规范体格检查要点

1、 涡阳县人民医院 2014-1-16全身体格检查的重要性重要性l临床诊断的临床诊断的基础基础l临床医生及医学生必备的临床医生及医学生必备的基本功基本功l评价和评价和考核考核基本临床技能的重要组成部基本临床技能的重要组成部分分规范体格检查的必要性l保证体检质量：不漏项目、结果准确l最大限度保证体检效率或和速度l方便检查者操作l减少患者的不适和不必要的体位变动l有利于临床技能培养、考核与交流l在病情变化观察上不可替代，指导选择辅助检查，迅速准确对疾病做出诊断。规范体格检查的要求l规范顺序l规范内容l规范手法l作好全身体格检查全身体检的基本要求l 人文关怀人文关怀: :病房要安静、环境要协调柔和、病

2、房床被病房要安静、环境要协调柔和、病房床被要整洁、医生态度亲切、语言和蔼、检查时及检查要整洁、医生态度亲切、语言和蔼、检查时及检查后给病人及时盖好衣被后给病人及时盖好衣被具体为具体为: :l 内容要求系统、并要突出重点（突出本病表现、突内容要求系统、并要突出重点（突出本病表现、突出生命体征、突出重要脏器）出生命体征、突出重要脏器）l 顺序应打破系统的界限（可分部与集中进行，皮顺序应打破系统的界限（可分部与集中进行，皮肤、淋巴结、神经系统分段检查，统一记录）肤、淋巴结、神经系统分段检查，统一记录）全身体检的基本要求l强调边查边想，正确评价（不断核实补强调边查边想，正确评价（不断核实补充、正确分析

3、与判断客观检查结果，正充、正确分析与判断客观检查结果，正常限度及临床意义）常限度及临床意义）全身体检的基本要求l注意原则的灵活性（急重症病例、个别注意原则的灵活性（急重症病例、个别检查顺序适当调整）检查顺序适当调整）l掌握检查的进度与时间掌握检查的进度与时间l检查结束是应与患者简单交流检查结束是应与患者简单交流（一）规范全身体检的顺序l 卧位：卧位：一般情况和生命体征：头颈部前、侧胸壁（心肺）患者取坐位后背部（包括肺、脊柱、肾区、骶部）卧位腹部四肢肛门直肠外生殖器神经系统（最后站立位）体位仅变动次l 坐位：坐位：一般情况和生命体征上肢头颈部 后背部（包括肺、脊柱、肾区、骶部）患者取卧位前、侧胸

4、部（心肺）腹部下肢肛门直肠外生殖器神经系统（最后站立位）规范检查手法l符合体格检查的基本原则l具有一定的理论根据l方法合理而简单易行规范检查内容l 内容全面而有重点l 一般检查：全身状况、皮肤、淋巴结、l 胸、腹、肛门、脊柱、四肢、神经系统。如:血管（）动脉系统：肱动脉、颈动脉、足背动脉（）静脉系统：颈静脉、肝颈静脉（）血管征：水冲脉腹部：包括后背、压痛点、腹壁反射、腹股沟（淋巴结、疝囊、阴囊）、股动脉搏动及枪击音脊柱四肢：脊柱压痛、叩痛、运动各方向四肢包括皮肤、淋巴结全身体检的器械l必要：体温表、血压计、听诊器、压舌必要：体温表、血压计、听诊器、压舌板、电筒、叩诊锤、大头针、软尺、直板、电筒

5、、叩诊锤、大头针、软尺、直尺、棉签。尺、棉签。l选择：近视力表、检眼镜、检鼻镜、检选择：近视力表、检眼镜、检鼻镜、检耳镜、音叉、鹅颈灯耳镜、音叉、鹅颈灯体检注意事项l检查者在检查前洗手检查者在检查前洗手l病人多取卧位病人多取卧位l检查者站在被检者的右侧检查者站在被检者的右侧l检查前检查者自我介绍检查前检查者自我介绍l检查前的简单交流，消除病人的紧张情绪，检查前的简单交流，消除病人的紧张情绪，增强医患之间的信任增强医患之间的信任l此时，同时观察病人的发育、营养、面容、此时，同时观察病人的发育、营养、面容、表情、意识等表情、意识等生命体征的检查l 腋表测试腋表测试分钟分钟l 测脉搏：以示指和环指腹

