六、新员工事故案例教育

1、新员工事故案例教育新员工事故案例教育典型事故案例集锦愚者以流血换取教训愚者以流血换取教训化工火灾爆炸事故案例 1、修理输煤机皮带图省事绞断手臂事故修理输煤机皮带图省事绞断手臂事故 2、不按规程操作绞手事故、不按规程操作绞手事故 3、吊装作业手拉葫芦伤人事故、吊装作业手拉葫芦伤人事故 4、广维集团、广维集团 “8.26”爆炸事故爆炸事故 5、一起入罐作业窒息事故、一起入罐作业窒息事故 6、多起综合事故案例图片、多起综合事故案例图片 7、4起氧气瓶爆炸事故起氧气瓶爆炸事故 8、违章指挥气柜爆炸事故、违章指挥气柜爆炸事故 9、带压紧螺栓合成塔爆炸事故、带压紧螺栓合成塔爆炸事故 10、循环机漏气爆炸事

2、故、循环机漏气爆炸事故一、修理输煤机皮带图省事绞断手臂一、修理输煤机皮带图省事绞断手臂事故！事故！ 1、事故经过 2006年4月8日零点班某工厂工人王某，接班后修理输煤皮带机，由于习惯性违章操作，在运转设备没有停电的情况下， 加之劳保工作服袖口穿着不规范，王某直接用右手修理运转的皮带机，结果袖口连带手臂被绞入皮带机，手臂当场被绞断！请看本事故视频：请看本事故视频：皮带机绞伤手臂生活难以自理案例皮带机绞伤手臂生活难以自理案例.flv2、事故小结 （1）运转设备故障，必须严格遵守规程维修停电挂牌落实好安全措施，办理好相关审批手续，方可作业。（2）岗位安全隐患处理必须及时，不能相互推诿，更不能视而不

3、见，图省事的做法更不可行。当生产与安全矛盾时请记住没有什么比生命安全更重要。（3）劳保用品穿戴要规范，不能受季节、工作环境、个人情绪影响而打折扣。 1、事故经过、事故经过 某日某日8时时40分左右，职工食堂早班组长刘某，在操分左右，职工食堂早班组长刘某，在操作绞肉机时，由于嫌麻烦，绞肉时不拿专用工具作绞肉机时，由于嫌麻烦，绞肉时不拿专用工具（顺肉的木锤），没有按照绞肉机的安全操作规程（顺肉的木锤），没有按照绞肉机的安全操作规程操作，致使右手被绞肉机绞伤，致残。操作，致使右手被绞肉机绞伤，致残。 请看本事故图片：请看本事故图片： 二、不按规程操作绞手事故！二、不按规程操作绞手事故！2、事故小结：

4、、事故小结：（1）操作设备必须按章操作，不能图省事，肆意妄为）操作设备必须按章操作，不能图省事，肆意妄为！另外，同班人员一起工作时，要做好互保联保，及！另外，同班人员一起工作时，要做好互保联保，及时发现并制止工友的违章行为。时发现并制止工友的违章行为。（2）做任何工作都不能马虎大意，特别是熟悉的工作，）做任何工作都不能马虎大意，特别是熟悉的工作，每天重复的工作，即使再熟练也必须按章工作，不得每天重复的工作，即使再熟练也必须按章工作，不得违章，否则将造成终身苦果。违章，否则将造成终身苦果。让我们看事故视频加深一下：让我们看事故视频加深一下：绞肉机事故绞肉机事故.flv三、吊装作业手拉葫芦伤人事故

5、1、事故经过：、事故经过：2005年6月12日某矿施工人员使用手拉葫芦吊装作业，由于作业空间没有龙门架吊钩没处挂，当班班长张某便图省事直接利用现场一吊垂螺杆将吊钩挂住，作业过程中滑落，导致当班职工李某头部前额受伤。请看本事故视频：请看本事故视频：吊装作业手拉葫芦伤人事吊装作业手拉葫芦伤人事故故.flv 生于忧患，死于安乐。 思想上的隐患是最大的隐患。 侥幸、麻痹、自信是安全的天敌。 安全是为了生产，不安全就不生产。一、案例概况 2008年8月26日6时40分，位于广西河池宜州市郊的广西维尼纶集团有限责任公司所属广西广维化工股份有限公司（以下简称“广维集团”）有机厂发生爆炸事故，事故导致20人死

6、亡、60受伤，厂区附近3km范围18个村屯及工厂职工、家属共11500多名群众疏散。据估算，截止9月11日，事故造成直接经济损失约7586万元。四、广维集团四、广维集团 “8.26”爆炸事故爆炸事故厂区浓烟滚滚一片废墟的厂区仍是浓烟滚滚罐场的大火仍在熊熊燃烧二、企业概况二、企业概况 广维集团是广西维尼纶集团有限责任公司下属独资公司，在职员工1876人，其中各类专业技术人员400多人。 广维集团以生产化工产品为主业，主要产品有电石(CaC2)、聚乙烯醇、醋酸乙烯、乙酸乙烯酯乙烯共聚乳液（VAE乳液），年产能分别达到8.3万吨、3.0万吨、6.0万吨和3.0万吨。2007年，股份公司资产总额为5.

