急性脑梗死溶栓治疗进展

1、.l在人类，完全中断脑供血6s发生意识丧失；心跳骤停10s，自发性脑电活动消失，5min则开始产生脑细胞损害，全脑缺血1020min脑细胞严重受损，缺血12h，出现局灶性坏死，若伴高血糖则梗死出现时间1h。 .半暗带与凋亡坏死区演变的模式图半暗带与凋亡坏死区演变的模式图正常区正常区 半暗带半暗带凋亡区凋亡区坏死区坏死区.l弥散加权成像（DWI) 显示脑缺血超早期的细胞毒性水肿l灌注加权成像（PWI) 显示循环障碍的范围 l 半暗带 PWI DWI.l第一代重组组织型纤溶酶元激活物，1999年FDA批准临床使用,半衰期36min,可结合在血栓表面，但穿透性差，再闭塞者多见。l第二代，商品名alt

2、eplase(阿太普酶），已在多个大型RCT研究中获得成功，半衰期15-18min,穿透性增加，再闭塞减少。l第三代，商品名reteplase.l血液凝固纤维蛋白原纤维蛋白原 纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白与纤溶酶原结合纤维蛋白与纤溶酶原结合rtPA纤维蛋白溶解纤维蛋白溶解.l3项大规模的链激酶溶拴治疗研究被提前终止 国家国家 时间窗时间窗 意大利急性卒中实验（意大利急性卒中实验（MST-I) 6h 欧洲多中心急性卒中研究（欧洲多中心急性卒中研究（MAST-E) 6h 澳大利亚链激酶实验澳大利亚链激酶实验 4h 原因原因 ：脑出血发生率增加、死亡率增加：脑出血发生率增加、死亡率增加 .l1995年，

3、624例,3h,随机双盲对照实验；lrtPA 0.9mg/kg和安慰剂，静脉；l结果：30天神经功能改善程度2组无显著性差别，90天药物组绝对改善率为1113，显著优于安慰剂组。出血并发症：36h时药物组有症状的脑出血发生率为6.4%(约1/2死亡)，安慰剂0.6%。l获FDA认证.l欧洲急性卒中协作组第一、第二次溶栓研究 ，620例，IV rtPA,1.1mg/kg或安慰剂； 结果：治疗时间窗6h 无效，但剔除CT已显示有脑水肿等早期损害的病例时，则显示有效性；剔除36h者，仅分析3h者有明显效果。脑出血并发症：发现该时间窗的患者其有症状的脑出血的发生率为8.8%（ ECASS-2 ），与N

4、INDS试验中（3h)的6.4%无显著性差异。.l重组尿激酶原治疗急性脑血栓栓塞研究，在ECASS-2采用；l导管导入局部动脉内造影证实为近端MCAO，180例，动脉给予重组尿激酶原（ProUK)或安慰剂，时间窗06h。l结果：90天时Ranin量表评分治疗组40%达到02分，而安慰剂组仅25%(p=0.04)。l脑出血并发症：24h内治疗组10.2%，安慰剂组1.9%，90天时死亡率治疗组25%,安慰剂组27%。l说明动脉内溶栓使时间窗延长。.lRCT，rtPA，35h，IV rtPA0.9mg/kg或安慰剂，90天时评分；l采用四种评分方法（NIHSS/Barthel指数/Rankin评分

5、/Glasgow)l结果：安慰剂与药物组评分无显著性差异。l脑出血并发症：7.0%，不高于NIND的6.4%。.有明显肢体瘫痪，肌力03级 若为4级或5级需DSA、MRA 证实相应的脑动脉阻塞或严重 狭窄； 年龄3575岁，心源性脑栓塞 年龄下限放宽至18岁； 患者或家属同意溶栓治疗。.lA组：150万单位，1-200生理盐水30min；lB组：100万单位，1-200生理盐水30min；lC组：安慰剂，生理盐水。 3组均采用低分子右旋糖酐500ml静滴，日一，10日。溶栓后24h常规口服阿司匹林300mg/d，10日，以后改为100mg/d， 80日。.l疗效判断疗效判断 欧洲卒中量表欧洲卒

6、中量表 （ESS)；Barthel Index 90d时生活质量时生活质量。.l465例，A组155；B组162; C组148。l3h内，A/B2组疗效一致，但6h内A优于B。l2组均优于安慰剂组。l出血并发症： A组：14/155(9.03%); B组:9/162(5.6%)；C组:10/164(6.01%。l死亡率： A组16/170; B组19/177; C组:10/164.l总之，目前国际上仍将总之，目前国际上仍将tPA的有效治疗时的有效治疗时间窗限制在间窗限制在3h内，对于动脉内溶栓是否内，对于动脉内溶栓是否可延长时间窗尚缺乏大宗可延长时间窗尚缺乏大宗RCT研究；国研究；国内内UK时

7、间窗严格限制在时间窗严格限制在6h内，同时必须内，同时必须保证溶栓治疗前保证溶栓治疗前CT未显示任何脑梗死的未显示任何脑梗死的超早期表现。超早期表现。.l静脉法静脉法需全身用药、剂量大，出血并发症多；需全身用药、剂量大，出血并发症多；但具有省事、方便等优点。但具有省事、方便等优点。 动脉给药动脉给药局部用药、剂量小、效果好、可结局部用药、剂量小、效果好、可结合使用血管成型、扩张术治疗动脉狭窄；延长合使用血管成型、扩张术治疗动脉狭窄；延长治疗时间窗等优点，但需特殊设备、费事、费治疗时间窗等优点，但需特殊设备、费事、费时、延误最佳时机。时、延误最佳时机。 . 到达急诊病房到达急诊病房 紧急评估紧急

8、评估无力的原因？无力的原因？是否在症状出现是否在症状出现3h内？内？是否除外与卒中相似的疾病？是否除外与卒中相似的疾病？有无确定的排除标准？（详细有无确定的排除标准？（详细见后）见后）.CT扫描未发现出血？扫描未发现出血？以上答案均为肯定的，为入选以上答案均为肯定的，为入选溶栓治疗的患者溶栓治疗的患者开始静脉溶栓治疗开始静脉溶栓治疗.rtPA 0.9mg/kg2min给予剂量的给予剂量的10余下的余下的60min给予给予保持血压保持血压185/110mmHgaPTT、Pt延长或延长或INP为正常的为正常的1.5,PLT100已知的溶栓禁忌症：近期进行大手术已知的溶栓禁忌症：近期进行大手术（21d）、活动性出血、不能压迫的部位进）、活动性出血、不能压迫的部位进行过动脉穿刺或近期头颅外伤（行过动脉穿刺或近期头颅外伤（21d).相对禁忌症相对禁忌症意识水平低下意识水平低下CT扫描示大面积早期缺血改变扫描示大面积早期缺血改变血糖血糖22.2mmol/L妊娠妊娠(最小或无资料）最小或无资料）心内膜或心包炎、近期急性心肌梗死心内膜或心包炎、近期急性心肌梗死卒中发生时出现癫痫卒中发生时出现癫痫既往