NCCN乳腺癌临床指南实用教案

1、目录(ml)Contents1234单纯非浸润性乳腺癌的治疗(zhlio)指南浸润性乳腺癌的全身辅助(fzh)治疗指南期及复发乳腺癌的治疗指南 特殊类型乳腺肿瘤的治疗指南5浸润性乳腺癌的局部治疗指南第1页/共49页第一页，共50页。外科手术化疗(hu lio)内分泌治疗(zhlio)双磷酸盐类靶向治疗(zhlio)放疗乳腺癌第2页/共49页第二页，共50页。治疗指南(zhnn)的临床应用病 例1女，52岁，左乳外上象限1cm肿物，腋窝未及肿大淋巴结，行左乳肿物切除术。术后病理：导管原位癌。进一步该选择何种手术(shush)方式？术后是否需要化疗？第3页/共49页第三页，共50页。治疗指南的临床

2、(ln chun)应用病 例2女，40岁，左乳外上2cm肿物腋窝未及肿大淋巴结检查未见远处转移(zhuny)针吸活检提示：浸润性导管癌选择何种手术方式？第4页/共49页第四页，共50页。治疗指南的临床(ln chun)应用病 例3女，40岁，左乳浸润性导管癌级，ER（-）、PR（-）、HER-2（-），腋窝淋巴结转移（3/22）。行左乳癌改良根治术+CEF方案化疗6疗程，术后1年发现左锁骨上淋巴结肿大，行穿刺病检示转移癌。胸部CT、腹部彩超、骨扫描未见转移。1.左锁骨上转移灶如何(rh)治疗？2.进一步该选用何种化疗方案？3.是否放弃内分泌治疗及靶向治疗？第5页/共49页第五页，共50页。第6

3、页/共49页第六页，共50页。乳腺癌的术前检查(jinch)第7页/共49页第七页，共50页。小叶原位癌（LCIS)的治疗(zhlio)指南1.对于诊断(zhndun)为单纯LCIS的患者，在完成病史采集、体格检 查、诊断(zhndun)性双侧乳房X线摄片和病理检查(切除活检）之后，首选的治疗选择是随访观察。因为这类患者出现浸润性癌的风险很低（15年内约为21%）。2.在特殊情况下，如BRCA1/2突变、或有明确乳腺癌家族史的妇女，可考虑行双侧全乳切除乳房重建。（LCIS诊断(zhndun)后，双侧乳腺发生浸润性乳腺癌的风险相等）。第8页/共49页第八页，共50页。导管原位癌（DCIS)的治疗

4、(zhlio)指南对DCIS患者的初始治疗选择及其共识等级如下：1.肿块切除+放疗（1类）；2.全乳切除乳房重建（2A类）；3.单纯肿块切除，临床随访(su fn)观察（2B类）。目前没有证据表明上述3项选择间有生存差异。不推荐单纯DCIS患者接受腋窝淋巴结清扫。DCIS患者的随访(su fn)：1.每6-12个月一次的病史采集和体格检查，连续5 年，随后为每年一次。2.每年接受一次诊断性的乳房X线摄片。第9页/共49页第九页，共50页。临床分期为、T3N1M0期的局部(jb)治疗一、肿块(zhn kui)切除+外科腋窝分期+放疗本指南允许对70岁、临床淋巴结阴性、ER阳性、T1期的乳腺癌患者

5、实行保乳手术+他莫西芬（1类）或芳香化酶抑制剂（2A类）治疗，而无需放疗。二、全乳切除+外科腋窝分期乳房重建 数项随机试验证实，作为大多数期和期乳腺癌的初始治疗，全乳切除+腋窝淋巴结清扫相对于采用肿块切除、腋窝淋巴结清扫加全乳放疗(fn lio)的保乳治疗是一样的（1类）。第10页/共49页第十页，共50页。早期病人保乳手术(shush)和根治术疗效相当但患者和家人的生活质量大不一样指南并不强调一定要保乳医生应该提供患者和家人选择机会 保乳 VS 根治(gnzh)第11页/共49页第十一页，共50页。全乳切除+外科(wik)腋窝分期后的放疗指南 对于切缘阴性、肿瘤5cm以及(yj)腋窝淋巴结阴