7、55亿元，固定资产净值2.31亿元。2006年3月和8月，企业依法取得危险化学品生产企业安全生产许可证。有机厂生产流程示意图有机厂生产流程示意图醋 酸醋 酸合 成罐 区精 馏聚 合罐 区罐 区包 装聚 乙 烯 醇 产 品罐 区罐 区醇 解醋 酸 乙 烯聚 醋 酸 乙 烯甲 醇 溶 液废 液甲 醇罐 区回 收甲 醇乙 炔醋 酸醋 酸罐 区综 化 楼公 司 调 度包 装成 品 库触 媒 棚醋 酸液 氯 房汽 车 库聚 合 工 段醇 解 工 段循 环 水合 成 工 段回 收 工 段精 馏 工 段1、 罐 场 操 作 室2、 合 成 、 精 馏 配 电 室3、 合 成 、 精 馏 控 制 室4、 分

8、厂 调 度 室5、 聚 合 、 醇 解 控 制 室罐 场1北货 门有 机 厂 门厂 区 大 门附 件 1 有 机 厂 平 面 示 意 图三、事故经过三、事故经过 2008年8月26日零点班，全公司当班人员有303人，其中有机厂49人 0：00：00，有机厂各工段生产未发现异常情况 6：00罐场报调度液位整体下降 6：10有机厂调度通知罐场接聚合工段送甲醇 6：40分左右，厂内当班操作人员听到罐场西侧传来一声闷响（爆燃声），随后看到气雾在罐场及合成区域扩散，并闻到强烈刺鼻的气味，但未见明火 6：44分，泄漏的可燃气体与空气混合形成爆炸云团，在合成与精馏间的配电房上空、罐场北面发生强烈的爆炸，合成

9、、蒸馏、醇解、聚合等工段的部分建筑物和设备、管道被巨大的冲击波震坏，大量物料泄漏（气柜中780m3的乙炔等）引发随后的多次爆炸，并燃起大火，罐场的储罐也被冲击波震坏或高温烘烤相继发生爆炸燃烧。 爆炸引发有机厂全面爆燃，在罐场、醇解、回收形成三个主火区，罐场成为一片火海！综化楼公司调度包装成品库触媒棚醋酸液氯房汽车库聚合工段醇解工段循环水合成工段回收工段精馏工段1、罐场操作室2、合成、精馏配电室3、合成、精馏控制室4、分厂调度室5、聚合、醇解控制室罐 场1北货门有机厂门厂区大门附件1 有机厂平面示意图上午9：30左右，甲醇储罐发生爆炸，火焰高达200多米。至中午12：27，罐场的大火仍难以扑灭(

10、 (一一) )事故损失情况事故损失情况1 1、人员伤亡、人员伤亡情况情况事故导致：事故导致：2020人死亡；人死亡；6060受伤受伤, ,其中其中6 6人重伤人重伤1150011500多名多名群众疏散。群众疏散。遇难人员位置图遇难人员位置图综化楼公司调度包装成品库触媒棚醋酸液氯房汽车库聚合工段醇解工段循环水合成工段回收工段精馏工段1、罐场操作室2、合成、精馏配电室3、合成、精馏控制室4、分厂调度室5、聚合、醇解控制室罐 场1北货门有机厂门厂区大门附件1 有机厂平面示意图 2、设备受损情况：罐场27个（32）储罐爆炸、烧毁被炸后的储槽基础3030多辆汽车被炸毁多辆汽车被炸毁3 3、近、近3030

11、栋构筑物被炸毁或受损栋构筑物被炸毁或受损被炸塌的醇解车间厂房被炸塌的醇解厂房被炸塌的有机厂办公楼被炸塌的运输公司厂房被炸塌的循环水厂房被炸塌的回收工段控制室炸后的厂房（二）事故救援组织情况（二）事故救援组织情况 听到第一次大爆炸声后，公司领导立即赶到事故现场，启动应急救援预案，组织职工开展自救，立即将已救出的伤员送医院救治，并及时向上级政府有关部门报告。 接警后，宜州市公安消防队伍于7：12分到达现场。河池市、柳州市、来宾市等地的公安消防部队也先后到达现场投入灭火战斗。 为了预防有毒气体扩散造成危害，现场指挥部立即下令当地政府组织疏散厂区周边3km范围18个村屯的村民及厂内职工、家属共1150

