赵音群-上呼吸道感染

1、威 宁 县 新 型 农 村 合 作 医 疗病 案 首 页 病案号 2013091703 姓名 赵音群 性别 女 出生 1957 年 03 月 10 日 年龄 56岁 婚姻状况 已婚 职业务农 出生地 贵州省（市）威宁 县 民族汉族国籍中国身份证号工作单位及地址 / 电话 / 邮政编码 / 户口地址 贵州省威宁县炉山镇炉山村富兴组 邮政编码 553102 联系人姓名 赵音群 关系 本人 地址 炉山镇炉山村富兴组 电话 无 3入院科别 内科 病室 2013年09月17日 11:00 时 入院时情况： 1、重2、急3、一般转科情况 内科 出院科别 内科 病室2

2、013年09月20日 09 时 住院天数 04天 门（急）诊诊断 上呼吸道感染 入院诊断 上呼吸道感染 入院后确诊日期2013 年09 月17 日 出 院 诊 断 出 院 情 况ICD-10 编 码 治 愈 好 转 未 愈 死 亡其 他 主要诊断 上呼吸道感染J06.903其他疹断 院内感染名称 无损伤和中毒的外部原因 无手术日期 手术名称 麻 醉 切 口 手术医师 操 作 编 码病理诊断 无 过敏药物 无 抢救次数 0 成功次数 0 随诊：1、是2、否 随诊期限：四周尸检1、是2、否住院费用（元）总计 床位 西药 中药 检查 治疗 放射 手术 化验 输血 输氧 接生 其他 示教病例：1、是2

3、、否 病案质量：1、甲2、乙3、丙科主任 /钱复海主治医师 /袁道明 住院医师 /陈旭 实习医师 编码员 /陶卫军威宁县新型农村合作医疗病历记录（一） 姓名：赵音群 门诊号： 住院号2013091703 姓名：赵音群 婚姻：已婚 性别： 女 民族：汉族 年龄： 56岁 住址：炉山镇炉山村富兴组 职业：务农 入院日期： 2013 年 09 月 17 日 籍贯：贵州威宁 询问病史日期： 2013 年 09 月 17 日 病史陈述者： /赵音群 病史可靠程度： 可靠 主诉：发热、头痛，发热1月 现病史： 1月前患者无明显诱因出现头痛、咽痛，伴发热、流涕。无呕吐，无胸闷、气促，无黑便。曾自行口服感冒药

4、治疗（具体用药不祥）无好转。为求系统治疗，于今日前来我院门诊治疗，门诊以“上呼吸道感染”收入住院治疗。患者自病以来精神饮食尚可，二便正常，体重无明显变化。 既往史：否认“糖尿病、高血压、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史。否认药物过敏史。 个人史：出生地 贵州威宁 未曾到过 疫区 吸烟 / 年，每日 / 支： 饮酒 / 年；每日 / 两，嗜好：无特殊。 婚育史：适龄婚育。 月经史：14 家庭史：否认家族遗传病史。 体 格 检 查 T： 37.8 ，P： 74 次/分，R： 20 次/分，BP： 120 / 70 mmHg( / KPa) 一般情况：发育 正常，营养 中等，体

5、位 自主，病容 急性，神志 清醒，查体 ，合作 ，步态 自行，对答 合理 ，皮肤粘膜：发绀 无 ，出血点 无 ，黄染 无 ，皮下结节 无 ，皮疹 无 ， 皮肤弹性 可 ，浅表淋巴结 未扪及肿大 ，蜘蛛痣 无 ，肿块 无 ，溃疡 无 ，疤痕 无。威宁县新型农村合作医疗病历记录（二） 姓名：赵音群 门诊号： 住院号2013091703 淋巴结未扪及肿大，头颅及五官：头颅无畸形，头发花白，面部两颊无潮红，浮肿无，眼睑 无水肿，瞳孔左 3mm 右 3mm ，对光反射 灵敏 , 眼球 无震颤 ，耳廓 无畸形，外耳道 无分泌物，听力 正常，乳突 无压痛，鼻 无畸形，鼻孔 通畅，鼻中隔 无偏曲，副鼻窦 无压

