医院主要医疗质量问题总结报告

1、医院主要医疗质量问题总结报告 医疗质量和医疗平安是医疗效劳管理的永恒主题。持续改良质量，保障医疗平安，提供平安优质医疗效劳是增强群众获得感的根底。 （1）严格依法依规执业。严格按照医疗机构管理条例、医疗机构管理条例实施细那么、执业医师法等法律法规规定，做好相关工作，及时做好医师注册和变更注册工作，放射诊疗许可证通过校验。 （2）强化日常督导检查。一是坚持院长行政查房，及时发现和解决存在的问题；医院分管领导每月两次深入科室进行工作督导；医务科、护理部、院感科等职能部门围绕核心制度执行情况，定期到科室检查，指导质量分析及改良工作。二是定期召开医疗质量与平安管理委员会会议，并围绕如何“防范医疗风险，

2、保障医疗平安”展开讨论，制定并印发了重汽医院医疗风险防范管理方案、危重病人管理制度、医疗风险防范、控制制度及工作流程等制度，进一步保障患者平安。三是加强临床用药管理，促进合理用药。定期召开药事管理与药物治疗学委员会会议和抗菌药物管理工作组会议，定期检查麻精药品、高危药品、急救药品的使用及管理情况，对抗菌药物的使用实行严格管理，对住院和门诊抗菌药物使用率、使用强度每月排序，并对抗菌药物处方合理用药进行专项点评。定期公示我院根本药物常用药品和抗菌药物的使用情况，对存在的问题进行分析，提出建议及整改措施，根据临床需要调整了我院抗菌药物目录并上报卫计委备案。20xx年根本药物和常用药品使用比例为55.

3、17%，住院患者抗菌药物使用强度为38，门诊患者抗菌药物使用率为8%，均符合二级医院目标要求。四是强化医院感染管理工作。重点加强对手术室、供给室、口腔科、胃镜室、血液净化科等医院感染重点部门、重点环节的监控、管理和检查，针对发现问题，及时进行有效的干预。其次，做好院内感染病例、多重耐药菌患者、手术切口感染及导尿管插管相关感染患者的目标性检测，定期分析、通报。同时，加强对医务人员的培训，分期、分批、分层次，采取多种形式（讲座、微信交流平台、）进行医院感染知识的培训及考核，提高了全员医院感染管理措施的依从性。 （1）完善护理质控标准，提升护理质量水平。按照山东省护理质量控制标准、二级综合医院评审标

4、准相关要求，结合医院实际，护理部重新完善制定护理质控标准，并从护理质量总目标、院科两级重点监测指标、pdca工程等几个方面入手，强化科室护理质量，全年各项护理质量指标全部到达或超过二级综合医院标准。 （2）加强对压疮、高危患者的护理管理，减少不良事件的发生。全年高危压疮管理52例，无院内压疮发生，院外带入压疮32例，治愈好转13例；跌倒7人次，跌倒率0.27，及时采取有效措施予以防范，效果显著；危重病人管理14人，未发生护理并发症。 外科开展了包皮微创手术，采用一次性环切缝合器治疗包皮过长及包茎，由于创面小，手术时间短，效果好等优点，患者较易接受；12月，在省立医院整形专家指导下，完成我院首例

5、乳房乳头再造术；中医科利用专业优势，采用冬病夏治的中医理论，开展“三伏贴”治疗慢性呼吸道疾病新业务；康复医学科针对脑血管意外病人开展ot康复治疗新工程，较好地改善脑血管意外病人的上肢功能康复；妇科开展的超导可视无痛人流和leep刀宫颈修复术新工程进展顺利，无不良事件发生；口腔科开展了种植牙新业务；检验科开展了血清神经元特异性烯醇化酶(nse)、血清细胞角蛋白19片段(cy21-1)、血清载脂蛋白a、血清载脂蛋白b、血清胆碱酯酶等工程检测。以上新技术、新业务的开展，丰富了我院医疗效劳内容，收到较好的经济效益和社会效益。 进一步完善门诊管理制度，强化诊疗效劳管理，优化了门诊流程，确保急诊绿色通道畅

