肝硬化病人的护理_2

1、最新资料推荐肝硬化病人的护理第四节 肝硬化病人的护理 肝硬化是一种常见的慢性肝病， 由 一种或多种病因长期或反复作用于肝脏，造成肝脏慢性、进行性、弥 漫性损害。其病理特点是肝细胞广泛变性、坏死、再生和结缔组织增生，导致肝小叶结构破坏和假小叶形成。其中假小叶形成， 是肝硬化的病理学标志。本病以肝功能减退和门静脉高压为主要表现，晚期常出现肝性脑病等严重并发症， 死亡率高。【病因及发病机制】肝硬化的病因很多，同一病例可由一种或多种病因同时或先后引起。主要病因有以下几种。1 .病毒性肝炎 是国内肝硬化最常见的原因， 主要是乙型 肝炎，其次为丙型肝炎或乙型加丁型重叠感染。甲型和戊型肝炎一般不发展成肝硬化

2、。2 .慢性乙醇中毒见于长期酗酒者。主要机制是乙醇中间代谢产物（乙醛）直接损害肝细胞。此外，嗜酒所致的营养失调也起一定作用。3 .血吸虫病血吸虫虫卵在汇管区聚集，引起结缔组织增生，导致肝纤维化和门静脉高压，称血吸虫病性肝硬化。4 .药物或化学毒物长期服用某些药物，如异烟肼、甲基多巴等，长期接触某些化学毒物， 如四氯化碳、砷、磷等，可致药物性肝损害或中毒性肝炎，最终发展成肝硬化。5 .循环障碍慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎可使肝 脏长期淤血、肝细胞缺氧、坏死及纤维组织增生，逐渐发展成为 肝硬化。6 .其他慢性肠道感染如慢性菌痢、 慢性肠炎；长期胆 道阻塞造成肝内胆汁淤积； 营养失调及代谢障碍等

3、， 都可能成为肝 硬化的直接原因或间接原因。【护理评估】1.健康史：询问询问病人有无病毒性肝炎病史，尤其是乙型、 丙型和丁型 肝炎病毒重叠感染； 有无输血病史； 是否长期大量饮酒、 长期反 复接触化学毒物，或长期服用对肝脏有损害的药物； 有无慢性充血 性心力衰竭、缩窄性心包炎等循环障碍性疾病；有无持续肝内胆 汁瘀积或肝外胆管阻塞、 慢性炎症性肠病、 免疫紊乱、 长期或反 复感染血吸虫等病史。2. 临床表现：肝硬化起病隐匿， 发展缓慢， 可潜伏35年甚至10年以 上。临床上分为以下二期。(1 )肝功能代偿期：症状较轻，缺乏特异性。如乏力、 食欲不振、 厌油、恶心、 呕吐、腹胀、 腹泻等。肝区隐痛

4、。体检可有肝脏肿大， 质地较硬，有轻度压痛。脾脏亦可轻度肿大。肝功能正常或轻度异常。(2 )肝功能失代偿期：以肝功能减退和门静脉高压为主要表现。1 )肝功能减退的表现：A.全身表现：一般状况和营养状况差、 消瘦乏力、 面色晦暗或黝黑、 皮肤 干枯粗糙，常有不规则低热和水肿。B .消化道症状：由于胃肠道淤血、 消化吸收功能障碍， 进食后常感上腹饱胀 不适、恶心和呕吐， 对脂肪和蛋白质耐受性差， 稍进油腻肉食易 引起腹泻。半数以上病人有轻度黄疸，少数有中、 重度黄疸，提示肝细胞有进行性或广泛性坏死，黄疸时可出现皮肤瘙痒。C .出血倾向和贫血：常见的表现有鼻出血、 牙龈出血、皮肤紫癜和胃肠道出血，

