病历记录模板要点

1、.入院记录姓名：出生地：性别：职业：年龄：入院日期：民族：记录日期：婚姻：病史陈述者：主诉：现病史：既往史：结核史心脏病糖尿病肾脏病外伤手术输血史过敏个人史：饮酒吸烟预防接种史不详。月经及婚育史：家族史：否认其家族内有遗传病、传染病、精神类疾病患者。以上患者信息及病史由患者/ 代理人亲自陈述，本人确保所提供信息、真实、准确。病史提供者：体格检查T:36.6 P:84 次 / 分R:20 次 / 分BP ：90/60mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，步入病房，查体合作。全身皮肤无色素沉着，弹性可，无肝掌，无蜘蛛痣，无出血点，无淤斑，无皮疹，无溃疡，毛发分布正常。全身浅表淋巴结未触及

2、肿大。头颅大小，外形正常无畸形，眉发分布正常。双眼眼裂大小正常，眼睑及眼球运动正常，巩膜无黄染，结膜无充血，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。视力正常。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双侧听力正常。无畸形，鼻翼无扇动、鼻中隔正常，副鼻窦区无压痛。咽部无充血，口唇无发绀，牙齿无缺损、龋病，伸舌居中，口腔粘膜无溃疡，扁桃体大小正常，无充血、水肿、分泌物，悬雍垂居中，吞咽正常。颈部对.称无抵抗，颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺无肿大，甲状腺血管无杂音。胸廓对称无畸形，胸壁静脉无曲张，胸骨、肋骨及肋软骨无压痛，乳房对称，无红肿。肺部呼吸运动度对称，无胸膜摩擦感，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干

3、、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5 肋间锁骨中线内1cm 。叩诊心浊音界正常。心率84 次/ 分，心律齐，听诊心音正常，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。 桡动脉搏动节律整齐，无奇脉，无异常血管征。腹部无膨隆，腹式呼吸存在，腹壁静脉无曲张，腹壁柔软，无压痛腹胀，腹肌无紧张，无反跳痛。 Murphy 征阴性，肝脾肋下未触及，腹部无明显包块，双侧肾区无叩痛，肠鸣音正常存在， 3-4 次/ 分，无气过水声。肛门及外生殖器未查，无皮疹、红肿、溃疡。脊柱无畸形，生理弯曲存在，无叩击痛。颈椎及腰椎前后伸屈活动、左右侧弯活动正常。双上肢及右下肢无畸形，诸关节活动正常，屈伸诸肌肌力及皮肤感觉、末梢

4、血运均正常。双下肢查体见专科情况。神经系统见专科检查。专科查体 : 额纹无增深、变浅。双侧眼裂大小正常，双眼球活动自如充分， 双眼球震颤（ - ），双侧瞳孔等大等圆，直径约 3mm ，对光反射灵敏， 四肢肌力肌张力适中，皮肤痛觉、温度觉、触觉正常。双侧腹壁反射正常。双侧肱二、三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、踝反射正常。霍夫曼（Hoffmonn ）氏征阴性，双侧巴宾斯基征阴性、奥本海姆征等阴性。，双侧把宾斯基真必须搞不好关系就很辅助检查无（检查日期、检查项目、结果检查医院、检查编号）初步诊断：医师签名：年月日首次病程记录2015-02-03 8:50病例特点1、幼年男性，出生时早产，乏氧，黄疸

5、病史，四肢姿势、运动异常6 年。2、该患儿为足月顺产第一胎，出生时“脐带绕颈”在家自然分娩，生后“缺氧”史。1.岁半仍不会走路，2 岁时走路剪刀步态，脚尖着地，6 岁时就诊于当地某医院，行“双下肢矫形术”病情有明显改善，后家长未予康复治疗，至今未再诊治，现患儿双上肢精细活动功能稍差，双下肢活动功能障碍，智力稍差，吐字不清.3 、双侧踝关节后方，双侧腹股沟见陈旧性术口疤痕，愈合良好。双上肢无明显畸形，精细活动功能稍差。双髋、双膝关节无明显畸形，左下肢外旋、“跟形足”畸形，右足轻度内翻畸形。可扶站、扶走，但姿势异常。右踝关节背伸5 度、跖屈 40 度。左踝关节背伸40 度、跖屈 40 度。内收肌角

6、 70 度。腹壁反射正常，双侧肱二、三头肌反射、桡骨膜反射正常，双侧膝腱反射亢进，跟腱反射阴性，踝阵挛阴性。双侧霍夫曼氏征未引出，双侧巴宾斯基征阳性，双侧克尼格征阳性。初步诊断：小儿脑性瘫痪双下肢矫形术后诊断依据：1、幼年男性，出生时早产，乏氧，黄疸病史，四肢姿势、运动异常6 年。2、查体：双侧踝关节后方，双侧腹股沟见陈旧性术口疤痕，愈合良好。双上肢无明显畸形，精细活动功能稍差。双髋、双膝关节无明显畸形，左下肢外旋、“跟形足”畸形，右足轻度内翻畸形。可扶站、扶走，但姿势异常。右踝关节背伸5 度、跖屈40 度。左踝关节背伸40 度、跖屈 40 度。内收肌角70 度。腹壁反射正常。双侧肱二、三头肌