6、于右桡动脉处计数测脉搏：以示指和环指腹于右桡动脉处计数秒秒，再用，再用双手同时触诊双手同时触诊，检查其对称性。观察呼吸频，检查其对称性。观察呼吸频率率秒秒l 测血压注意事项：向气袖注气至动脉消失再升高测血压注意事项：向气袖注气至动脉消失再升高即可。放气水银柱下降即可。放气水银柱下降以秒为宜。为宜。 声音消失声音消失/ /变调变调为舒张压，同样方法测为舒张压，同样方法测两两次，中间间隔次，中间间隔分钟，分钟，记录记录低值低值那一次那一次眼的检查眼检查注意事项眼检查注意事项: :1 1、检查眼球的运动，医生用示指、检查眼球的运动，医生用示指置于病人眼前置于病人眼前30-50cm30-50cm，按水

7、，按水平向左平向左 左上左上 左下，右左下，右 右上右上 右下右下6 6个方向的顺序进行，方向个方向的顺序进行，方向呈呈“”型型2 2、检查间接对光反射，要、检查间接对光反射，要用手将用手将两眼隔开两眼隔开3 3、调节反射及辐凑反射医生将示、调节反射及辐凑反射医生将示指从病人指从病人眼前眼前1M1M处开始至眼前处开始至眼前cmcm为妥为妥. .4 4、清醒病人不做角膜反射、清醒病人不做角膜反射（正规（正规的检查方法）的检查方法）颈部淋巴结的检查用两手指滑动触诊耳前、耳后用两手指滑动触诊耳前、耳后（乳突区）淋巴结。后患者（乳突区）淋巴结。后患者将头转向右侧或左侧，检查将头转向右侧或左侧，检查者用

8、右手或左手触诊枕骨下者用右手或左手触诊枕骨下区的枕后淋巴结。后检查者区的枕后淋巴结。后检查者用左手扶住头部，右手（翻用左手扶住头部，右手（翻掌）指尖触摸颌下及颏掌）指尖触摸颌下及颏 下下淋巴结，同法检查左侧。用淋巴结，同法检查左侧。用双手指在颈前三角区先沿胸双手指在颈前三角区先沿胸锁乳突肌前缘触诊。再用双锁乳突肌前缘触诊。再用双手指在颈后三角沿斜方肌前手指在颈后三角沿斜方肌前缘和胸锁乳突肌的后缘触诊缘和胸锁乳突肌的后缘触诊。最后用双手指尖在锁骨上。最后用双手指尖在锁骨上窝内由浅到深触摸锁骨上淋窝内由浅到深触摸锁骨上淋巴结。巴结。（颈部淋巴结的触诊（颈部淋巴结的触诊顺序为耳前、耳后、枕部、顺序为

9、耳前、耳后、枕部、颌下、颌下、 颏下、颈前、颈后、颏下、颈前、颈后、锁骨上淋巴结共锁骨上淋巴结共8 8组组. .）甲状腺的检查（例：检查者站与被检者前面）1 1、用、用双手拇指双手拇指从胸骨上从胸骨上切迹向上触摸甲状腺的切迹向上触摸甲状腺的狭部狭部，后，后一手拇指施压一手拇指施压于一侧甲状腺软骨，将于一侧甲状腺软骨，将气管推向对侧，另一手气管推向对侧，另一手的示中指在对侧胸锁乳的示中指在对侧胸锁乳突肌的后缘向前推挤甲突肌的后缘向前推挤甲状腺的侧叶，拇指在胸状腺的侧叶，拇指在胸锁乳突肌的前缘触诊，锁乳突肌的前缘触诊，配合吞咽动作配合吞咽动作，反复检，反复检查，用同法检查甲状腺查，用同法检查甲状腺

10、的另一侧。的另一侧。 2 2、另一方法为检查者、另一方法为检查者站在被检查者的后方站在被检查者的后方女性乳房的检查l 右手查左侧，左手查右侧右手查左侧，左手查右侧（检查者站在被检者的对（检查者站在被检者的对面）面）l 先查先查键键侧，后查侧，后查患患侧侧l 由外上象限开始，由外上象限开始，外上、外下、内下、内上、乳头外上、外下、内下、内上、乳头l 右手右手按按顺时针顺时针方向，方向，左手左手按按逆时针逆时针方向进行检查方向进行检查l 若乳房有肿块，可令被检者两手上举或做两手掌相若乳房有肿块，可令被检者两手上举或做两手掌相对推挤动作以观察对推挤动作以观察腋窝淋巴结的检查l 腋窝淋巴结分为五组：顶