12、0多人到安全地带。（二）事故救援组织情况（二）事故救援组织情况 国家安监总局，自治区党委、政府及驻军、武警、消防部队等单位领导相继赶到现场指挥救援工作。 自治区安监局接到事故报告后，立即抽调柳化、南化、柳钢、鹿化、河化等五个危化应急救援中队到达现场实施救援。 爆炸引发的火灾于26日晚22时30分全部被控制。安监部门发现火场中有液氯钢瓶，迅速报告指挥部撤离疏散人员，转移钢瓶。驻军防化部队转移偶氮二异丁腈( (三三) )事故造成的污染情况事故造成的污染情况 26日上午，根据环保部门监测，从广维集团厂区废水总排放口流出的废水呈暗黑色，现场可以闻到刺鼻的醋酸气味; 26日上午10：06分，总排放口废水

13、 pH值和COD均出现超标; 27日上午9：48分，该点地表水中甲醇没有检出，表明污染带已经消散、降解，龙江河水质达到国家三类标准; 27日17时30分，厂区附近18个村屯村民及工厂职工、家属共11500多名疏散转移的群众已全部返回。事故现场周边群众情绪稳定，社会秩序正常。 总排污口事故发生时设置的活性炭拦截坝事故发生时设置的活性炭拦截坝（四）爆炸破坏力测算（四）爆炸破坏力测算根据破坏后果计算: 此次爆炸属可燃气体空间化学爆炸； 爆炸威力的TNT当量为8000-10000kg; 爆炸造成以合成车间为中心点，两个严重破坏区域，一是合成车间至循环水站附近，一是醇解工段附近； 半径2000米以内范围

14、遭受冲击波破坏作用; 半径300米以内砖结构建筑全部倒塌; 封闭式建筑倒塌95%以上 。四、事故技术分析 为确保事故技术分析的客观、科学、公正，事故调查技术专家组开展了大量的调查取证及检验检测工作： 调查询问相关人员62人次; 现场勘察430多人次; 取证照片2130多张; 查阅文件470多份; 与企业研讨6次； 检测,实验4项。 （一）事故发生时间及源点分析认定 引发爆炸事故的源点是反应液CC-601系列储罐。从生产工艺、罐体破坏及燃烧痕迹等情况分析判断，是距CC-601系列尾气冷凝器最近的CC-601C储罐（冷凝液回流到CC-601C）首先于6:40发生爆燃。罐场总平图(事故原点位置)理由

15、如下：理由如下：（1）据部分当班人员反映，6：40左右听到发生爆燃（闷响），随后看到罐场的西部与合成工段之间有白雾向厂区方扩散，并很快闻到强剌激性气味；（2）8月26日零点班调度反映，到6时， CC-601系列储罐液位整体下降，导致罐内形成负压，吸入空气；（3） CC-601系列储罐内存在乙炔、乙醛、醋酸乙烯等易燃易爆气体 ，较其它罐中物料化学活性高；（4）据现场爆炸碎片及燃烧痕迹分析，判定最先发生爆燃的是CC-601系列储罐。 有机厂调度室定格的时钟CC-601C挂在半空中的碎片CC-601C罐壁的碎片601C罐体的焊缝被拉裂601C罐体的焊缝被拉裂（二）事故直接原因 反应液CC-601C储

16、罐气相部分是以乙炔为主的可燃气体，与进入罐内的空气混合形成爆炸性气体，爆炸性气体从液位计钢丝绳孔逸出，被钢丝绳与滑轮升降活动产生的静电火花引燃导致罐内气体发生爆燃（闷爆）。 随后，大量可燃液体和乙炔漏出，形成蒸气云团，向厂区扩散，遇火源后发生波及全厂的空间大爆炸和火灾。（三）事故间接原因1 1、CC-601CC-601系列五个储罐并联使用，扩大了泄漏量；系列五个储罐并联使用，扩大了泄漏量；（三）事故间接原因（三）事故间接原因2 2、罐场设计不合理罐场设计不合理 广维公司有机厂于广维公司有机厂于19721972年进行施工设计，受当时年进行施工设计，受当时技术水平的限制，设计所依据的标准规范与现行

17、技术水平的限制，设计所依据的标准规范与现行标准规范相比要求较低，罐场平面布置及安全设标准规范相比要求较低，罐场平面布置及安全设施已不符合现行标准规范的要求施已不符合现行标准规范的要求; ; 没有可燃气体报警器没有可燃气体报警器; ;罐场防火堤排水口未设隔断阀罐场防火堤排水口未设隔断阀罐场的设计中将罐场料泵、事故氮气阀、罐场的设计中将罐场料泵、事故氮气阀、电缆均装在防火堤内电缆均装在防火堤内3、设备安全管理混乱、设备安全管理混乱2008年4月更换PU-601A、B泵时，对流量和扬程（压力）增大后可能带来的静电危害性认识不足，没有采取相应的防护措施。CC-601A、C罐顶盖腐蚀穿孔，已列入2008