7、反射、桡骨膜反射正常，双侧膝腱反射亢进，踝反射阴性，踝阵挛阴性。双侧霍夫曼氏征未引出，双侧巴宾斯基征阳性，双侧克尼格征阳性。鉴别诊断：1 、精神运动发育落后：婴儿时期肌张力低下，运动发育落后，但随年龄增长，患儿无肌肉痉挛、强直等症状，其精神运动发育整体延迟，患儿对周围的人或事物表现漠然，不关心。2 、脊肌萎缩症：脊髓运动神经元变性引起，婴儿生后6 个月内发病，表现四肢无力，肌萎缩、肌张力低下，腱反射缺失，可见舌肌萎缩，多在2 岁内死亡。3 、进行性肌营养不良症：先天性肌营养不良，患儿出生后即进行性肌无力，关节挛缩、腱反射减弱和消失智力低下及肌病面容，血清 cpk 增高，肌活检示肌纤维变性坏死及

8、结缔组织增生 ;Duxhenne 型肌营养不良患儿3-5 岁发病，表现运动发育迟缓，肌张力和肌力低下，并进行性加重。 Gower 症阳性、 25% 合并智力低下，并有肌源性肌萎缩，病程早期 Cpk 显著增高。4 、婴儿瘫后遗症：此病为病毒侵及脊髓前角运动神经细胞引起的运动障碍，主要有发热病史，出现软瘫，感觉无障碍，可以排除。5 、脑肿瘤：多有颅内压增高症状，头痛、恶心、呕吐，眼底视盘水肿、视力减退。脑.室造影、 CT 、MRI、扫描可显示病变部位和范围，可以排除。6 、脑积水：为进行性病变，头大不成比例，囟门扩大，颅缝增宽，伴有颅内压增高征象。智力发育迟缓。 X 线及 CT 、 MRI 扫描可

9、鉴别。诊疗计划1、二级护理。2、普食。3、完成相关辅助检查。4、择期手术治疗。医师签名：2014-11-08 10:00李 xx 副主任医师查房记录李 xx 副主任今日查房询问病情基本同前。查体： （阳性体征），介绍治疗情况，目前存在的问题，问题分析，治疗计划改变，下一步治疗。医师签名：2014-11-09 08:30日常病程记录内容包括1. 患者自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便情况。2. 病情变化、症状、体征的变化，有无新的症状与体征出现分析发生变化原因，有无并发症及其发生的可能原因。对原诊断的修改或新诊断的确定记录其诊断依据。3. 辅助检查结果分析 4. 采取的诊疗措施及效果。

10、医师查房、会诊意见。医师签名：2014-09-18 09:10术 前 小 结简要病情：患者成X、女 、岁。主因“主诉”入院。入院时扶行，剪刀步态，抱入病室。双眼斜视，脊柱生理弯曲存在，双侧尖足畸形，右踝关节背伸 -15 度、跖屈 40 度。左踝关节背伸-20 度、跖屈 40 度。肌张力、肌力情况详见（小儿脑瘫专科病历副页）。内收肌角40 度。全身深、浅感觉正常。双侧肱二、三头肌反射、桡骨膜反射正常，双侧膝腱反射、踝反射亢进，踝阵挛阳性。双侧霍夫曼氏征阴性，双侧巴宾斯基征阳性。术前诊断：手术指征：患儿双下肢外展困难，双侧尖足。一般情况良好，心肺功能无异常，各项常.规检查无明显异常，无手术禁忌。手

11、术方式：双下肢肌力平衡调节术麻醉方式：全麻注意事项：术前抗菌素皮试，术前30 分钟静滴抗菌素，备石膏绷带、外展杆。术中注意无菌操作、轻柔操作、严格止血，已向患儿家长交代病情，讲明手术的必要性和风险，患儿家长同意手术，对可能出现的危险表示理解，已签署手术知情同意书。手术定于2014 年 09月 19 日 13:00 进行。手术者 xx 医师已查看患者，患者一般情况良好，无咽痛，无咳嗽、咳痰。根据病史、体格检查及辅助检查情况可明确诊断，无手术禁忌，准备手术。医师签字：手术记录姓名：性别：科室：病房：床号：病历号：手术日期：手术时间：术前诊断：术中诊断：手术名称：麻醉方法：手术指导者：手术者：一助：

12、二助：手术经过、术中发现的情况及处理：患者仰卧于术.签名：2010-03-13 13:30术后首次病程记录患者术前诊断为，今日8:30 在静脉全麻下手术，术中见双侧内收肌，股四头肌，小腿三头肌肌张力增高至3 级。术中诊断：。术中“Z ”字延长双侧跟腱，切断长收肌。双侧长腿石膏托外固定。术中出血约10 毫升，未输血，输液500 毫升。回病房时血压100/75mmhg 。术后继续补液 1000 毫升。注意腹股沟切口引流情况，观察血压，脉搏及呼吸情况，已将手术情况告知患者亲属。.出院记录姓名：入院日期： 2014-性别：出院日期： 2014-年龄： 4住院天数：11入院情况：入院诊断： 1.2.诊疗

