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文档简介
1、地基处理与基础工程单元工程施工质量验收评定表一、水泥土搅拌防渗墙单元工程质量评定表 二、钻孔灌注桩工程单桩及单元工程质量验收评定表表3.10 水泥土搅拌防渗墙单元工程质量评定表填 表 说 明填表时必须遵守“填表基本规定”,并符合以下要求:1.本表适用于单头搅拌机施工法,多头搅拌机施工法可参照执行。且适用于湿法施工工艺,干法施工工艺的检验项目可适当调整。2.单元工程划分:宜按沿轴线每50m划分为一个单元工程。3.单元工程量:填写本单元工程水泥土成墙面积(m2)或水泥土形成的体积(m3)。4.本单元工程为单桩不分工序,本表是在单桩质量验收评定合格后完成。5.单元工程施工质量验收评定应包括下列资料:
2、(1)施工单位应提交单元工程中所含单桩(或检验项目)验收评定的检验资料,各项实体检验项目的检验记录资料,施工中的见证取样检验及记录结果资料;。(2)监理单位应提交对单元工程施工质量的平行检测资料。6.水泥土搅拌防渗墙单元工程施工质量验收评定标准:合格标准:在单元工程效果检查符合设计要求的前提下,水泥搅拌桩100合格,优良率小于70;各项报验资料应符合本标准的要求。优良标准:在单元工程效果检查符合设计要求的前提下,水泥搅拌桩100合格,优良率不小于70;各项报验资料应符合本标准的要求。7. 水泥土搅拌防渗墙的效果检查,目前常用的有效方法是钻孔取芯、开挖检查和无损检测。(1)钻孔取芯检查:在成墙2
3、8d后至90d,按设计要求的龄期,采用钻机钻孔取芯,检验水泥土的抗压强度、渗透系数、允许渗透比降及芯样的完整性。堤防工程每500m抽检1孔,不足500m也应抽检1孔,每孔取样1组,取样部位为钻孔的中部和底部。(2)开挖检查:在成墙28d后,沿堤轴线每隔500m开挖一处,不足500m时也应开挖一处,每处长35m、深2.54m。要求墙体外观质量好,质地坚硬,无蜂窝、孔洞;防渗墙桩间搭接、墙厚及整体性满足设计要求。对墙体质量可按设计要求取样进行室内试验。 中小型水利水电工程水泥土搅拌防渗墙单元工程施工质量验收评定表合同工程名称: 合同编码:单位工程名称单元工程编码分部工程名称单元工程量单元工程名称施
4、工单位单元工程部位施工日期年 月 日 年 月 日孔 号123456789单桩质量验收评定等级本单元工程内有 桩,其中优良 桩,优良率 %单元工程效果(或实体质量)检查1钻芯法检测:2开挖检测:3其他:施工单位 自评意见单元工程效果(或实体质量)检查符合 要求, 桩100%合格,其中优良孔占 %。单元工程质量等级评定为: (签字,加盖公章) 年 月 日监理机构复核评定意见经进行单元工程效果(或实体质量)检查符合 要求, 桩100%合格,其中优良孔占 %。单元工程质量等级评定为: (签字,加盖公章) 年 月 日中小型水利水电工程水泥土搅拌防渗墙单元工程施工质量验收评定表(例表)合同工程名称:XXX
5、 合同编码:XXX单位工程名称XXX堤除险加固工程单元工程编码XXX分部工程名称堤身防渗单元工程量324.17m2单元工程名称、部位深层搅拌施工单位XXX水利水电建设有限公司单元工程名称、部位23+600.0023+640.50施工日期×年×月×日×年×月×日孔 号12345678930单桩质量验收评定等级优良优良优良优良优良优良优良优良合格优良本单元工程内有 30 桩,其中优良 27 桩,优良率 90.0 %单元工程效果(或实体质量)检查1钻芯法检测:R28=1.2Mpa(R28设0.8MPa);K=2.36×10-7cm