18、年大修计划，但在4月大修时未按计划进行修补。罐场原设计有泡沫灭火系统，但罐场原设计有泡沫灭火系统，但19841984年因缺乏年因缺乏维护无法使用，维护无法使用，19991999年将其拆除。年将其拆除。储罐原设计有温度测量装置，但未按设计安装使用。储罐原设计有温度测量装置，但未按设计安装使用。图为被封堵了的测温口图为被封堵了的测温口4 4、工艺管理制度不健全、工艺管理制度不健全 罐场操作规程不完善，储罐的物料没有温度控制要求，液位控制指标不明确。5、隐患排查治理工作不认真、不彻底，对企业危险因素认识不足六、整改措施六、整改措施（1）罐场应按现行标准规范进行总平布置调整；（2）冷凝器尾气的乙炔不能

19、直接放空；（3）完善储罐防雷防静电接地设施，物料管道法兰应设防静电跨接；（4）甲、乙类物料储罐增加有效的氮封保护装置；（5）完善储罐的温度及液位的测量和监控仪表；六、整改措施六、整改措施（6）重点岗位和重大危险源应安装可燃气体自动检测报警仪和视频监控装置；（7）完善罐场岗位操作规程，如罐场应明确正常操作各储罐液位的控制指标等；（8）甲、乙类物料罐场应按规范设防火堤和泡沫灭火装置；防火堤内不得设置泵等动力设备及动力电缆。 五、大庆石油化工集团甲醇分公司五、大庆石油化工集团甲醇分公司“ “2.202.20” 氮气窒息事故案例分析氮气窒息事故案例分析一、事故经过一、事故经过 20062006年年1

20、1月月1 1日，日，由于天然气原料供应不足，由于天然气原料供应不足，合成氨装置停车，系统进合成氨装置停车，系统进行吹扫、置换，并充氮保行吹扫、置换，并充氮保护。护。2 2月月1919日，合成氨车日，合成氨车间在对装置检查过程中，间在对装置检查过程中，发现火炬系统部分伴热管发现火炬系统部分伴热管线有冻堵泄漏情况。线有冻堵泄漏情况。二、二、事故经过事故经过 2006年年2月月20日上午，建设集团化建公司所属球罐公司经理日上午，建设集团化建公司所属球罐公司经理马马等等4名员工，按照甲醇分公司合成氨车间要求，到该装置名员工，按照甲醇分公司合成氨车间要求，到该装置检查火炬系统伴热管线冻堵泄漏情况，在查看

21、卧式阻火器水封检查火炬系统伴热管线冻堵泄漏情况，在查看卧式阻火器水封罐蒸汽伴热管线时，发现水封罐地坑内存有约罐蒸汽伴热管线时，发现水封罐地坑内存有约500mm深的积水，深的积水，又查看卧式阻火器水封罐内是否有泄漏。又查看卧式阻火器水封罐内是否有泄漏。10时时20分左右，拆卸开分左右，拆卸开水封罐人孔盖后，球罐公司项目副经理余水封罐人孔盖后，球罐公司项目副经理余在既不知道罐内有何在既不知道罐内有何介质，又没有检测分析的情况下，违章进入罐中，当即晕倒在罐内。介质，又没有检测分析的情况下，违章进入罐中，当即晕倒在罐内。在人孔处的技术员赵在人孔处的技术员赵发现余发现余晕倒后，立即下到罐内救人，晕倒后，

22、立即下到罐内救人，随即晕倒在罐内。此时在罐上的马随即晕倒在罐内。此时在罐上的马大喊快救人，并拿起绳子又大喊快救人，并拿起绳子又进入罐内救人，也晕倒在罐内。电焊工史进入罐内救人，也晕倒在罐内。电焊工史见状立即跑去找人，见状立即跑去找人，拨打了拨打了“120”和和“119”电话，并向上级有关部门进行汇报电话，并向上级有关部门进行汇报。 消防队员和消防队员和120120救护人员将马救护人员将马等等3 3人从罐内救出，抢救人从罐内救出，抢救无效死亡，经法医鉴无效死亡，经法医鉴定，定，3 3人均为氮气窒息人均为氮气窒息死亡。死亡。二、事故经过二、事故经过 三、事故原因分析三、事故原因分析 1 1、直接原

23、因、直接原因 卧式阻火卧式阻火器水封罐内充满氮器水封罐内充满氮气，造成进入罐内气，造成进入罐内马马、余、余、赵、赵窒息并迅速昏迷，窒息并迅速昏迷，导致死亡。导致死亡。2 2、间接原因、间接原因 （1 1）合成氨装置系统进行吹扫、置换并）合成氨装置系统进行吹扫、置换并充氮保护后，卧式阻火器水封罐内充满氮气，施工充氮保护后，卧式阻火器水封罐内充满氮气，施工单位项目副经理余单位项目副经理余违反建设集团化建公司违反建设集团化建公司安全安全技术操作规程及执行标准技术操作规程及执行标准中中“进入容器、地沟或进入容器、地沟或窖井等有限空间内进行施工作业，作业前应对易燃、窖井等有限空间内进行施工作业，作业前应

