。在儿童期或青春期才出现男性化表现。男性患儿为阴毛早现，性早熟，生长加速，骨出现男性化表现。男性患儿为阴毛早现，性早熟，生长加速，骨 龄提前；女性

6、患儿可出现初潮延迟，原发性闭经，多毛症及不龄提前；女性患儿可出现初潮延迟，原发性闭经，多毛症及不 育症等。育症等。CAH临床分类11-羟化酶缺陷症羟化酶缺陷症(占占CAH的的5%)此酶缺乏时，雄激素和此酶缺乏时，雄激素和11-脱氧皮质酮均增多。临床表现出与脱氧皮质酮均增多。临床表现出与21-羟羟 化酶缺乏相似的男性化症状，但程度较轻；可有高血压和钠褚留化酶缺乏相似的男性化症状，但程度较轻；可有高血压和钠褚留。多数。多数 患儿血压中等程度增高，其特点是给与糖皮质激素后血压患儿血压中等程度增高，其特点是给与糖皮质激素后血压可下降，而停可下降，而停 药后血压又回升。药后血压又回升。CAH临床表现发病

7、率：发病率： CAH 1：10000-1：15000（男女之比为（男女之比为1:2）主要临床表现：主要临床表现：重症：重症： 1. 胎儿期、新生儿期性征异常胎儿期、新生儿期性征异常; 2. 肾上腺危象：严重的水盐代谢失常、休克，后遗脑损肾上腺危象：严重的水盐代谢失常、休克，后遗脑损 伤伤 ，甚至危，甚至危 及生命及生命(占占CAH4-9%)。轻症轻症： 1. 新生儿期无明显异常或轻度畸形新生儿期无明显异常或轻度畸形; 2. 一年后开始出现性征异常：一年后开始出现性征异常： 女婴女婴-不同程度的男性化，不同程度的男性化，“女性假两性畸形女性假两性畸形”男婴男婴-外生殖器过早增大，外生殖器过早增大

8、，“男性假性早熟男性假性早熟” 3. 性心理障碍性心理障碍CAH临床治疗目的：目的：1. 纠正肾上腺皮质激素缺乏纠正肾上腺皮质激素缺乏,维持正常生理代谢维持正常生理代谢2. 抑制男性化抑制男性化,促进正常的生长发育促进正常的生长发育不同国家不同国家CAHCAH发生率发生率CAH临床发病率临床发病率根据全球数据统计根据全球数据统计 平均发病率平均发病率 1 1：14,00014,000n 预防男婴性别早熟和女婴性别发育异常。n（注：以往文献报道成年女性患者中，87%的失盐型和50%的 单纯男性化型CAH仍保持单身。） 17-OHP的正常参考值，取决于如下因素：的正常参考值，取决于如下因素： -

9、孕周孕周 - 体重体重 - 采样时间采样时间早产新生儿有较高的早产新生儿有较高的17-OHP水平，体重很轻的新生儿可能出现假阳性。水平，体重很轻的新生儿可能出现假阳性。对于出生后对于出生后3-5天采血的足月出生新生儿，采取天采血的足月出生新生儿，采取30nmol/L的浓度作为临床的浓度作为临床临界临界 值，值，30-90nmol/L需要招回复查，而浓度超过需要招回复查，而浓度超过90nmol/L的高度可疑的高度可疑CAH；对于早产新生儿临床临界值定为；对于早产新生儿临床临界值定为60nmol/L。建议每个实验室建立自己的临界值（参考值）。建议每个实验室建立自己的临界值（参考值）。采血质量问题是

10、导致漏诊的主要原因。因为如果血采血质量问题是导致漏诊的主要原因。因为如果血片不合格，将严重影响实验结果，而新生儿筛查是没片不合格，将严重影响实验结果，而新生儿筛查是没有临床指征情况下发现相关疾病的，因此如果检测结有临床指征情况下发现相关疾病的，因此如果检测结果不准确将直接导致漏筛风险大大增加。果不准确将直接导致漏筛风险大大增加。采血质量问题血片质量问题主要有：洗脱不全血未浸透重复滴血血片污染血片过小无法打孔导致漏筛风险大大增加。 至少3个血斑，且每个血斑直径大于8毫米。 血滴自然渗透，滤纸正反面血斑一致。 血斑无污染。 血斑无渗血环。合格滤纸干血片标准采血时间采血时间：对于各种原因（早产儿、低