6、/s2开挖检测:墙厚d=22cm(d设18cm)3其他:墙体搅拌均匀、完整,桩间搭接良好施工单位 自评意见单元工程效果(或实体质量)检查符合 设计及规范 要求, 水泥土搅拌 桩100%合格,其中优良孔占90.0%。单元工程质量等级评定为:优良 ××× (签字,加盖公章) ×年×月×日监理机构复核评定意见经进行单元工程效果(或实体质量)检查符合 设计及规范 要求,水泥土搅拌桩100%合格,其中优良孔占90.0%。单元工程质量等级评定为:优良××× (签字,加盖公章) ×年×月×
7、日 水泥土搅拌防渗墙单桩施工质量验收评定表填 表 说 明填表时必须遵守“填表基本规定”,并符合以下要求:1.单位工程、分部工程、单元工程名称及部位填写要与表3.10相同。2.检验(测)方法及数量:检验项目检验方法检验数量孔位偏差钢尺量测逐桩孔深量测钻杆孔斜率钢尺或测绳量测输浆量体积法桩径钢尺量测搅拌头施工记录查看抽查水灰比比重秤量测或体积法逐桩搅拌速度秒表量测提升速度秒表、钢尺等重复搅拌次数和深度查看桩顶标高钢尺量测特殊情况处理现场查看3.单桩施工质量验收评定应提交下列资料:(1)施工单位各班(组)的初检记录、施工队复检记录、施工单位专职质检员终检记录,单桩中各施工质量检验项目的检验资料,施工
8、中的见证取样检验及记录结果资料。(2)监理单位对单桩中施工质量检验项目的平行检测资料。4.单桩施工质量标准:合格标准:(1)主控项目,检验结果应全部符合本标准的要求。(2)一般项目,逐项有70 %及以上的检验点合格,不合格点不集中分布,且不合格点的质量不应超出有关规范或设计要求的限值。(3)各项报验资料应符合本标准的要求。优良标准:(1)主控项目,检验结果应全部符合本标准的要求。(2)一般项目,逐项有90 %及以上的检验点合格,不合格点不集中分布,且不合格点的质量不应超出有关规范或设计要求的限值。(3)各项报验资料应符合本标准的要求。中小型水利水电工程水泥土搅拌防渗墙单桩施工质量验收评定表合同
9、工程名称: 合同编码:单位工程名称单桩号分部工程名称单元工程名称施工单位单元工程部位施工日期年 月 日 年 月 日项次检验项目质量要求检查(测)记录合格数合格率主控项目1孔位偏差20mm2孔深符合设计要求3孔斜率符合设计要求4输浆量符合设计要求5桩径符合设计要求6施工记录齐全、准确、清晰一般项目1水灰比符合设计要求2搅拌速度符合设计要求3提升速度符合设计要求4重复搅拌次数和深度符合设计要求5桩顶标高超出设计桩顶0.30.5m6特殊情况处理不影响质量施工单位 自评意见主控项目检验点100%合格,一般项目逐项检验点的合格率不低于 ,且不合格点不集中分布。工序质量等级评定为: (签字,加盖公章) 年
10、 月 日监理单位复核评定意见经复核,主控项目检验点100%合格,一般项目逐项检验点的合格率不低于 ,且不合格点不集中分布。工序质量等级评定为: (签字,加盖公章) 年 月 日中小型水利水电工程水泥土搅拌防渗墙单桩施工质量验收评定表(例表)合同工程名称:XXX 合同编码:XXX单位工程名称XXX堤除险加固工程单桩号1#30#桩分部工程名称堤身防渗单元工程名称深层搅拌施工单位XXX水利水电建设有限公司单元工程部位23+600.0023+613.50施工日期×年×月×日×年×月×日项次检验项目质量要求检查(测)记录合格数合格率主控项目1孔位
11、偏差20mm见附表30100%2孔深符合设计要求见附表30100%3孔斜率符合设计要求(0.3%)见附表30100%4输浆量符合设计要求符合设计要求30100%5桩径符合设计要求符合设计要求30100%6施工记录齐全、准确、清晰齐全、准确、清晰30100%一般项目1水灰比符合设计要求(1.5)符合设计要求30100%2搅拌速度符合设计要求符合设计要求30100%3提升速度符合设计要求(0.6-1.0m/min)符合设计要求60100%4重复搅拌次数和深度符合设计要求见附表60100%5桩顶标高超出设计桩顶0.30.5m见附表30100%6特殊情况处理不影响质量无特殊情况30100%施工单位 自