24、对易燃、易爆、有害气体进行分析并办理作业许可证，与容易爆、有害气体进行分析并办理作业许可证，与容器相连的管道应采取隔离措施。作业时应佩戴相应器相连的管道应采取隔离措施。作业时应佩戴相应的防护用具，配备足够的照明，并设专人监护。的防护用具，配备足够的照明，并设专人监护。”的规定，在未对罐内介质进行检测，没有采取防护的规定，在未对罐内介质进行检测，没有采取防护措施的情况下，违章进入罐内作业。措施的情况下，违章进入罐内作业。三、事故原因分析三、事故原因分析 2 2、间接原因、间接原因三、事故原因分析三、事故原因分析 （2 2）出现险情后，在未采取有效措施）出现险情后，在未采取有效措施的情况下盲目进罐

25、施救，导致事故扩大。的情况下盲目进罐施救，导致事故扩大。 3 3、管理原因、管理原因 三、事故原因分析三、事故原因分析 （1 1）临时性检维修）临时性检维修项目生产组织混乱，安全责项目生产组织混乱，安全责任不清。合成氨车间对这次任不清。合成氨车间对这次临时性的检维修项目没有按临时性的检维修项目没有按照正常的检维修项目安排任照正常的检维修项目安排任务，没有下达书面检维修项务，没有下达书面检维修项目任务通知单，没有对现场目任务通知单，没有对现场进行技术交底，也没有告知进行技术交底，也没有告知安全注意事项。安全注意事项。 3 3、管理原因、管理原因 三、事故原因分析 球罐公司在施工作业球罐公司在施工

26、作业前没有按正常的生产程序报告前没有按正常的生产程序报告就自行组织施工，也没有按照就自行组织施工，也没有按照化工检修项目要求安排施工。化工检修项目要求安排施工。造成此次生产组织混乱，双方造成此次生产组织混乱，双方安全责任不清。施工单位施工安全责任不清。施工单位施工作业前未编制作业前未编制“两书一表两书一表”，建设单位也没有对施工单位的建设单位也没有对施工单位的施工方案及施工方案及“两书一表两书一表”进行进行审查。审查。 3 3、管理原因、管理原因 （2 2）建设单位现场管理混乱。合成氨车间对进）建设单位现场管理混乱。合成氨车间对进入化工装置区人员管理不严格；火炬系统大门不锁，外来入化工装置区人

27、员管理不严格；火炬系统大门不锁，外来人员进入火炬系统，没有执行人员进入火炬系统，没有执行大庆油田化工有限公司内大庆油田化工有限公司内部治安保卫工作管理规定部治安保卫工作管理规定中中“施工单位施工前，凭公司施工单位施工前，凭公司（集团）所属各单位施工主管部门签发的（集团）所属各单位施工主管部门签发的施工作业审批施工作业审批单单、安全施工作业许可证安全施工作业许可证，到经保大队办理各种证，到经保大队办理各种证件，方可进入施工。件，方可进入施工。”和和“出入施工、建设、检维修区域出入施工、建设、检维修区域人员，需办理所在区域的人员，需办理所在区域的“施工通行证施工通行证”或或“临时通行临时通行证证”

28、，凭证出入。，凭证出入。”的规定，对外来人员无人登记、阻拦，的规定，对外来人员无人登记、阻拦，整个施工作业无人监管，现场没有明显安全标识。整个施工作业无人监管，现场没有明显安全标识。三、事故原因分析三、事故原因分析 3 3、管理原因、管理原因 （3 3）施工单位规章制度）施工单位规章制度执行不严格。球罐公司人员安全意执行不严格。球罐公司人员安全意识淡薄，对施工作业过程中存在的识淡薄，对施工作业过程中存在的危害没有进行识别、评估，未采取危害没有进行识别、评估，未采取有效的风险控制和削减措施。没有有效的风险控制和削减措施。没有执行执行“进入容器、地沟或窖井等有进入容器、地沟或窖井等有限空间内进行施

29、工作业，作业前应限空间内进行施工作业，作业前应对易燃、易爆、有害气体进行分析对易燃、易爆、有害气体进行分析并办理作业许可证。并办理作业许可证。”的规定，在的规定，在没有采取防护措施的情况下作业。没有采取防护措施的情况下作业。三、事故原因分析三、事故原因分析 3 3、管理原因、管理原因 三、事故原因分析三、事故原因分析 （4 4）基层干部集）基层干部集体违章。球罐公司领导违体违章。球罐公司领导违章组织生产，违规进入罐章组织生产，违规进入罐内作业，盲目进行施救，内作业，盲目进行施救，导致事故的发生和扩大。导致事故的发生和扩大。合成氨车间领导对此次施合成氨车间领导对此次施工作业重视不够，违反规工作业