6、痛；口腔气味无异味，唇 无发绀，口腔粘膜 无溃疡及出血点，腮腺管口 通畅，牙龈 无红肿 ，牙 无龋齿 舌 居中 ，扁桃腺 无肿大 ，咽 无充血 ，喉 发音正常；颈 软， 甲状腺 无肿大 ，气管 居中，颈静脉 无怒张；胸廓 无畸形，胸壁 无压痛，乳房 正常，肺：望诊呼吸动度 一致 ，扪诊语颤 无增减 ，胸膜摩擦感 无 ，皮下捻发感 无 ， 叩诊 清音 ，肺下界 正常 ，肺下缘移动度 正常 ，听诊 双肺呼吸音清， 未闻及干湿性啰音 ， 胸膜摩擦音 无 ，语音传导 无增减 ； 心：视：心前区 无隆起，心尖搏动位于左第 五 肋间锁骨中线 内0.5cm ，搏动范围 2.0 厘米，剑突下 未 见心脏搏动，

7、触：心尖搏动位于左第 五 肋间锁骨中线 内0.5cm 无 抬举感， 未触及 震颤， 无 心包摩擦感；叩：心相对浊音界： 听：心率 74 次/分，节律 齐 ，厘米 （右） 肋间 （左） 心音 S1、S2无杂音 ， 3cm 二 3cm 杂音 无 心包摩擦 3cm 三 3.5cm 音 无 ，收缩期杂音 无 ， 4cm 四 5cm 奔马律及额外心音 无 ， 五 7cm 动脉及周围血管征 无 ， 六 毛细血管搏动征 无 ，枪击音 无 ，其它 腹：视：腹 平 ，腹壁静脉 无曲张，胃肠蠕动波 无 ，腹式呼吸 正常 ， 手术疤痕 无 ；触： 腹机 无紧张 ， 压痛 无 ，反跳痛 无 ，块状物 无 ，肝剑下 2

8、 厘米，右肋下 1 厘米，边缘 钝 ，质地 软 ，表面 光滑 ，压痛 无 ，肝颈静脉回流征（）；胆囊 未 触及，莫非氏征 （）；脾脏 未 触及；双肾 未 触及，季肋点 无 压痛，输尿管点 无 压痛；叩：肝上界右锁骨中线 五 肋间，肝区 无 压痛，肾区 无 叩痛 ，移动性浊音 （）；听：肠鸣音 4次/分 ，腰腹部 未闻及 血管杂音； 肛门： 未查 外生殖器： 未查 脊柱四肢：脊柱 无 畸形， 无 侧弯， 有 压痛， 无 叩痛，活动：四肢 威宁县新型农村合作医疗病历记录（三） 姓名： 赵音群 门诊号： 住院号2013091703 杵状指（趾） 无 ，下肢静脉曲张 无 ，四肢关节 无畸形 ， 其他

9、； 神经系统检查：脑膜刺激征阴性，生理反射存在，病理征未引出。 专 科 情 况 发热、头痛，发热1月。查体：T：36.7，咽充血，扁桃体无肿大 常规化验及辅助检查 血常规：WBC11.7×109/L、LY%13.2%、GR%83.9%、GR#9.9×109 尿常规：PH5.0、维C5.6mmol/L、尿比重1.025、蛋白质0.3g/L 大便常规：无特殊 初 步 诊 断： 上呼吸道感染 住院医师签名： /陈旭 上级医师签名： /袁道明 病历完成时间： 2013 年 09月 17 日 （上/下）午 11 时 00 分。威宁县炉山镇卫生院患 者 病 情 告 知 书 科别： 内