12、评意见主控项目检验点100%合格,一般项目逐项检验点的合格率不低于 90% ,且不合格点不集中分布。工序质量等级评定为:优良 ×××(签字,加盖公章) ×年×月×日监理单位复核评定意见经复核,主控项目检验点100%合格,一般项目逐项检验点的合格率不低于 90% ,且不合格点不集中分布。工序质量等级评定为:优良 ×××(签字,加盖公章) × 年×月×日 钻孔灌注桩工程单桩及单元工程质量验收评定表填 表 说 明填表时必须遵守“填表基本规定”,并符合以下要求:1.本表主要用于采用泥
13、浆护壁钻孔施工方法的灌注桩。2.单元工程划分:宜按柱(墩)基础划分,每一柱(墩)下的灌注桩基础划分为一个单元工程。不同桩径的灌注桩不宜划分为同一单元。3.单元工程量:填写本单元灌注桩孔总长度(m)和混凝土总量(m3)。4.本单元单孔灌注桩单桩施工工序宜分为:钻孔(包括清孔和检查)、钢筋笼制安、混凝土浇筑3个工序,其中混凝土浇筑为主要工序。本表是在表3.15-13.15-3工序质量验收评定合格后完成。5.单元工程施工质量验收评定应包括下列资料:(1)施工单位应提交单元工程中所含工序(或检验项目)验收评定的检验资料,各项实体检验项目的检验记录资料,施工中的见证取样检验及记录结果资料;。(2)监理单
14、位应提交对单元工程施工质量的平行检测资料。6.钻孔灌注桩单桩施工质量验收评定标准:合格标准:工序施工质量验收评定全部合格。优良标准:工序施工质量验收评定全部合格,其中2个及以上工序达到优良,并且混凝土浇筑工序施工质量达到优良。7.钻孔灌注桩单元工程施工质量验收评定标准:合格标准:在单元工程实体质量检验符合设计要求的前提下,灌注桩100合格,优良率小于70;各项报验资料应符合本标准的要求。优良标准:在单元工程实体质量检验符合设计要求的前提下,灌注桩100合格,优良率不小于70;各项报验资料应符合本标准的要求。8. 钻孔灌注桩效果检查:机口取混凝土:每100m3取1组,每单元至少取1组混凝土抗压试
15、样块;承载力:抽检数量不应少于总数的10,且不应少于5根;另灌注桩质量评定意见,还应注意并说明的几个问题:1.灌注桩造孔应分序,一序孔浇注后再进行二序孔的施工,避免串孔、塌孔等事故。2.成孔后,一般应在4h之内浇注混凝土,尤其是更换泥浆后,不能停滞时间过长。3.一般孔内水头高于地下水位,尤其是有外水压力时更应注意孔内水头压力, 4.混凝土浇注时间,每次导管提升高度。5.粘土与亚粘土层泥浆密度可控制在1.11.2g/cm3,砂土和较厚夹砂层泥浆密度应控制在1.11.3g/cm3,砂夹卵石层泥浆密度应控制在1.31.5g/cm3。中小型水利水电工程钻孔灌注桩工程单孔及单元工程施工质量验收评定表合同
16、工程名称: 合同编码:单位工程名称单元工程编码分部工程名称单元工程量单元工程名称施工单位单元工程部位施工日期年 月 日 年 月 日孔 号123456789工序质量评定结果钻孔钢筋笼制安混凝土浇筑单桩质量验收评定施工单位自评意见监理单位评定意见本单元工程内有 根桩,其中优良桩 根,优良率 %单元工程效果(或实体质量)检查1混凝土质量指标:2桩的荷载试验:3其他:施工单位 自评意见单元工程效果(或实体质量)检查符合 要求, 桩100%合格,其中优良桩占 %。单元工程质量等级评定为: (签字,加盖公章) 年 月 日监理机构复核评定意见经进行单元工程效果(或实体质量)检查符合 要求, 桩100%合格,
17、其中优良桩占 %。单元工程质量等级评定为: (签字,加盖公章) 年 月 日中小型水利水电工程钻孔灌注桩工程单孔及单元工程施工质量验收评定表(例表)合同工程名称:XXX 合同编码:XXX单位工程名称XXX防洪工程单元工程编码XXX分部工程名称泵站进水口段排桩单元工程量桩身长度180.77m,砼141m3单元工程名称钻孔灌注排桩施工单位XXX水利水电建设有限公司单元工程部位进水口左岸区施工日期×年×月×日×年×月×日孔 号12345678910工序质量评定结果钻孔优良优良优良合格优良优良优良优良优良优良钢筋笼制安优良优良优良优良优良优良优