6、通；进一步完善门诊预约管理，增加微信预约，强化节假日值班医疗效劳；加强了专家门诊管理工作，增加省立医院口腔科专家来院坐诊，使患者有更多的就医选择；强化导医台的效劳功能，丰富便民效劳内容；强化窗口科室效劳，相关科室上午提前半小时到岗；各种检验、检查报告及时发放，尽量缩短病人等待时间；增设银行pos机，方便了患者交费结算；进一步优化住院、转诊、转科效劳流程；认真执行住院费用“一日清”制度，使患者及时了解诊疗费用情况；认真做好医患沟通，采取多种措施保护患者隐私；多方收集患者意见和建议，认真受理患者诉求；铺设了局部沥青路面，更换了保洁效劳公司，医院环境卫生得到改善。 针对康复科出现的问题，医院质量委员

7、会于xx年5月25日召开了以“防范医疗风险 保障医疗平安”为主题的医疗质量与平安管理委员会会议，会议由院长。院长首先做了关于患者平安的专题讲座，讲座包含“患者平安、不良事件上报及管理、患者平安管理系统的建设管理和完善”等内容，强调医院医疗质量与平安管理的重要性。 2、存在病历书写不合格、疾病诊断不准确、辅助检查不合理、用药不标准等现象。主要原因有：（1）各种医疗制度的执行不够，如首诊医师负责制、三级医师查房制度、病历书写制度、病例讨论制度等。（2）科室医疗质量控制不够，认真查体、详细询问病史做的不够，缺乏认真思考分析，有凭想象下结论现象。（3）门诊时常有推诿病人现象，留有医患矛盾的隐患。（4）

8、出现风险后缺乏查找根源、认真总结、加强防范的意识。 处理结果：（1）健全组织、催促检查，为防范医疗事故提供科学决策。按照标准化建设，医院进一步建立和完善医疗质量与平安管理委员，各科室建立质量管理小组。同时明确医疗质量管理职责，加强督导检查，发现问题及时整改。 （2）加强领导，标准管理，为防范医疗事故提供组织保证。分管领导定期召开医疗质量管理专题会议，认真分析临床典型案例，从医德医风方面、廉洁行医方面是否存在不良行为。要求各科室加强医疗管理，增强平安意识。（3）加强培训、知法守法，为防范医疗事故提供法律支持。加强医疗法律法规的培训和专业知识的培训，认真落实十四项医疗核心制度，不断提升专业技术操作

9、能力 ，如举办讲座、到上级医院进修学习等。（4）加强学习，标准效劳，为防范医疗事故提供制度保证。加强专业根底知识的学习，进一步完善医务人员继续制度，促进和鼓励取得高一级学历，不断提高专业理论水平。 1、个别药品缺货问题。产生的原因有以下几个方面：（1）与配送企业联系不及时，催促不够，影响了临床使用。（2）据药品供给公司反映，个别药品因生产本钱高，销售价格底等原因，停止生产或减少产量，造成医院药品缺货。 处理结果：（1）采购中心严格采购流程，做到早做方案，及时采购，并在多个医药公司合理调配。（2）对确实因生产原因造成的缺货，及时告知药剂科和临床医生，耐心向病人做好解释。（3）对投诉病人做好解释工

10、作，可以告知先用其他药品替代。 处理结果：（1）经过医务科对门诊统筹使用的分析，根据临床实际情况和药占比指标的完成情况，对有关科室进行严格考核，经统计，9-11三个月考核临床超定额共计近5万元。（2）对个别药品使用不正常现象，采取适当控制的方法。（3）在医疗过程中耐心做好解释工作，进一步改善效劳态度，提高效劳质量。 1、严抓核心制度落实。提高质控质量。每月两次对医疗质量督导组的工作情况进行检查。突出重点质控。对重点部门、重点环节“重点抓”，督导到科、落实到人。细化质控环节。使每一个质量管理记录本、关键环节、问题都能追溯到责任人，有的放矢。 2、加强病案管理。 加强病案知识培训。组织医务人员系统学习病案管理知识。试行“跟查代训”。低年资医师和病历书写问题医师，跟随病案质量督导组参与病历检查。开展病历点评。组织病历书写大赛，定期开展病历点评，对优秀病历和问题突出病历组织全院进行现场展示。 3.落实患者十大平安目标。强化患者入出院指知道和相关告知。完善转科、转院交接流程，认真做好患者出院指导；加强出院患者一级随访。积极接待和处理投诉。及时