6、性的患者，在全乳切除术后不推荐放疗争议争议(zhngy)【肿瘤大于【肿瘤大于5cm或切缘阳性者应当放疗】或切缘阳性者应当放疗】第12页/共49页第十二页，共50页。外科(wik)腋窝分期、A和B期乳腺癌1.如不适合行前哨(qinsho)淋巴结活检：直接/级腋窝淋巴结清扫。2.如适合行前哨淋巴结活检：临床腋窝淋巴结阳性(yngxng)：/级腋窝淋巴结清扫。临床腋窝淋巴结阴性临床腋窝淋巴结阳性(yngxng) 前哨淋巴结定位并活检 但细针穿刺或空芯针 活检阴性。如前哨淋巴结活检阴性，不需再行腋窝淋巴结清扫。如前哨淋巴结活检阳性(yngxng)或未检出，则/级腋窝淋 巴结清扫。第13页/共49页第十

7、三页，共50页。保乳手术(shush)+放疗的禁忌症绝对禁忌症:既往做过乳腺或胸壁放疗妊娠期间的放疗弥漫(mmn)可疑的或癌性微钙化灶病变广泛，不可能通过单一切口的局部切除就达到切缘 阴性且不致影响美观阳性病例切缘相对禁忌症：累及皮肤的活动性结缔组织病（尤其是硬皮病和狼疮）复发高危因素：肿瘤5cm灶状阳性切缘已知存在BRCA1/2突变的绝经前妇女35岁的妇女第14页/共49页第十四页，共50页。对于肿瘤较大的临床和A（仅T3N1M0)的肿瘤患者，如果除了肿瘤大小外，其他(qt)条件均符合保乳手术标准，且患者希望进行保乳，可考虑术前化疗。化疗前活检仅限于空芯针活检或FNA细胞学检查。建议在化疗前

8、进行前哨淋巴结活检。鼓励化疗前在乳腺X线、超声或其他(qt)方法引导下经皮穿刺在乳腺中植入定位夹，标记肿瘤位置，有助于化疗后手术时切除最初的肿瘤区域。术前AC T方案（4周期）优于AC方案（4周期）体积较大(jio d)的临床、T3N1M0期肿瘤的术前化疗第15页/共49页第十五页，共50页。局部(jb)晚期乳腺癌（非炎性乳腺癌）的治疗 【A(T3N1M0除外）B或C】1.术前化疗:标准治疗为以基于蒽环类紫杉类化疗作为术前初始治疗。HER-2阳性患者初始化疗方案应包含曲妥珠单抗。2.如术前化疗缓解：全乳切除+腋窝淋巴结清扫+放疗肿块切除+腋窝淋巴结清扫+放疗（如术前未完成完整(wnzhng)的

9、化疗，术后应按计划接受完整(wnzhng)的化疗和/或内分泌治疗、靶向治疗）。3.如术前化疗未缓解，考虑进一步化疗和/或放疗，仍未缓解，则个体化治疗。 *凡推荐用于术后辅助治疗的化疗方案都可用于术前化疗，如使用内分泌治疗，绝经后受体阳性患者优先考 虑芳香化酶抑制剂。第16页/共49页第十六页，共50页。复发(f f)或期乳腺癌的治疗仅局部(jb)复发1.初次治疗为肿块切除+放疗, 则行全乳切除+腋窝清 扫。2.初次治疗为全乳切除+腋窝清扫+放疗, 则可先行(xinxng)手术切除(如局部治疗有治愈可能)。3.初次治疗为全乳切除且未行放疗, 则手术切除+放疗(如局部治疗有治愈可能)。第17页/共