18、良合格优良优良混凝土浇筑优良优良优良优良优良优良优良合格优良优良单桩质量验收评定施工单位自评意见优良优良优良优良优良优良优良合格优良优良监理单位评定意见优良优良优良优良优良优良优良合格优良优良本单元工程内有10根桩,其中优良桩9根,优良率90.0%单元工程效果(或实体质量)检查1混凝土质量指标:砼设计标号C25,砼强度为27.132.6MPa2桩的荷载试验:符合设计要求3其他:施工单位 自评意见单元工程效果(或实体质量)检查符合 设计 要求, 灌注 桩100%合格,其中优良桩占90.0%。单元工程质量等级评定为:优良××× (签字,加盖公章) ×年
19、15;月×日监理机构复核评定意见经进行单元工程效果(或实体质量)检查符合 设计 要求, 灌注 桩100%合格,其中优良桩占90.0%。单元工程质量等级评定为:优良××× (签字,加盖公章) ×年×月×日 钻孔灌注桩工程单桩钻孔工序施工质量验收评定表填 表 说 明填表时必须遵守“填表基本规定”,并符合以下要求:1.单位工程、分部工程、单元工程名称及部位填写要与表3.15相同。2.检验(测)方法及数量:检验项目检验方法检验数量孔位偏差钢尺量测逐桩孔深核定钻杆、钻具长度,或测绳量测孔底沉渣厚度测锤或沉渣仪测定垂直度偏差同径测斜工具
20、或钻杆内小口径测斜仪或测井仪测定施工记录查看抽查孔径偏差测井仪测定或钻头量测逐桩孔内泥浆密度比重称量测孔内泥浆含砂率含砂量测定仪量测孔内泥浆黏度500ml/700ml漏斗量测马氏漏斗量测3.工序施工质量验收评定应提交下列资料:(1)施工单位各班(组)的初检记录、施工队复检记录、施工单位专职质检员终检记录,工序中各施工质量检验项目的检验资料,施工中的见证取样检验及记录结果资料。(2)监理单位对工序中施工质量检验项目的平行检测资料。4.工序质量标准:合格标准:(1)主控项目,检验结果应全部符合本标准的要求。(2)一般项目,应逐项有70 %及以上的检验点合格,不合格点不应集中分布,且不合格点的质量不
21、应超出有关规范或设计要求的限值。(3)各项报验资料应符合本标准的要求。优良标准:(1)主控项目,检验结果应全部符合本标准的要求。(2)一般项目,应逐项有90 %及以上的检验点合格,不合格点不应集中分布,且不合格点的质量不应超出有关规范或设计要求的限值。(3)各项报验资料应符合本标准的要求。中小型水利水电工程钻孔灌注桩工程单孔钻孔工序施工质量验收评定表合同工程名称: 合同编码:单位工程名称桩 号分部工程名称工序编码单元工程名称施工单位单元工程部位施工日期年 月 日 年 月 日项次检验项目质量要求检查(测)记录合格数合格率主控项目1孔位偏差符合设计和规范要求2孔深符合设计要求3孔底沉渣厚度端承桩不
22、大于50mm,摩擦桩不大150mm,端承桩、端承摩擦不大于100mm4垂直度偏差1%5施工记录齐全、准确、清晰一般项目1孔径偏差50mm2孔内泥浆密度1.25 g/cm3(黏土泥浆);1.15 g/cm3(膨润土泥浆)3孔内泥浆含砂率8%(黏土泥浆)6%(膨润土泥浆)4孔内泥浆黏度28s(黏土泥浆)22s(膨润土泥浆)施工单位 自评意见主控项目检验点100%合格,一般项目逐项检验点的合格率不低于 %,且不合格点不集中分布。工序质量等级评定为: (签字,加盖公章) 年 月 日监理单位复核评定意见经复核,主控项目检验点100%合格,一般项目逐项检验点的合格率不低于 %, 且不合格点不集中分布。工序
23、质量等级评定为: (签字,加盖公章) 年 月 日中小型水利水电工程钻孔灌注桩工程单孔钻孔工序施工质量验收评定表(例表)合同工程名称:XXX 合同编码:XXX单位工程名称XXX防洪工程桩号1# 10#桩分部工程名称泵站进水口段排桩工序编码XXX单元工程名称钻孔灌注排桩施工单位XXX水利水电建设有限公司单元工程部位进水口左岸区施工日期×年×月×日×年×月×日项次检验项目质量要求检查(测)记录合格数合格率主控项目1孔位偏差符合设计和规范要求符合设计和规范要求10100%2孔深符合设计要求(18m)18.05,18.01,18.10,18.1