5、因 凝血因子和血小板减少所致。女性病人常有月经过多，与肝合成凝血因子减少、脾功能亢进等有关。营养不良、肠道吸收障碍和脾功能亢进等因素可引起不同程度 的贫血。D .内分泌功能失调：肝硬化时肝脏对雌激素的灭活能力降低，使体内雌激素、 醛固酮、血管升压素增多。雌激素增多时， 男性可有乳房发育，女性常有月经失调、 不孕等。雌激素引起小动脉扩张， 可出现血管蛛和肝掌； 醛固酮和血 管升压素增多， 可引起水肿， 并促使腹水形成； 继发性肾上腺皮 质功能减退， 常引起面部及其他暴露部分皮肤有色素沉着。E .半数病人因肝细胞坏死而出现黄疸。2 ）门静脉高压的表现：A.脾大和脾功能亢进：脾脏因长期淤血而肿大。晚

6、期出现脾功能亢进，导致白细胞、血小板和红细胞计数减 少。B .侧支循环建立和开放：正常情况下，门静脉与腔静脉之间有许多吻合支，但很细小，血流少。门静脉高压时， 来自消化器官和脾的回心血液流经肝脏受阻，吻合支逐渐扩张形成侧支循环。肝硬化侧支循环示意图临床上重要的侧支循环有： 食管下段和胃底静脉曲张， 是门静脉系的胃冠状静脉等与腔 静脉系的食管静脉、 肋间静脉、 奇静脉等吻合形成。常因门静脉压力明显升高、粗糙坚硬食物损伤、腹压突然增高导致曲张的静脉破裂出血。 腹壁静脉曲张， 脐周和腹壁可见迂曲的静脉，曲张的静 脉以脐为中心向上、 下腹壁延伸， 外观呈水母头状。 痔核形成， 系门静脉系的直肠上静脉与

7、腔静脉系的直肠中、 下静脉吻合支扩张而成，破裂时引起便血。C .腹水：是肝硬化的失代偿最突出的临床表现，失代偿期病人75%以上有腹水。腹水时病人常有腹胀， 尤以饭后明显， 大量腹水使腹部膨隆， 呈蛙状腹，膈显著抬高， 可出现呼吸困难。叩诊有移动性浊音。腹水形成的机制有： 门静脉压力增高， 使腹腔脏器毛细血管静水压升高，组织液回流减少而漏入腹腔。 低蛋白血症， 使血浆胶体渗透压降低， 血管内液外渗。 肝淋巴液生成过多。门静脉高压时，肝窦内压力随之升高，液体从肝窦壁漏出，形 成大量淋巴液， 超过胸导管引流能力， 淋巴液从肝包膜表面溢出进 入腹腔。 醛固酮和血管升压素增多，引起钠、水重吸收增加。 有

8、效循环血量减少， 致肾血流量下降， 肾小球滤过率降低， 肾小管重吸收钠增多，尿量减少。3 ）肝脏情况：肝脏大小不一， 一般是先大后小， 质硬，表面有结节， 一 般无压痛。（3）.并发症1 ）上消化道出血：是肝硬化最常见的并发症。多由于曲张的食管下段或胃底静脉破裂而致。表现为突然大量呕血和黑便。常引起失血性休克或诱发肝性脑病。部分因为肝硬化并发消化性溃疡、急性胃黏膜病变而引起出血。2 ）感染：肝硬化病人因营养不良、 白细胞减少而致机体抵抗力下降，易发生各种感染。如呼吸道感染、 胆道感染、自发性腹膜炎等。自发性细菌性腹膜炎指在腹腔内无感染的情况下，腹腔积液自发性感染导致自发性细菌性腹膜炎和内毒素血

9、症。住院的腹腔积液病人中发生率为10%-30%主要致病菌为革兰阴性菌，常表现为短期内腹腔积液迅速增加，伴腹痛、腹泻、腹胀及发热等，少数病人伴血压下降、肝功能恶化或门体分流性脑病 加重。体检可发现轻重不等的全腹压痛和腹膜刺激征。3 ） 肝性脑病：亦称肝昏迷， 是最严重的并发症， 也是最常见的死亡原因。 常因高蛋白饮食、感染、消化道出血、大量利尿、放腹水、 便秘、应用损肝药物或含氮药物而诱发。早期表现为性格改变和行为异常、扑击样震颤。随着病情加重， 病人可有精神错乱、意识模糊、 嗜睡、昏睡直至昏迷。4 ）原发性肝癌：肝硬化病人如出现持续性肝区疼痛、 进行性肝脏肿大、 血性 腹水、不明原因的发热等，