30、重视不够，违反规定，对现场失控漏管。定，对现场失控漏管。 3 3、管理原因、管理原因 三、事故原因分析三、事故原因分析 （5 5）对职工安全培训不到位。）对职工安全培训不到位。球罐公司有关人员虽然经过安全培训，球罐公司有关人员虽然经过安全培训，其中项目经理马其中项目经理马经过黑龙江省建筑经过黑龙江省建筑施工企业三类人员安全培训，持有施工企业三类人员安全培训，持有建筑施工企业项目负责人安全生产建筑施工企业项目负责人安全生产考核合格证书考核合格证书，但针对性的安全培，但针对性的安全培训不到位，相关安全知识欠缺。由于训不到位，相关安全知识欠缺。由于对施工作业现场的情况不了解，对罐对施工作业现场的情况

31、不了解，对罐内介质情况不明，进罐作业和救援过内介质情况不明，进罐作业和救援过程中都没有采取正确的防护措施。程中都没有采取正确的防护措施。四、事故教训四、事故教训 1 1、必须加大对基层管理人员的安全培训、必须加大对基层管理人员的安全培训教育，尤其是基层干部，切实提高基层干部的安全教育，尤其是基层干部，切实提高基层干部的安全生产素质，落实安全生产责任，严肃处理基层干部生产素质，落实安全生产责任，严肃处理基层干部违章，完善对基层干部的监督约束机制。违章，完善对基层干部的监督约束机制。四、事故教训四、事故教训 2 2、化工装置和危险区域必须严格按照国、化工装置和危险区域必须严格按照国家规定设置明显的

32、警示标识。生产单位必须加强对家规定设置明显的警示标识。生产单位必须加强对外来人员进入危险区域的管理，按规定进行安全教外来人员进入危险区域的管理，按规定进行安全教育，做好出入登记，对施工作业现场要安排专人进育，做好出入登记，对施工作业现场要安排专人进行安全监管。行安全监管。四、事故教训四、事故教训 3 3、必须强化施、必须强化施工现场的安全管理，严格工现场的安全管理，严格执行各项安全规章制度，执行各项安全规章制度，严格落实各项操作规程。严格落实各项操作规程。对化工装置区域的所有施对化工装置区域的所有施工作业，尤其是临时检维工作业，尤其是临时检维修项目，生产单位和施工修项目，生产单位和施工单位都要

33、按照程序办事，单位都要按照程序办事，对特殊作业必须办理作业对特殊作业必须办理作业许可。许可。 四、事故教训四、事故教训 4 4、在涉及甲乙双、在涉及甲乙双方或多方的作业施工及炼方或多方的作业施工及炼化装置的检维修施工等作化装置的检维修施工等作业时，必须签定安全合同业时，必须签定安全合同或安全协议，制定施工方或安全协议，制定施工方案，按程序对施工方案进案，按程序对施工方案进行确认，明确各方责任义行确认，明确各方责任义务。在生产作业过程中，务。在生产作业过程中，双方要认真履行安全合同，双方要认真履行安全合同，严格贯彻执行安全生产有严格贯彻执行安全生产有关规定，强化劳动用工管关规定，强化劳动用工管理

34、，确保安全施工。理，确保安全施工。四、事故教训四、事故教训 5 5、在施工作、在施工作业前，必须切实加强风业前，必须切实加强风险评估管理、检维修方险评估管理、检维修方案管理，制定突发事故案管理，制定突发事故应急预案，对可能存在应急预案，对可能存在的危险源及作业风险要的危险源及作业风险要进行全面细致的辨识分进行全面细致的辨识分析。生产单位要向施工析。生产单位要向施工作业方进行安全交底，作业方进行安全交底，施工单位要制定检修施施工单位要制定检修施工方案。工方案。四、事故教训四、事故教训 6 6、必须严格落实各类作业票审批制度，、必须严格落实各类作业票审批制度，加强各项作业的安全管理。进入有限空间作

35、业要履加强各项作业的安全管理。进入有限空间作业要履行审批程序和手续，办理作业票。在施工作业开工行审批程序和手续，办理作业票。在施工作业开工前，要对制定的安全防范措施逐项进行检查确前，要对制定的安全防范措施逐项进行检查确认，认，确保施工作业场所满足施确保施工作业场所满足施工作业安全条件、符合施工方工作业安全条件、符合施工方案要求时，方可开工作业，并案要求时，方可开工作业，并签字备案。生产单位要对施工签字备案。生产单位要对施工作业项目的施工作业过程和各作业项目的施工作业过程和各项规章制度的落实情况认真履项规章制度的落实情况认真履行责任主体的义务，监管到位。行责任主体的义务，监管到位。四、事故教训四