13、经过：入院予以完善常规检查，并指导功能训练，同时予以中医手法按摩治疗。经治疗后自觉双髋关节活动较前轻松。出院诊断： 1.2.出院情况：患者一般情况良好，无发作。查体：T ：36.5 ， P： 58 次/ 分， R： 18次 / 分， BP:110/80mmHg 。双眼球活动自如充分，双眼球震颤（- ），颈软无抵抗、强直。四肢肌力、肌张力适中，双侧巴宾斯基征、奥本海姆征等阴性。出院医嘱： 1.2.3.4.王 XX一姓名： 性别：年龄：岁 科室：外科病历号：般工作单位（住址）：项联系人： 地址：同上电话：目术前诊断：小儿脑性瘫痪痉挛型双下肢瘫手术名称：双下肢肌力平衡调节术麻醉方式：硬膜外拟手术日期

14、：年 月日手术医师：可能发生的手术意外与并发症：1. 麻醉意外，出现呼吸心跳骤停，经积极抢救无效死亡。医2. 术中、术后恶心呕吐，误吸导致上呼吸道感染，吸入性肺炎，甚至窒息。方3. 术中副损伤，伤及血管、神经、肌腱等。4. 术中、术后并发水电解质紊乱，肝衰竭，肾衰竭，心脑血管意告外等，严重者造成生命危险。5. 术后患肢石膏托外固定，并发骨筋膜室综合症，皮肤压疮、坏知死、感染，石膏断裂等。6. 术后切口感染，延期愈合，不愈合，甚至脓肿形成，需二次手术处理。7. 此次手术只为矫正双下肢外展不良、屈膝、尖足畸形。术后需配合康复治疗。8. 术后患者卧床时间长，可能发生肺部感染、泌尿系感染、双下肢深静脉

15、血栓形成、肺栓塞、褥疮等并发症，严重者危及生命。9. 医学为不完整科学，不除外出现其他不可预见意外情况。经过医师的详细告知，我已充分了解并愿意承担手术可能面临的上医述风险，我同意医院为我施行手术。患者签名：年月日患患者亲属签名（关系）年月日.术知同意.双经过充分了解手的相关情况，我决定拒绝手术，并且愿意承担因不施行手术而面临的健康风险可能面临的上述风险。方患者签名：年月日签患者亲属签名（关系）年月日字医师签名：一姓名：罗贤性别：男年龄： 26 科室：五病区病历号：1500004般住址：项联系人：地址：同上电话：目手情书.知情书.治疗前诊断：隐源性癫痫部分发作治疗名称：头部、体部微创治疗麻醉方式

16、：静脉全麻拟治疗日期：2015 年 04 月 25 日 治疗医师：夏卫可能发生的意外与并发症：医1. 麻醉意外，过敏性休克，出现呼吸心跳骤停，经积极抢救无效死亡。方2. 治疗中、治疗后恶心呕吐，误吸导致上呼吸道感染，吸入性肺炎，甚至窒息。告3. 治疗中副损伤，伤及重要脏器、血管、神经、肌腱等。4. 治疗中、治疗后并发水电解质紊乱，肝衰竭，肾衰竭，心脑血管知意外等。5. 治疗后创口感染，延期愈合，不愈合，甚至脓肿形成。6. 此次治疗只调节中枢神经功能。 治疗后需配合规范、 系统的药物治疗。7. 医学为不完整科学，不除外出现其他不可预见意外情况。经过医师的详细告知，我已充分了解并愿意承担治疗可能面

17、临的上医述风险，我同意医院为我施行治疗。患者签名：年 月 日患患者亲属签名（关系）年 月日双经过充分了解治疗的相关情况，我决定拒绝治疗，并且愿意承担因不施行治疗而面临的健康风险可能面临的上述风险。方患者签名：年 月日签患者亲属签名（关系）年 月日字医师签名：夏卫治 疗同 意.微创治疗知情同意书一姓名：性别：年龄：岁 科室：外科病历号：般工作单位（住址）：项联系人：地址：同上电话：目治疗前诊断：小儿脑性瘫痪治疗名称：四肢神经触激治疗麻醉方式：全麻拟治疗日期：年月日治疗医师：可能发生的意外与并发症：1. 麻醉意外，出现呼吸心跳骤停，经积极抢救无效死亡。医2. 治疗中、治疗后出现恶心呕吐，误吸，导致上呼吸道感染，吸入性肺炎，并发一过性咽喉肌瘫痪，导致吞咽困难，呼吸困难，营养方不良甚至窒息等。3. 治疗中副损伤，伤及血管、神经、肌腱等，局部出血、感染。告4. 治疗中、治疗后并发水电解质紊乱，肝衰竭，肾衰竭，心脑血管意外等，严重者造成生命危险。知5. 治疗区一过性酸胀不适，局部麻木感、疼痛，肌张力下降，