10、49页第十七页，共50页。1.腋窝复发 手术(shush)切除+放疗。2.锁骨上复发 放疗。3.内乳淋巴结复发 放疗。复发(f f)或期乳腺癌的治疗仅区域(qy)复发或局部和区域(qy)复发第18页/共49页第十八页，共50页。复发(f f)或期乳腺癌的治疗全身(qun shn)转移1.有骨转移 加用双磷酸盐 全身(qun shn)辅助治疗（化疗/内分泌治疗/靶向治疗）。2.无骨转移 全身(qun shn)辅助治疗（化疗/内分泌治疗/靶向治疗）。第19页/共49页第十九页，共50页。骨转移的支持(zhch)治疗双磷酸盐治疗有骨转移特别是溶骨性转移的患者，如果预计生存期3个月且肌酐3mg/dl，

11、可接受地诺单抗、唑来磷酸或帕米磷酸联合枸橼酸钙和维生素D治疗（1类）。双磷酸盐可预防乳腺癌骨转移患者骨相关事件的发生（骨折、需要接受治疗的骨痛、脊髓压迫(yp)和高钙血症）。在静脉双磷酸盐治疗前，应先监测血钙、血肌酐、血磷及血镁水平。双磷酸盐治疗骨转移属于姑息治疗，对患者总生存率没有改变。第20页/共49页第二十页，共50页。原发肿瘤0.5cm 1cm（含1cm）且淋巴结阴性，辅助(fzh)内分泌治疗化疗+曲妥珠单抗原发肿瘤1cm或淋巴结阳性，辅助(fzh)内分泌治疗+化疗+曲妥珠单抗。HER-2阳性指FISH或CISH检测阳性或IHC检测（+），IHC(+)的患者应由FISH或CISH检测进

12、一步证实。浸润性乳腺癌的全身辅助(fzh)治疗ER、PR、HER-2均阳性均阳性(yngxng) 原发肿瘤原发肿瘤0.5cm0.5cml pN0：考虑辅助内分泌治疗。l pN1mi：辅助内分泌治疗辅助化疗+ 曲妥珠单抗。第21页/共49页第二十一页，共50页。原发肿瘤0.5cm且淋巴结阴性，辅助内分泌治疗(zhlio)化疗。（考虑根据21基因RT-PCR复发风险检测来决定是否化疗）。淋巴结阳性，辅助内分泌治疗(zhlio)+化疗(1类）。浸润性乳腺癌的全身(qun shn)辅助治疗ER、PR阳性阳性(yngxng)、HER-2阴性阴性 原发肿瘤原发肿瘤0.5cm0.5cml pN0：考虑辅助内

13、分泌治疗。l pN1mi：辅助内分泌治疗第22页/共49页第二十二页，共50页。浸润性乳腺癌的全身(qun shn)辅助治疗 原发肿瘤原发肿瘤(zhngli)0.5cml pN0：不进行辅助(fzh)治疗。l pN1mi：考虑辅助(fzh)化疗+曲妥珠单抗 原发肿瘤原发肿瘤0.51cml 考虑辅助化疗+曲妥珠单抗 原发肿瘤原发肿瘤1cm或淋巴或淋巴结阳性结阳性l辅助化疗+曲妥珠单抗ER、PR阴性、阴性、HER-2阳性阳性第23页/共49页第二十三页，共50页。浸润性乳腺癌的全身辅助(fzh)治疗 原发肿瘤原发肿瘤(zhngli)0.5cml pN0：不进行辅助(fzh)治疗。l pN1mi：考

14、虑辅助(fzh)化疗。 原发肿瘤原发肿瘤0.51cml 考虑辅助化疗。 原发肿瘤原发肿瘤1cm或淋巴或淋巴结阳性结阳性l 辅助化疗。ER、PR阴性、阴性、HER-2阴性阴性第24页/共49页第二十四页，共50页。组织学类型良好的乳腺癌全身辅助(fzh)治疗 ER阳性阳性(yngxng)和和/或或PR阳性阳性(yngxng)1cm:不进行(jnxng)辅助治疗12.9cm:考虑辅助内分泌治疗3cm：辅助内分泌治疗1.pN0或pN1mi 2.淋巴结阳性 辅助内分泌治疗辅助化疗 ER阴性和阴性和PR阴性阴性按普通组织类型的乳腺癌治疗 小管癌、粘液癌小管癌、粘液癌第25页/共49页第二十五页，共50页