36、、事故教训 7 7 、 必 须 提、 必 须 提高员工的应急能力，高员工的应急能力，加强对员工的应急防加强对员工的应急防护知识培训，大力提护知识培训，大力提高员工的应急能力。高员工的应急能力。在异常条件下能采取在异常条件下能采取有效的应急救护措施，有效的应急救护措施，避免事故扩大。避免事故扩大。事故示意图片事故示意图片事故原因事故原因： 伤者图片伤者图片设备整改后图片设备整改后图片开设观察窗以便观察设备运行情况开设观察窗以便观察设备运行情况设置警示标志告知作业人员危险设置警示标志告知作业人员危险违规作业位置违规作业位置伤者被夹于球磨机与防护杆之间伤者被夹于球磨机与防护杆之间事故位置图片事故位置

37、图片辊轮左视图片辊轮左视图片 . .操作人员违规操作人员违规站在设备上操作；站在设备上操作； 2.2.安全意识淡薄，安全意识淡薄，思想麻痹大意。思想麻痹大意。伤者图片伤者图片事故现场图片事故现场图片 . .违反安全操作规程。违反安全操作规程。 2 . .安全意识淡薄，存在侥幸心理。安全意识淡薄，存在侥幸心理。事故位置图片事故位置图片伤者受伤图片伤者受伤图片 . .运渣车司运渣车司机违反操作规程，机违反操作规程，未待高温炉渣有未待高温炉渣有足够时间降温就足够时间降温就进行倾倒进行倾倒; ; 2. 2.作业场地因作业场地因天气下雨有积水，天气下雨有积水，未及时进行清理。未及时进行清理。事故示意图片

38、事故示意图片事故位置图事故位置图 . .违反操作规程，违反操作规程，在没有保证安全的条件在没有保证安全的条件下进行维修作业；下进行维修作业；. .忽视劳动防护用忽视劳动防护用品的使用。品的使用。 2005 2005年年9 9月月1 1日晚日晚上，开发区某钢厂装上，开发区某钢厂装卸队一员工在完成清卸队一员工在完成清理炼钢炉沉降室烟道理炼钢炉沉降室烟道积尘，在收拾带电的积尘，在收拾带电的碘钨灯时，手触及碘碘钨灯时，手触及碘钨灯电源线的破损部钨灯电源线的破损部位，被电击倒死亡。位，被电击倒死亡。事故现场图片事故现场图片现场碘钨灯情况现场碘钨灯情况 . .死者违章作业，死者违章作业，没有持特种作业人员

39、没有持特种作业人员操作证；操作证；. .碘钨灯电线破损碘钨灯电线破损并带电。并带电。 . .安装临时照明用安装临时照明用电，没有按规定架空电，没有按规定架空敷设。敷设。三、对外协单位安全监管不力，存在以三、对外协单位安全监管不力，存在以包代管的现象包代管的现象. .两个以上单位在同一作业区域内进行交两个以上单位在同一作业区域内进行交叉作业的安全监管不到位。叉作业的安全监管不到位。. . 没有与外来单位签订安全生产管理协议，没有与外来单位签订安全生产管理协议，对各自的管理职责和应当采取的措施不明对各自的管理职责和应当采取的措施不明确。确。 2008 2008年年2 2月月2929日，广东某建筑安

40、装公司日，广东某建筑安装公司一施工员在东区某汽车配件生产企业安装一施工员在东区某汽车配件生产企业安装室内空调机，坐在空调柜的柜顶上焊接铜室内空调机，坐在空调柜的柜顶上焊接铜管。该厂的一名天车工操作天车经过施工管。该厂的一名天车工操作天车经过施工员作业的平台上方，天车的滑线检修吊梯员作业的平台上方，天车的滑线检修吊梯撞到了该施工员的颈部，导致其颈部被挤撞到了该施工员的颈部，导致其颈部被挤压受伤，从空调柜上滑落至施工平台，伤压受伤，从空调柜上滑落至施工平台，伤者在送开发区医院后，经抢救无效死亡。者在送开发区医院后，经抢救无效死亡。1 1、同一区域内交、同一区域内交叉作业，没有明确各叉作业，没有明确

41、各自的安全职责，没有自的安全职责，没有进行有效沟通，没有进行有效沟通，没有采取有效的防范措施。采取有效的防范措施。 2 2、以包代管，安全监管不到位、以包代管，安全监管不到位。 事故位置图片事故位置图片事故位置图片事故位置图片4.2米米伤者受伤图片伤者受伤图片 2007 2007年年6 6月月2424日，日，深圳某冷气公司在为深圳某冷气公司在为云埔工业区某体育用云埔工业区某体育用品公司安装中央空调品公司安装中央空调时，一名安装人员站时，一名安装人员站在在3 3米高的空调净压箱米高的空调净压箱上施工，净压箱突然上施工，净压箱突然跌落，将其压在箱下，跌落，将其压在箱下，由于头部伤势过重，由于头部伤

