李改妮的住院病历

1、病程记录姓名高美琴 性别 女 年龄 50岁 住院号121001107500142012-10 -11 15：30 首次病程记录 患者 高美琴，女 ，50岁，以“出虚汗、忽凉忽热2年，加重半年，胸闷.胸痛1天”为主诉入院。一、 病历特点 1、中年女性，慢性起病。 2、2年前，患者劳累后出现出虚汗、忽凉忽热，未做治疗，逐渐加重半年，1天前出现胸闷.胸痛在新郑市和庄镇示范卫生院查：心电图.T波改变 葡萄糖8.17mmol/L 甘油三酯2.05 mmol/L糖化血红蛋白6.30% 尿常规.正常 血动血流变粘度.正常 之后未做治疗，逐渐加重。今为求进一步诊治，遂来我院，查BP 115/65mmHg咽红。

2、门诊以“2型糖尿病、 冠心病 心肌缺血 不稳定性心绞痛、高血脂症、上呼吸道感染、。”收住入院。发病来，患者神志清，精神差，睡眠差，饮食一般，大小便正常。体重无明显变化。 3、既往有“糖尿病”病史5余年，“高血脂症”2年，间断口服药物（具体用药不详）。无 “高血压”病史。“输卵管结扎术”20年，3年前因“子宫肌瘤”在新郑市第一人民医院行“子宫切除术”，无“肝炎、结核”等传染病病史，无外伤史，无输血、献血史，无食物及药物过敏史。预防接种随社会进行。4、体格检查：T:36.3 P:72次/分R:18次/分BP:115/65 mmHg发育正常，营养中等，神志清，精神差，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜

3、病程记录姓名高美琴 性别 女 年龄 50岁 住院号12100110750014黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，眼、耳鼻外观未见畸形，眼睑无水肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，鼻腔及外耳道无异常分泌物，口唇无发绀，伸舌居中，咽红，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，双侧 对称，两肺部叩诊呈清音，听诊两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，触之无震颤，心脏相对浊音界叩诊在正常范围内，听诊心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肝区及双肾区无压痛、叩击痛，腹部叩诊呈鼓音，听诊肠鸣音正

4、常。肛门及外生殖器未查。脊柱及四肢、关节外观未见畸形，活动灵活，四肢肌力、肌张力正常，双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。5、 辅助检查：血常规：淋巴细胞百分比：45.2% 中间细胞百分比：12.6% 粒细胞百分比：42.% 粒细胞数：2.90x10*9/l 心电图：前壁T波改变葡萄糖8.17mmol/L 甘油三酯2.05 mmol/L糖化血红蛋白6.30%尿常规.正常 血动血流变粘度.正常二、拟诊讨论（一：）、初步诊断1、2型糖尿病病程记录姓名高美琴 性别 女 年龄 50岁 住院号121001107500142、冠心病 心肌缺血 不稳定性心绞痛3、高血脂症4、上呼吸道感

5、染（二）、诊断依据：1、有胸闷.胸痛，活动后加重。 2、体格检查 3、辅助检查：血常规、心电图、血糖血脂结果示（三）、鉴别诊断：1、心脏神经症：本病患者常诉胸痛，但为短暂的刺痛或持久的隐痛，患者常喜欢不时地吸口气，含服硝酸甘油无效。2、急性心梗：疼痛较剧烈，持续时间较长，含服硝酸甘油效果差，查心电图可见有梗死图形。3、肋间神经痛：本病疼痛多累及12肋间，但不一定局限在胸前多为持续性而非发作性。三、诊疗计划 1、应用抗感染及改善冠状动脉血供和减轻心肌的耗氧，、降糖、降脂等药物治疗；2、对症支持治疗； 3、完善入院相关检查； 4、告知患者及家属患者病情，请其积极配合治疗； 5、在上级医师指导下进行

6、各项诊疗活动。 住院医师：内科第一次住院记录姓名高美琴 性别 女 年龄50 岁 住院号1210110750014姓名:高美琴性别：女年龄:50岁籍贯： 河南省新郑市职业:城镇居民婚姻 ：已婚民族:汉族出生日期：1962.11.14 联系人:陈铁良联系人地址 ：新郑办小高庄联系人电话与患者关系 ：夫妻病史陈述者:患者及家属病史采集日期： 2012. 10.11. 15：30 .过敏史：无主诉：出虚汗、忽凉忽热2年，加重半年，胸闷.胸痛1天。现病史：2年前，患者劳累后出现出虚汗、忽凉忽热，未做治疗，逐渐加重半年，1天前出现胸闷.胸痛在新郑市和庄镇示范卫生院查：心电图.T波