24、2,18.08,18.06,18.07,18.09,18.13,18.0810100%3孔底沉渣厚度(端承桩)端承桩50mm,摩擦桩150mm,摩擦端承桩、端承摩擦桩100mm40,20,35,45,50,45,25,45,35,3010100%4垂直度偏差1%0.8,0.5,0.9,0.5,0.4,0.3,0.8,0.7,0.6,0.510100%5施工记录齐全、准确、清晰齐全、准确、清晰10100%一般项目1孔径偏差50mm40,50,45,45,30,45,40,25,35,4010100%2孔内泥浆密度(黏土泥浆)1.25g/cm3(黏土泥浆);1.15g/cm3(膨润土泥浆)1.20
25、,1.25,1.20,1.25,1.18,1.19,1.20,1.23,1.24,1.1910100%3孔内泥浆含砂率(黏土泥浆)8%(黏土泥浆)6%(膨润土泥浆)5,4,6,7,3,2,4,5,3,610100%4孔内泥浆黏度(黏土泥浆)28s(黏土泥浆)26,25,23,20,19,20,23,21,22,2610100%22s(膨润土泥浆)/施工单位 自评意见主控项目检验点100%合格,一般项目逐项检验点的合格率不低于 90% ,且不合格点不集中分布。工序质量等级评定为:优良 ×××(签字,加盖公章) ×年×月×日监理单位复核评
26、定意见经复核,主控项目检验点100%合格,一般项目逐项检验点的合格率不低于 90% , 且不合格点不集中分布。工序质量等级评定为:优良×××(签字,加盖公章) ×年×月×日 钻孔灌注桩工程单桩钢筋笼制安工序施工质量验收评定表填 表 说 明填表时必须遵守“填表基本规定”,并符合以下要求:1.单位工程、分部工程、单元工程名称及部位填写要与表3.15相同。2.检验(测)方法及数量:工序检验项目检验方法检验数量钢筋笼制安主筋间距偏差钢尺量测逐桩钢筋笼长度偏差钢尺量测施工记录查看抽查箍筋间距或螺旋筋螺距偏差钢尺量测逐桩钢筋笼直径偏差钢尺量测钢筋
27、笼安放偏差钢尺量测3.工序施工质量验收评定应提交下列资料:(1)施工单位各班(组)的初检记录、施工队复检记录、施工单位专职质检员终检记录,工序中各施工质量检验项目的检验资料,施工中的见证取样检验及记录结果资料。(2)监理单位对工序中施工质量检验项目的平行检测资料。4.工序质量标准:合格标准:(1)主控项目,检验结果应全部符合本标准的要求。(2)一般项目,应逐项有70 %及以上的检验点合格,不合格点不应集中分布,且不合格点的质量不应超出有关规范或设计要求的限值。(3)各项报验资料应符合本标准的要求。优良标准:(1)主控项目,检验结果应全部符合本标准的要求。(2)一般项目,应逐项有90 %及以上的
28、检验点合格,不合格点不应集中分布,且不合格点的质量不应超出有关规范或设计要求的限值。(3)各项报验资料应符合本标准的要求。中小型水利水电工程钻孔灌注桩工程单桩钢筋笼制安工序施工质量验收评定表合同工程名称: 合同编码: 单位工程名称桩 号分部工程名称工序编码单元工程名称施工单位单元工程部位施工日期年 月 日 年 月 日项次检验项目质量要求检查(测)记录合格数合格率主控项目1主筋间距偏差10mm2钢筋笼长度偏差100mm3施工记录齐全、准确、清晰一般项目1箍筋间距或螺旋筋螺距偏差20mm2钢筋笼直径偏差10mm3钢筋笼安放偏差符合设计或规范要求施工单位 自评意见主控项目检验点100%合格,一般项目