15、。1.肿瘤很小（最大直径0.5cm）且无淋巴结转移的患者预后很好，全身辅助治疗对其预后只有很小的益处，因此不推荐将其用于该类浸润性乳腺癌患者。2.肿瘤直径0.6-1.0cm且没有淋巴结转移的浸润性导管癌或小叶癌患者可被分为低复发风险组和伴有不良预后需要辅助治疗组。提示预后不良的因素包括：脉管癌栓、细胞核分级高、组织学分级高、HER-2阳性(yngxng)或ER阴性（2B类）。3.对于淋巴结阴性、激素受体阴性、肿瘤直径1cm的患者，推荐进行化疗（1类）。第26页/共49页第二十六页，共50页。 绝经前： 他莫昔芬治疗5年（1类）。 绝经后： 芳香化酶抑制剂5年（1类）。 他莫昔芬2-3年，后改服

16、芳香化酶抑制剂2-3年共5年（1类）。 他莫昔芬4.5-6年，后改服芳香化酶抑制剂5年（1类）。 患者有芳香化酶抑制剂禁忌症（如心血管疾病、骨质疏松和骨关节病）或拒接或不能耐受芳香化酶抑制剂，可以(ky)服用他莫昔芬5年。浸润性乳腺癌的辅助(fzh)内分泌治疗芳香化酶抑制剂与卵巢良性疾病发生有关，而且不能充分抑制卵巢仍有功能者的卵巢雌激素合成(hchng)，因此，不应对绝经前患者应用芳香化酶抑制剂。第27页/共49页第二十七页，共50页。1. 双侧卵巢切除术后。2. 年龄60岁。3. 年龄60岁，且在没有化疗(hu lio)或服用他莫昔芬、托瑞米芬和卵巢功能抑制治疗的情况下停经1年以上，同时血

17、FSH及雌二醇水平符合绝经后的范围；而正在服用他莫昔芬、托瑞米芬，年龄60岁的停经患者，必须连续监测血FSH及雌二醇水平符合绝经的范围。绝经(ju jn)的定义第28页/共49页第二十八页，共50页。浸润性乳腺癌的术后辅助化疗(hu lio)指南优选化疗(hu lio)方案TC密集AC TAC TTACAC多西他赛多柔比星环磷酰胺多柔比星环磷酰胺多柔比星环磷酰胺紫杉醇多柔比星环磷酰胺紫杉醇多西他赛环磷酰胺第29页/共49页第二十九页，共50页。TAC方案 多西他赛 75mg/m2 IV d1 多柔比星 50mg/m2 IV d1 环磷酰胺 500mg/m2 IV d1 21天为1个周期(zhu

18、q)，共6个周期(zhuq) （所有周期(zhuq)均用G-CSF支持）第30页/共49页第三十页，共50页。 AC方案(fng n) 多柔比星 60mg/m2 IV d1 环磷酰胺 600mg/m2 IV d1 21天为1个周期，共4个周期第31页/共49页第三十一页，共50页。AC T方案 多柔比星 60mg/m2 IV d1 环磷酰胺 600mg/m2 IV d1 21天为1个周期(zhuq)，共4个周期(zhuq) 序贯 紫杉醇 60mg/m2 IV 1小时 每周1次，共12周第32页/共49页第三十二页，共50页。密集(mj)AC T方案 多柔比星 60mg/m2 IV d1 环磷酰