10、 应想到并发肝癌的可能， 需进一步检 查。5 ）肝肾综合征：肝硬化晚期尤其有大量腹水时，使肾血流量减少，肾小球滤过率下降， 可出现肝肾综合征。表现为少尿或无尿、氮质血症等。6 ）电解质紊乱：长期钠摄入少， 利尿及放腹水， 可引起低钠血症。摄食减少、 呕吐、 腹泻、使用排钾利尿剂， 可引起低钾血 症。电解质紊乱可诱发肝性脑病。3 .辅助检查 (1)血常规检查：脾功能亢进时，可有红细胞、白细胞、血小板减少。(2 )肝功能：在代偿期可正常或轻度异常，失代偿期清蛋白降低、 球蛋白增高、清蛋白与球蛋白比例降低或倒置。肝细胞坏死时可有AL T和AS T升高。重症病人血清胆红素常升高， 凝血酶原时间延长。(

11、3 )腹水：一般为漏出液。(4 )其他：超声显像可显示肝脾大小，脾静脉和门静脉增宽， 有腹水时可见液性暗区。X线吞钡检查及纤维胃镜检查可见食管及胃底静脉曲张。4. 心理、社会状况 肝硬化是一种慢性疾病， 久治不愈， 症状多变， 特别是到了晚期， 病人丧失了劳动能力， 生活质量下 降，常产生这样或那样的心理问题。评估时应注意病人有无焦虑、悲观失望情绪，病人及家属对疾病的认识程度和态度， 家庭经济状况等。5.治疗要点 肝硬化治疗应采取综合性措施。首先针对病因治疗， 注意休息和饮食， 使病情缓解， 延长代 偿期和保持劳动力。代偿期病人可服用抗纤维化的药物(如秋水仙碱) 及中药，忌 用对肝脏有损害的药

12、物；失代偿期病人主要是对症治疗、改善肝功 能和防治并发症；有手术适应证者慎重选择时机进行手术治疗， 肝移植手术是治疗晚期肝硬化的新方法【常见护理诊断/ 护理问题】1 .营养失调：低于机体需要量与肝功能减退、门脉高压引起的食欲减退、恶心、呕吐及消化、吸收障碍有关。2 .体液过多与肝功能减退、门脉咼压引起的低蛋白血症、钠水潴留有关。3 .活动无耐力 与肝功能减退、 大量腹水、营养不良有关。4 .有皮肤完整性受损的危险 与营养不良、 水肿、长期 卧床有关。5 .潜在并发症肝性脑病、上消化道出血、感染等。【护理目标】 (1 )病人能认识合理营养对疾病的重要性， 自觉遵守饮食计划， 保证营养物质的摄入。

13、(2 )能主动配合治疗， 腹水和水肿减轻或消除，身体舒适感增加。(3 )能遵守休息和活动计划，活动耐力有所增加。(4 )无皮肤破损或感染。(5 )无并发症发生，一旦发生能及时发现和配合处理【护理措施】1 .病情观察观察病人有无鼻出血、牙龈出血、皮肤紫瘢等出血倾向； 有无皮肤、 巩膜黄染；有无性 格改变、行为异常及智力、定向力障碍，以及时发现肝性脑病；有 无呕血、黑便等上消化道出血的表现；有无少尿、无尿、水肿加 重等肝肾综合征的表现； 有无发热、 腹痛、咳嗽等感染的表现。如上述情况出现， 应立即报告医生，并协助处理。2 .般护理 (1)休息：休息可减轻肝脏负荷， 减少能量消耗， 增加肝脏血流量，