11、、前壁、内侧、后壁、外腋窝淋巴结分为五组：顶、前壁、内侧、后壁、外侧壁淋巴结侧壁淋巴结l 先查左侧，后查右侧，检查者先查左侧，后查右侧，检查者右手查左腋，左手查右手查左腋，左手查右腋右腋l 如检查左腋，检查者左手握住如检查左腋，检查者左手握住被检者左腕向外上屈被检者左腕向外上屈肘外展抬高肘外展抬高4545度度，右手指并拢，掌面贴近胸壁向上，右手指并拢，掌面贴近胸壁向上逐渐达逐渐达腋窝顶部（尖群）腋窝顶部（尖群），滑行触诊，依次，滑行触诊，依次腋窝内腋窝内（中央群）、前（胸肌群）、后（肩胛下群）（中央群）、前（胸肌群）、后（肩胛下群），然，然后再后再翻掌向外，翻掌向外，被检者原外展的手臂下垂，被

12、检者原外展的手臂下垂，触诊腋触诊腋窝外侧壁（外侧群）窝外侧壁（外侧群）。用同样的方法检查右腋窝淋。用同样的方法检查右腋窝淋巴结巴结（两侧各为（两侧各为5 5组）组）。胸壁的检查l 检查者手掌的前部触压胸廓左右上中下共检查者手掌的前部触压胸廓左右上中下共6 6个个部位，部位，了解有无皮下气肿。双手按压胸廓的两侧，检查胸了解有无皮下气肿。双手按压胸廓的两侧，检查胸廓的弹性廓的弹性l 拇指按压拇指按压胸骨柄及胸骨体中、下部，胸骨柄及胸骨体中、下部，了解有无压痛了解有无压痛l 胸廓的扩张度：两手掌及伸展的手指平放在胸廓前胸廓的扩张度：两手掌及伸展的手指平放在胸廓前下部的对称处，下部的对称处，左右拇指沿

13、肋缘指向剑突，拇指尖左右拇指沿肋缘指向剑突，拇指尖在正中线的对称部位，指尖相距在正中线的对称部位，指尖相距2cm2cm，令被检者作，令被检者作深呼吸进行检查深呼吸进行检查l 语颤检查胸壁两侧上、中、下三个部位，每处双手语颤检查胸壁两侧上、中、下三个部位，每处双手作作一次交叉（注意手形）一次交叉（注意手形）肺部的叩诊l 间接叩诊，板指与肋骨间接叩诊，板指与肋骨平行平行l 从第一至第四肋间进行从第一至第四肋间进行l 按按由外向内、自上而下由外向内、自上而下、两侧对比两侧对比、力度稍重、力度稍重的原则先直接叩诊后间的原则先直接叩诊后间接叩诊接叩诊l 标记时，标记时，翻转板指，取翻转板指，取板指中部用

14、记号笔板指中部用记号笔标记标记，计算肋间予以记录。，计算肋间予以记录。肺下界的叩诊前面前面: : 可选择从可选择从右锁骨中线、左腋中线、右腋中线右锁骨中线、左腋中线、右腋中线顺序顺序三条线，自上而下，由轻音到浊音处记录三条线，自上而下，由轻音到浊音处记录 后面后面: :以以肩胛线肩胛线为标准为标准肺的听诊l 按锁骨中线上、中、下部，按锁骨中线上、中、下部，腋前线及腋中线的上、下部腋前线及腋中线的上、下部，左右两侧，进行听诊，左右两侧，进行听诊l 自左向右、自上而下、由外自左向右、自上而下、由外向内、向内、两侧对比两侧对比l 每点至少听每点至少听1-21-2个个呼吸周期呼吸周期心脏的检查l 两步

15、法：用两步法：用示指及中指并拢示指及中指并拢，指腹确定博动的位置，指腹确定博动的位置，用手掌的，用手掌的尺侧缘尺侧缘感觉震颤及心包摩擦感。感觉震颤及心包摩擦感。l 心脏的叩诊从心脏的叩诊从心尖博动外心尖博动外2-3cm2-3cm（左第五肋间）（左第五肋间）开始开始沿肋间由外向内，自下而上，力度轻叩，叩出心脏沿肋间由外向内，自下而上，力度轻叩，叩出心脏的的相对相对浊音界并标记。叩浊音界并标记。叩右右界，界，先从锁骨中线自上先从锁骨中线自上而下，而下，叩出肝上界，叩出肝上界，再上移一肋间再上移一肋间（4 4肋间）肋间），由外由外向内、由下至上向内、由下至上叩出右心界，至第二肋间，标记并叩出右心界，