11、体重儿、正在治疗疾病的新生儿、提前出院者等）未采血者，采血时间一般不超过出生后20天。规范的新筛采血流程 血片采集人员清洗双手并佩戴血片采集人员清洗双手并佩戴无菌、无滑石粉的手套。无菌、无滑石粉的手套。 按摩或热敷新生儿足跟采血部位。按摩或热敷新生儿足跟采血部位。 可以使用热湿毛巾或湿布（低于可以使用热湿毛巾或湿布（低于4242）覆盖在采血部位三到五分钟）覆盖在采血部位三到五分钟 将新生儿腿部放置在低于心脏位置将新生儿腿部放置在低于心脏位置以利于增加静脉压力以利于增加静脉压力 用用75%75%乙醇擦拭婴儿足跟乙醇擦拭婴儿足跟规范的新筛采血流程 等待酒精自然干燥等待酒精自然干燥 右图所示阴影部位

12、进行穿刺右图所示阴影部位进行穿刺规范的新筛采血流程 待乙醇完全挥发后，使用一次待乙醇完全挥发后，使用一次性采血针刺足跟内侧或外侧，性采血针刺足跟内侧或外侧，深度小于深度小于3毫米。毫米。 用无菌纱布或棉球轻轻擦去第一个用无菌纱布或棉球轻轻擦去第一个血滴（第一个血滴中可能含有组织血滴（第一个血滴中可能含有组织液，可造成样本稀释）液，可造成样本稀释） 等待形成第二个大的血滴等待形成第二个大的血滴 用拇指轻柔地按压足跟周围，但不用拇指轻柔地按压足跟周围，但不要靠近采血部位，形成血滴后停止要靠近采血部位，形成血滴后停止按压按压规范的新筛采血流程 用滤纸轻触血滴，让血滴浸透并充满滤纸用滤纸轻触血滴，让血

13、滴浸透并充满滤纸。只能用滤纸的一侧吸收血样，观察所有。只能用滤纸的一侧吸收血样，观察所有血斑是否浸透滤纸两侧血斑是否浸透滤纸两侧 所有使用过的器具应放入生物危害专用垃所有使用过的器具应放入生物危害专用垃圾箱内圾箱内 采集标本后应抬高婴儿足部，用无菌纱布采集标本后应抬高婴儿足部，用无菌纱布或棉球轻按采血部位，直到完全止血。不或棉球轻按采血部位，直到完全止血。不要使用黏性绷带。要使用黏性绷带。 将血片悬空平置，自然晾干呈深褐色，将血片悬空平置，自然晾干呈深褐色，室室温下至少放置温下至少放置3 3小时，避免放在吸水性物小时，避免放在吸水性物质上质上。避免阳光及紫外线照射、烘烤、挥。避免阳光及紫外线照

14、射、烘烤、挥发性化学物质等污染，发性化学物质等污染，不要叠放或靠近热不要叠放或靠近热源。源。5有完整的血片采集信息记录。新筛采血其他要求 家长心疼小孩采血太疼，没家长心疼小孩采血太疼，没有进行新生儿筛查，上幼儿园有进行新生儿筛查，上幼儿园时才发现患有苯丙酮尿症，智时才发现患有苯丙酮尿症，智力永远停留在力永远停留在3535。苯丙酮尿症 患儿2、针刺深度的控制。 采血针刺深度要小于采血针刺深度要小于3mm，如果采血针刺深度过深，如果采血针刺深度过深，容易损伤新生儿。容易损伤新生儿。 在保证采血深度的同时，保证出血量能够渗透滤纸，在保证采血深度的同时，保证出血量能够渗透滤纸，形成直径形成直径8mm的血斑。要