42、势过重，经抢救无效死亡。经抢救无效死亡。事故现场图片事故现场图片死者坠落前工作模拟图死者坠落前工作模拟图 2004年年7月月1718日保定市接连发生日保定市接连发生4起起气瓶爆炸事故，其中气瓶爆炸事故，其中1起重大事故，共造起重大事故，共造成成5人死亡，人死亡，12人受伤，直接经济损失人受伤，直接经济损失100万元。万元。 事故均为使用新充装的气瓶时，由于操事故均为使用新充装的气瓶时，由于操作不当，引火即发生爆炸作不当，引火即发生爆炸 4起事故在较短时间内连续发生，且气瓶起事故在较短时间内连续发生，且气瓶均属同一氧气站充装，呈现化学性爆炸均属同一氧气站充装，呈现化学性爆炸的典型特征的典型特征

43、六：河北省保定市连续六：河北省保定市连续4起气瓶爆炸事故起气瓶爆炸事故 爆炸事故现场爆炸事故现场爆炸后的氧气瓶爆炸后的氧气瓶救灾现场救灾现场直接原因直接原因 氧气充装站未按规定对充装前气瓶内残留气体进氧气充装站未按规定对充装前气瓶内残留气体进行检测，致使某充装气瓶中残留有可燃气体，窜行检测，致使某充装气瓶中残留有可燃气体，窜入其他气瓶，在使用过程中遇激发能引起化学性入其他气瓶，在使用过程中遇激发能引起化学性爆炸爆炸间接原因间接原因 (1)1)操作人员培训不到位操作人员培训不到位 (2)(2)制度不落实，对气瓶检测登记把关不严制度不落实，对气瓶检测登记把关不严 (3)(3)检测手段缺乏，无剩余气

44、体检测的专用仪检测手段缺乏，无剩余气体检测的专用仪表设备表设备 (4)(4)有失对瓶装气体经销单位的安全管理有失对瓶装气体经销单位的安全管理预防同类事故的措施预防同类事故的措施 气瓶充装是防止类似事故的最后一道防线气瓶充装是防止类似事故的最后一道防线 重点按照重点按照GB1419493，检查，检查“充装前的检充装前的检查与处理查与处理”是否得到落实；严格执法，对不是否得到落实；严格执法，对不符合充装条件的单位，坚决予以取缔符合充装条件的单位，坚决予以取缔 狠抓安全生产责任制的落实，把安全生产各狠抓安全生产责任制的落实，把安全生产各项工作规范化、标准化，加强在岗职工的安项工作规范化、标准化，加强

45、在岗职工的安全教育培训全教育培训 事故时间 ：1975年4月4日6时49分 发生单位 ：平邑化肥厂 伤亡人数及损失：死亡3人、重伤3人、轻伤10人、 直接经济损失25000元1、事故经过 1975年4月4日零点班，平邑化肥厂造气工段气柜出现脱轨，被迫停车处理，停车时气柜高度在250m3处，开气柜放空阀至25m3处。经抢修，使之复轨。为试验气柜钟罩升降是否灵敏，决定用鼓风机往气柜里送空气。钟罩升起后有倾斜现象，就组织车间大部分工人在钟罩周围扶正，并有几个人爬到钟罩上面找平衡。6时49分左右，首先洗气塔发生爆炸，站在气柜上的同志急忙开放空阀，试图落下钟罩下人，结果气柜也七、违章指挥气柜爆炸 随之发

46、生爆炸起火，开阀门的操作工张子华（男，24岁）被抛出20多米远，当场死亡，王希华（女，22岁）被炸到气柜栏杆上死亡，尚有宝（男，20岁）受重伤后死亡。另有陈继英（女，24岁）、郭靖安（男，28岁）、高开杭（女，22岁）、受重伤；张德银（男，25岁）孔庆华（男，22岁）等10人受轻伤。2、事故原因分析（1）违章作业。未置换用鼓风机通入空气试验气柜升降情况，使气柜内半水煤气和空气得以混合形成爆炸气体，在造气炉未停炉的情况下，系统内又有了火种，导致爆炸发生。（2）违章指挥。这次抢修至始至终都在领导的违章指挥下进行，尤其是安排工人爬到钟罩上面靠体重试验平衡，纯属冒险行为3、预防同类事故发生的防范措施这次事故是我市化工系统中，历年来最严重的一起多人伤亡事故，为杜绝同类事故的再次发生，应采取以下防范措施：1、检修设备必须认真执行隔离、清洗、置换的规定2、认真执行取样分析制度。取样分析不合格的设备禁止进行检修。3、严格杜绝领导干部的违章指挥和工人的违章作业。 事故时间 ：1975年5月14日5时整 发生单位 ：苍山化肥厂 伤亡人数及损失：死亡1人、重伤1人，直接经济损失32000元 1、事故经过 1975