19、胺 600mg/m2 IV d1 14天为1个周期，共4个周期 序贯 紫杉醇 175mg/m2 IV 3小时 14天为1个周期，共4个周 （所有周期均用G-CSF支持）第33页/共49页第三十三页，共50页。TC方案(fng n) 多西他赛 75mg/m2 IV d1 环磷酰胺 600mg/m2 IV d1 21天为1个周期，共4个周期 第34页/共49页第三十四页，共50页。FEC T（多西他塞）FEC T (紫杉醇）CMFECFEC/CEFA T CFAC/CAFAC T(3W) 其他化疗(hu lio)方案 第35页/共49页第三十五页，共50页。1.淋巴结阴性的激素依赖型：AC、CE或

20、TC方案2.淋巴结阴性的三阴性患者(hunzh)：FAC，FEC，AC T3.HER-2阳性患者(hunzh)：AC TH或TCH(H为曲妥珠单抗）4.HER-2阴性淋巴结阳性：AC T（多西他赛3周）， FEC3 T3，TAC或者密集AC 密集紫杉醇2周。中国(zhn u)专家根据危险度推荐化疗方案的原则第36页/共49页第三十六页，共50页。复发或转移乳腺癌首选化疗(hu lio)方案初次(ch c)治疗未行化疗者辅助(fzh)治疗未用蒽环类和紫杉醇者蒽环类辅助治疗失败者紫杉醇治疗失败者 CMF/CAF/AC/EC AT GT/XT 尚无标准方案第37页/共49页第三十七页，共50页。辅助

21、治疗(zhlio)未用蒽环类和紫衫类者AT方案(fng n) 多柔比星50mg/m2或表柔比星75mg/m2 d1紫杉醇175mg/m2或多西他赛75mg/m2 d1 21天为一个周期第38页/共49页第三十八页，共50页。蒽环类辅助(fzh)治疗失败者GTXT 紫杉醇 175mg/m2 IV 3h d1吉西他滨 1000-1250mg/m2 IV d1,8（第一天在紫杉醇之后(zhhu)）21天为一个周期多西他赛 75mg/m2 IV d1 卡培他滨 950mg/m2 po bid d1-1421天为一个(y )周期第39页/共49页第三十九页，共50页。紫杉(z shn)类辅助治疗失败者1

22、、目前尚无标准方案推荐。 2、可以考虑的药物有：卡培他滨、长春瑞滨、吉 西他滨和铂类。3、可以单药或联合化疗。 4、两个联合化疗方案失败(shbi)，尽量选择单药化疗。第40页/共49页第四十页，共50页。乳腺癌术后监测(jin c)及随访第41页/共49页第四十一页，共50页。炎性乳腺癌的治疗(zhlio)指南1.术前化疗：蒽环类+紫杉类（首选）。2.如HER-2阳性，采用含曲妥珠单抗的方案，但不与蒽环类同时使用。3.如化疗缓解，则行全乳切除+腋窝淋巴清扫+放疗。4.如化疗未缓解，考虑加其他(qt)化疗或术前放疗，仍无缓解，则个体化治疗(不建议接受全乳切除术）。l炎性乳腺癌是浸润性乳腺癌的一

23、种临床综合症，特征包括乳腺1/3或以上面积l的充血水肿（橘皮征），充血区有明显(mngxin)的可触及的边界。典型的病理表现是在l受累部皮肤的真皮淋巴管中见到肿瘤细胞。第42页/共49页第四十二页，共50页。乳腺(rxin)分叶状肿瘤的治疗指南分叶状肿瘤包括良性、交界线和恶性等亚型，因此对临床上较大或迅速生长的纤维性瘤，应考虑切除活检从病理上排除分叶状肿瘤：如切除活检为分叶状肿瘤（包括良性、交界线和恶性），行广泛切除（阴性切缘应1cm），不行外科腋窝分期。只有当肿块或部分乳腺切除不能获得阴性切缘时才有必要行全乳切除。内分泌治疗(zhlio)在分叶状肿瘤中的作用并未得到证实，也没有证据显示化疗能降低复发率和死亡率。第43页/共49页第四十三页，共50页。乳房(rfng)Pagets病的治疗指南1.体检或影像检查发现乳腺(rxin)病灶：则行病灶空芯针活检和累及的乳头-乳晕部（N