10、科 姓名： 赵音群 床号： 9床 住院号： 2013091703 尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、委托受权人： 根据患者目前的病情状况，经检查分析，现将患者目前病情、诊断和风险性告知如下： 简要病情： 1月前患者无明显诱因出现头痛、咽痛，伴发热、流涕。无呕吐，无胸闷、气促，无黑便。曾自行口服感冒药治疗（具体用药不祥）无好转。为求系统治疗，于今日前来我院门诊治疗，门诊以“上呼吸道感染”收入住院治疗。患者自病以来精神饮食尚可，二便正常，体重无明显变化。 初步诊断：上呼吸道感染 诊治措施：1、完善各项入院检查。 2、抗感染治疗：头孢呋辛钠、左氧氟沙星注射液 3、抗病毒治疗：利巴韦林注射液 4、保

11、护胃粘膜治疗：奥美拉唑 5、清热解毒治疗：清开灵注射液 6、根据患者病情变化，适时调整用药计划 风险性：1、治疗中因个体差异出现过敏情况。 2、因医疗条件及医师能力有限诊断不明。 3、患者或家属延误治疗时机所造成的后果。 4、其它不可预知的风险和意外。 患者、家属或患者的法定监护人、委托受权人意见： 我已知晓患者的病情、诊断、风险性等治疗方案的全部内容： 签名： 与患者关系： 意见： 签名日期： 2013 年 09月17日 医护人员陈诉： 我已将患者的病情、诊断、治疗方案和治疗风险等内容告知患者、家属或患者的法定监护人、委托受权人，并解答了关于病情的有关问题。 医护人员签名： 签名日期： 20

12、13 年 09月17日 威 宁 县 炉 山 镇 卫 生 院病 程 记 录 姓名 赵音群 住院号 2013091703 首次病程记录 2013-09-17 12：00 患者 赵音群 ，性别 女 ，56岁 ，汉族 ，已婚，家住 炉山镇炉山村富兴组，因“发热、头痛，发热1月”于2013-09-17 11：00入院。 一、病史特点 1、患者女性，56岁 2、因“发热、头痛，发热1月”入院。 3、5天前患者无明显诱因出现上腹正中疼痛，呈阵发性加剧，感恶心、反酸。无呕吐，无胸闷、气促，无黑便，无恶寒、发热等不适。曾自行口服胃药治疗（具体治疗不祥）无好转。为求系统治疗，于今日前来我院门诊治疗，门诊以“上呼吸

13、道感染”收入住院治疗。患者自病以来精神饮食尚可，二便正常，体重无明显变化。 4、既往史：否认“糖尿病、高血压、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，否认药物食物等过敏史。 5、查体：T：36.7，P：74 次/分，R：20 次/分，BP： 120/70 mmHg，自动体位，急性病容，神清，全身皮肤巩膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，眼睑无水肿，外耳道无分泌物，眼睑、甲床无苍白，咽充血，扁桃体无肿大，颈静脉无怒张，颈软，气管居中，甲状腺不大，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界不大，心率 74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛，无反跳痛及肌紧

14、张，肝颈静脉回流征阴性，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛，肠鸣音 4 次/分。四肢关节正常。生理反射存在，病理征未引出。 6、辅查：血常规：WBC11.7×109/L、LY%13.2%、GR%83.9%、GR#9.9×109尿常规：PH5.0、维C5.6mmol/L、尿比重1.025、蛋白质0.3g/L大便常规：无特殊 二、初步诊断及依据 上呼吸道感染 依据：（1）56岁女性，发热、头痛，发热1月 （2）查体：T：36.7，咽充血，扁桃体无肿大。 三、诊疗计划 威 宁 县 炉 山 镇 卫 生 院病 程 记 录 姓名 赵音群 住院号 2013091703 1、完善各项入院检查。