14、 有 助于肝细胞修复和消除水肿与腹水。代偿期病人可参加轻工作，失代偿期应卧床休息。保证病人足够睡眠， 睡眠可增加糖原和蛋白质合成。(2 )饮食：以咼热量、 咼蛋白质、 咼维生素易消化的食物为宜。并根据病情变化及时调整， 戒烟忌酒，避免进食刺激性强，粗 纤维多和较硬的食物。必要时遵医嘱给予静脉补充足够的营养，如高渗葡萄糖液、复 方氨基酸、清蛋白或新鲜血等；肝功能显著损害或有肝性脑病先兆 时，应限制或禁食蛋白质， 并应选择植物蛋白， 如豆制品，因其 含蛋氨酸和产氨氨基酸较少。多食新鲜蔬菜和水果。有水肿及腹水者， 应限制水、钠摄入。进水量限制在每天10 0 0 ml左右，钠限制在每天50080 0m

15、g (Na C l 1.22.0g)。皮肤护理：黄疸病人皮肤瘙痒时， 协助病人温水擦浴， 外用炉甘石洗剂 止痒，嘱病人不搔抓皮肤，以免引起皮肤破损、 出血和感染。3.水肿和腹水病人： 应采取平卧位，以增加肝脏血流量， 大量腹水者，应采取半卧位， 使膈肌下降， 以缓解呼吸困难。 限制水、钠摄入。 衣着宜柔 软，宽松，床铺应平整、 干燥。定时翻身。臀部、足部可用软垫，并行热敷或按 摩，促进血液循环，防 止压疮发生。 每晚用温水擦浴， 保持皮肤清洁。皮肤瘙痒者应给予止痒，防止搔破皮肤而引起感染。 观察水肿和腹水的消长， 准确记录出入水量，测量腹围、体 重，并教给病人正确的测量和记录方法。 腹腔穿刺放

16、腹水时， 应在术前说明注意事项，嘱病人排空膀胱，以免误伤。术后监测生命体征， 观察有无不良反应。术后用无菌敷料覆盖穿刺部位，束紧腹带。记录抽出腹水的量、 颜色和性质， 并及时送检。协助腹腔穿刺放腹水或腹水浓缩回输，对大量腹水引起呼吸困 难、心悸，且利尿效果不佳者可酌情放腹水或腹水浓缩回输。自身腹水浓缩回输是治疗难治性腹水的较好方法。可放腹水500010000ml,通过浓缩处理(超滤或透析)，去 除腹水中水分及小分子毒性物质， 回收腹水中清蛋白等成分， 通过 外周静脉再回输给病人， 一般可浓缩710倍。术后尿量明显增加， 腹水消退后可持续一段时间， 对于经济 条件并不富裕的病人或血制品来源有困难

17、的地区，此方法可作为首选。不良反应和并发症有发热、感染、电解质紊乱等。注意有感染的腹水不可回输。4 .用药护理(1 )避免使用一切损肝、 损肾药物。(2 )利尿剂应少量、间歇使用， 利尿忌过快过猛，以每周体重减少不超过2 k g为宜。否则可诱发水、电解质紊乱， 肝性脑病和肝肾综合征。长期使用氢氯噻嗪、咲塞米可引起低钠、低钾，使用氨苯蝶 啶、螺内酯可引起高钾。故使用排钾利尿剂应注意补钾，并定期抽血查血钾、血钠及氯化物，以防电解质紊乱。(3 )静脉输注清蛋白、 血浆时，量宜少，速度宜缓慢。5 .心理护理告诉病人肝脏代偿能力强，本病并非是不 11 / 14 最新资料推荐可逆转的疾病。良好的护理， 适当的治疗以及必要的保健指导，常可使病情缓解或延缓发展，甚至重症病人转为代偿期，以此给病人精神上安 慰和支持，使其消除悲观失望情绪， 保持精神愉快，安心休息，积 极配合治疗。家庭及社会也要给予理解和经济上的支持。【健康指导】1疾病知识指导：向病人和家属讲解本病的有关知识， 防治病毒性肝炎， 节制 饮酒、合理营养、 避免长期使用损肝药物、 避免长期接触化学毒 物、定期进行体格检查的重要性