29、逐项检验点的合格率不低于 %,且不合格点不集中分布。工序质量等级评定为: (签字,加盖公章) 年 月 日监理单位复核评定意见经复核,主控项目检验点100%合格,一般项目逐项检验点的合格率不低于 %, 且不合格点不集中分布。工序质量等级评定为: (签字,加盖公章) 年 月 日中小型水利水电工程钻孔灌注桩工程单桩钢筋笼制安工序施工质量验收评定表(例表)合同工程名称:XXX 合同编码:XXX单位工程名称XXX防洪工程桩号1# 10#桩分部工程名称泵站进水口段排桩工序编码XXX单元工程名称钻孔灌注排桩施工单位XXX水利水电建设有限公司单元工程部位进水口左岸区施工日期×年×月
30、5;日×年×月×日项次检验项目质量要求检查(测)记录合格数合格率主控项目1主筋间距偏差10mm见附表50100%2钢筋笼长度偏差100mm80,70,60,50,85,65,78,92,45,5010100%3施工记录齐全、准确、清晰齐全、准确、清晰10100%一般项目1箍筋间距或螺旋筋螺距偏差20mm见附表30100%2钢筋笼直径偏差10mm见附表30100%3钢筋笼安放偏差符合设计或规范要求符合设计或规范要求10100%施工单位 自评意见主控项目检验点100%合格,一般项目逐项检验点的合格率不低于 90% ,且不合格点不集中分布。工序质量等级评定为:优良
31、215;××(签字,加盖公章) ×年×月×日监理单位复核评定意见经复核,主控项目检验点100%合格,一般项目逐项检验点的合格率不低于 90% ,且不合格点不集中分布。工序质量等级评定为:优良 ×××(签字,加盖公章) ×年×月×日 钻孔灌注桩工程单桩混凝土浇筑工序施工质量验收评定表填 表 说 明填表时必须遵守“填表基本规定”,并符合以下要求:1.单位工程、分部工程、单元工程名称及部位填写要与表3.15相同。2.检验(测)方法及数量:检验项目检验方法检验数量导管埋深测绳量测逐桩混凝土上升
32、速度测绳量测混凝土抗压强度等室内试验施工记录查看抽查混凝土坍落度坍落度筒和钢尺量测逐桩混凝土扩散度钢尺量测浇筑最终高度水准仪量测,需扣除桩顶浮浆层充盈系数检查实际灌注量3.工序施工质量验收评定应提交下列资料:(1)施工单位各班(组)的初检记录、施工队复检记录、施工单位专职质检员终检记录,工序中各施工质量检验项目的检验资料,施工中的见证取样检验及记录结果资料。(2)监理单位对工序中施工质量检验项目的平行检测资料。4.工序质量标准:合格标准:(1)主控项目,检验结果应全部符合本标准的要求。(2)一般项目,应逐项有70 %及以上的检验点合格,不合格点不应集中分布,且不合格点的质量不应超出有关规范或设
33、计要求的限值。(3)各项报验资料应符合本标准的要求。优良标准:(1)主控项目,检验结果应全部符合本标准的要求。(2)一般项目,应逐项有90 %及以上的检验点合格,不合格点不应集中分布,且不合格点的质量不应超出有关规范或设计要求的限值。(3)各项报验资料应符合本标准的要求。中小型水利水电工程钻孔灌注桩工程单桩混凝土浇筑工序施工质量验收评定表合同工程名称: 合同编码: 单位工程名称桩 号分部工程名称工序编码单元工程名称施工单位单元工程部位施工日期年 月 日 年 月 日项次检验项目质量要求检查(测)记录合格数合格率主控项目1导管埋深1m,且不大于6m2混凝土上升速度2m/h,或符合设计要求3混凝土抗压强度等符合设计要求4施工记录齐全、准确、清晰一般项目1混凝土坍落度1822cm2混凝土扩大散度3438cm3浇筑最终高度符合设计要求4充盈系数1施工单位 自评意见主控项目检验点100%合格,一般项目逐项检验点的合格率不低于 %,且不合格点不集中分布。工序质量等级评定为: (签字,加盖公章) 年 月 日监理单位复核评定意见经复核,主控项目检验点100%合格,一般项目逐项检验点的合格率不低于 %, 且不合格点不集中分布。工序质量等级评定为: (签字,加盖公章) 年 月 日
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