15、2、抗感染治疗：头孢呋辛钠、左氧氟沙星注射液 3、抗病毒治疗：利巴韦林注射液 4、保护胃粘膜治疗：奥美拉唑 5、清热解毒治疗：清开灵注射液 6、根据患者病情变化，适时调整用药计划 7、待上级医师查房，指导用药 /陈旭 2013-09-18 09：00 袁道明主治医师查房记录 一、病史特点 1、患者女性，56岁 2、因“发热、头痛，发热1月”入院。 3、5天前患者无明显诱因出现上腹正中疼痛，呈阵发性加剧，感恶心、反酸。无呕吐，无胸闷、气促，无黑便，无恶寒、发热等不适。曾自行口服胃药治疗（具体治疗不祥）无好转。为求系统治疗，于今日前来我院门诊治疗，门诊以“上呼吸道感染”收入住院治疗。患者自病以来精

16、神饮食尚可，二便正常，体重无明显变化。 4、既往史：否认“糖尿病、高血压、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，否认药物食物等过敏史。 5、查体：T：36.7，P：74 次/分，R：20 次/分，BP： 120/70 mmHg，自动体位，急性病容，神清，全身皮肤巩膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，眼睑无水肿，外耳道无分泌物，眼睑、甲床无苍白，咽充血，扁桃体无肿大，颈静脉无怒张，颈软，气管居中，甲状腺不大，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界不大，心率 74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝颈静脉回流征阴性，移动性浊音阴

17、性，双肾区无叩痛，肠鸣音 4 次/分。四肢关节正常。生理反射存在，病理征未引出。 6、辅查：血常规：WBC11.7×109/L、LY%13.2%、GR%83.9%、GR#9.9×109尿常规：PH5.0、维C5.6mmol/L、尿比重1.025、蛋白质0.3g/L大便常规：无特殊 二、初步诊断及依据 威 宁 县 炉 山 镇 卫 生 院病 程 记 录 姓名 赵音群 住院号 2013091703 上呼吸道感染 依据：（1）56岁女性，发热、头痛，发热1月 （2）查体：T：36.7，咽充血，扁桃体无肿大。 三、诊疗计划 1、完善各项入院检查。 2、抗感染治疗：头孢呋辛钠、左氧氟沙

18、星注射液 3、抗病毒治疗：利巴韦林注射液 4、保护胃粘膜治疗：奥美拉唑 5、清热解毒治疗：清开灵注射液 6、根据患者病情变化，适时调整用药计划 已遵执！ /陈旭 2013-09-19 09：00 内科主任钱复海查房记录 今日查房，钱复海主任仔细询问患者病情，查看患者病历记录，耐心听取患者诉说。现患者诉病情好转。无恶寒、发热，无恶心、呕吐，精神饮食可，二便正常。查体：神清，颈软，心肺腹无明显异常，双下肢无水肿。治疗上继予抗感染治疗：头孢呋辛钠、左氧氟沙星注射液，抗病毒治疗：利巴韦林注射液，保护胃粘膜治疗：奥美拉唑，清热解毒治疗：清开灵注射液等对症支持治疗。密观患者病情变化。 陈旭 2013-09

19、-20 09：00 今日查房，患者诉病情好转。无恶寒、发热，无恶心、呕吐，精神饮食可，二便正常。查体：神清，颈软，心肺无明显异常，上腹部轻压痛，双下肢无水肿。治疗上继予抗感染治疗：头孢呋辛钠、左氧氟沙星注射液，抗病毒治疗：利巴韦林注射液，保护胃粘膜治疗：奥美拉唑，清热解毒治疗：清开灵注射液等对症支持治疗。患者病情好转，要求出院，视患者病情无特殊，请示上级医师，予以办理出院，嘱患者清淡饮食，多运动增强抵抗力。 陈旭 威宁县新型农村合作医疗（城镇居民基本医疗保险）治疗费用单（四）姓名赵音群性别女年龄56岁族别汉族住址炉山镇炉山村富兴组科别内科床号9床住院号2013091703 起 始长期医嘱停 止