7、改变 葡萄糖8.17mmol/L 甘油三酯2.05 mmol/L糖化血红蛋白6.30% 尿常规.正常 血动血流变粘度.正常 之后未做治疗，逐渐加重。今为求进一步诊治，遂来我院，查BP 115/65mmHg咽红。门诊以“2型糖尿病、 冠心病 心肌缺血 不稳定性心绞痛、高血脂症、上呼吸道感染、。”收住入院。发病来，患者神志清，精神差，睡眠差，饮食一般，大小便正常。体重无明显变化。既往史：既往有“糖尿病”病史5余年，“高血脂症”2年，间断口服药物（具体用药不详）。无 “高血压”病史。“输卵管结扎术”20年，3年前因“子宫肌瘤”在新郑市第一人民医院行“子宫切除术”，无“肝炎、结核”等内科第一次住院记录

8、姓名高美琴 性别 女 年龄50 岁 住院号1210110750014传染病史，无外伤史，无输血、献血史，无食物及药物过敏史。预防接种随社会进行。个人史：生于原籍，久居本地，无疫区生活史，无疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质及有毒物质接触史，无吸毒史，无吸烟、饮酒史，无冶游史。婚姻史：23岁结婚，配偶体健，夫妻和睦。月经生育史：15岁47岁，平素月经规律，量、色、质正常，无血块，无痛经史，白带无异常，孕2产2 ，1 子1 女，无流产、难产、早产、死产史。3年前因“子宫肌瘤”在新郑市第一人民医院行“子宫切除术”。家族史：父已故，死因不详，母患“脑梗塞”1年；

9、有3 姐大姐患“脑梗塞”3月二、三姐均体健，1 弟体健；1子1女均体健。否认家族遗传性疾病。 体格检查T:36.3 P:72次/分 R:18次/分 BP:115/65 mmHg发育正常，营养中等，体形匀称，神志清，精神差，自主体位，查体合作。自主体位，查体合作。皮肤颜色、温度、弹性正常，无皮疹、皮下结节肿块、溃疡及出血点，毛发分布正常。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双眼外观未见畸形，眼睑无水肿、下垂、挛缩，眼球无突出、下陷、震颤、斜视，结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡。巩膜无黄染、斑点，角膜无云翳、白斑、溃疡、瘢痕、色素环，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳廓无畸形外 内科第一次住院

10、记录姓名高美琴 性别 女 年龄50 岁 住院号1210110750014耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常。鼻外观未见畸形，鼻粘膜无充血、水肿，无异常分泌物流出，口唇无发绀，口腔黏膜光滑无溃疡、出血，牙龈无红肿，伸舌居中，咽部充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大、压痛。胸廓无畸形，乳房正常对称，无包块、红肿、压痛，胸壁无静脉曲张、皮下气肿。呼吸运动正常，无肋间隙增宽，语颤正常，无胸膜摩擦感、皮下捻发感，两肺部叩诊呈清音，听诊两肺部呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音，语音共振正常。心前区无隆起，心尖搏动在第五肋间左锁骨中线内侧1cm处，触

11、之无震颤，心脏相对浊音界叩诊在正常范围内，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。无脉搏短绌，无奇脉，搏动强度正常，动脉弹性正常。腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见异常胃肠波形。腹软，无压痛、反跳痛，腹部无包块，肝脾肋下未触及，墨菲征阴性，无肝区叩击痛，无双肾区叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音4次/分。肛门及外生殖器未查。脊柱及四肢、关节外观未见畸形，脊柱无压痛、叩击痛，活动灵活，四肢活动自如，无下肢静脉曲张、无杵状指、水肿，关节无红肿、疼痛、压痛、积液、活动度受限、畸形，肌肉无萎缩，四肢肌力、肌张力正常，双下肢无水肿。神经系统检查：腹壁反射正常，双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、腱反射正常，脑膜刺激征阴性，巴宾斯基征、奥本海姆征、查多克征、戈登征阴性 辅助检查血常规：淋巴细胞百分比：45.2% 中间细胞百分比：12.6%内科第一次住院记录姓名高美琴