20、医护签名消耗量计费日期时间日期时间医生护士201317/0911：001、内科常规护理陈旭王璞2、级护理陈旭王璞3、自动体位陈旭王璞4、清淡饮食陈旭王璞5、0.9%氯化钠注射液100ml陈旭王璞3.48头孢呋辛钠 3.7536.90静滴 40滴/分6、5%葡萄糖注射液100ml陈旭王璞3.48奥美拉唑 40mg12.90静滴 40滴/分7、利巴韦林注射液 250ml陈旭王璞7.60静滴 40滴/分8、5%葡萄糖注射液250ml陈旭王璞3.95清开灵注射液 20ml4.20 合计金额： 收费人： 年 月 日 注：若是城镇居民基本医疗保险患者，本表一式二份，定点医疗机构和县城镇居民基本医疗保险管理

21、办公室各一份。患者或家属签字：威宁县新型农村合作医疗（城镇居民基本医疗保险）治疗费用单（四）姓名赵音群性别女年龄56岁族别汉族住址炉山镇炉山村富兴组科别内科床号9床住院号2013091703 起 始长期医嘱停 止医护签名消耗量计费日期时间日期时间医生护士201317/0911：00静滴 40滴/分9、左氧氟沙星注射液 100ml陈旭王璞8.50静滴 40滴/分10、床位费陈旭王璞 治疗费 诊查费 护理费11、空针×4俱陈旭王璞2.80 输液器×1俱0.80 合计金额： 收费人： 年 月 日 注：若是城镇居民基本医疗保险患者，本表一式二份，定点医疗机构和县城镇居民基本医疗保险

22、管理办公室各一份。患者或家属签字：威宁县新型农村合作医疗治疗费用单 （五） 姓名赵音群性别女年龄56岁族别汉族住址炉山镇炉山村富兴组科别内科床号9床住院号2013091703 起 始临 时 医 属 医护签名执行时间消耗量 计 费 日 期 时 间医生护士 报销自付201317/0911：00头孢呋辛钠皮试（ ）陈旭王璞阿莫西林钠克拉维酸钾×1盒陈旭王璞23.40口服 1 片 2次/日抗病毒口服液×1盒陈旭王璞12.00口服 1支 3次/日布洛芬缓释胶囊×1盒陈旭王璞15.00口服 1 片 2次/日201318/0911：00克咳胶囊×1盒陈旭王璞12.00

23、口服 2粒 3次/日201319/0911：00肺宁颗粒×2盒陈旭王璞19.5×2口服 1包 3次/日总 计病人或家属（签字） 收费人： 年 月 日本表一式二份，定点医疗机构和县合管办各一份。威宁县新型农村合作医疗出 院 小 结 门诊号： 科别：内科 住院号：2013091703 单位姓名 赵音群 性别 女 年龄 56岁 族别 汉族 婚否 已婚 职业 务农 炉山镇炉山村富兴组 住址入院日期：2013-09-17 出院日期：2013-09-20 住院天数：4天 治疗结果：好转入院诊断： 上呼吸道感染 出院诊断： 上呼吸道感染 诊断依据（包括主要体征及各项检查）： 发热、头痛，发热1月。查体：T：36.7，咽充血，扁桃体无肿大。X光片号：心电图号：同位素号：其 它：主要治疗措施： 1、抗感染治疗：头孢呋辛钠、左氧氟沙星注射液 2、抗病毒治疗：利巴韦林注射液 3、保护胃粘膜治疗：奥美拉唑 4、清热解毒治疗：清开灵注射液 手术： 麻醉：1、 月 日2、 月 日3、 月 日切口疗合评定：出院时情况及出院后注意事项： 今日查房，患者诉病情好转。无恶寒、发热，无恶心、呕吐，精神饮食可，二便正常。查体：神清，颈软，心肺无明显异常，上腹部轻压痛，双下肢无水肿。治疗上继予抗感染治疗：头孢呋辛钠、左氧氟沙星注射液，抗