16、至第二肋间，标记并记录。记录。心脏解剖图心脏解剖图l心脏的听诊顺序为心脏的听诊顺序为心尖部心尖部 、 肺动脉瓣肺动脉瓣 区区 、 主动脉瓣区主动脉瓣区 、主动脉瓣第二听诊主动脉瓣第二听诊区区 、 三尖瓣区（三尖瓣区（具体部位及听诊内具体部位及听诊内容）容）心脏瓣膜听诊区心脏瓣膜听诊区l二尖瓣区（mitral area）l肺动脉瓣区（pulmonary area）l主动脉瓣区（aortic area）l主动脉瓣第二听诊区（Erb area）l三尖瓣区（tricuspid area） 听诊顺序：按逆时钟方向听诊内容听诊内容1. 心率心率（heart rate） 正常、过缓、过速2. 心律心律（rh

17、ythm） 窦律不齐、早搏、房颤3. 心音心音（heart sounds）4. 心脏杂音心脏杂音（cardiac murmur）5. 心包摩擦音心包摩擦音（pericardial friction sound）心音的发生机理及听诊特点心音的发生机理及听诊特点l S1 S2 发生时期 心室收缩开始 心室舒张开始 主要成份 房室瓣关闭 半月瓣关闭 最强部位 心尖区 心底部 音 调 较低 较高 持续时间 较长 较短 与 心 搏 同时 不同时 时 距 S1 - S2较短 S2- S1较长额外心音额外心音1. 收缩期额外心音收缩期额外心音2. 舒张期额外心音舒张期额外心音l 奔马律 舒张早期奔马律（ga

18、llop 舒张晚期奔马律 rhythm）重迭奔马律 火车头奔马律（四音律）l 开瓣音（opening snap）l 心包叩击音（pericardial knock）3.医源性额外心音医源性额外心音 人工起搏音、人工瓣膜音杂音的临床意义杂音的临床意义l功能性杂音功能性杂音（无害性、生理性、良性）l相对性杂音相对性杂音l器质性杂音器质性杂音 舒张期和连续性杂音绝大多数为器质性杂音，收缩期杂音则可能为功能性或器质性背部胸廓运动与语颤的检查l 嘱被检者坐起，充分暴露嘱被检者坐起，充分暴露背部l 胸廓运动：两拇指放在第胸廓运动：两拇指放在第1010肋水平后正中线的两侧肋水平后正中线的两侧，其余手指置于胸

19、廓的两侧，其余手指置于胸廓的两侧，拇指间距拇指间距2cm2cm，两手，两手向脊柱方向推挤，使皮肤松弛，嘱被检者作深呼吸向脊柱方向推挤，使皮肤松弛，嘱被检者作深呼吸以了解两侧是否对称以了解两侧是否对称l 用两手放在用两手放在肩胛间区肩胛间区上、下、内、外及肩胛下区上、下、内、外及肩胛下区对对称部位称部位检查语颤，检查语颤，注意双手交叉比较注意双手交叉比较肺尖的检查及背部的叩诊l检查者检查者立于被检者后面立于被检者后面，用，用指指指指叩诊，可先叩诊，可先左侧，后右侧。自左侧，后右侧。自斜方肌前缘中央部斜方肌前缘中央部开始叩开始叩诊为清音，逐渐诊为清音，逐渐向外侧向外侧叩诊，当音响变浊时叩诊，当音响

20、变浊时，作一记号，再，作一记号，再由前述的中央部开始向内侧由前述的中央部开始向内侧叩叩，再作一记号，再作一记号，两标记之间的距离两标记之间的距离就是肺就是肺尖的宽度。尖的宽度。l背部叩诊包括肩胛间区左右上下部位，左右背部叩诊包括肩胛间区左右上下部位，左右腋后线、肩胛线上下部位腋后线、肩胛线上下部位肺下界移动度的检查肺下界移动度：沿肺下界移动度：沿肩胛线肩胛线处的肺下界嘱被检者处的肺下界嘱被检者作作深吸气深吸气后屏住呼吸，同时迅速从肺下界沿后屏住呼吸，同时迅速从肺下界沿肩胛下角线向下叩出肩胛下角线向下叩出浊音区，作出标记，浊音区，作出标记，恢恢复平静呼吸，再嘱被检者复平静呼吸，再嘱被检者深呼气深

21、呼气，且屏住，且屏住，再从肺下界向上叩出浊音区，作出标记。用再从肺下界向上叩出浊音区，作出标记。用直尺量出直尺量出两标记之间的距离两标记之间的距离，即为肺下界的，即为肺下界的移动度，正常为移动度，正常为6-8cm6-8cm。背部听诊l听诊的部位有肩胛间区上下、左右，左右腋听诊的部位有肩胛间区上下、左右，左右腋后线、肩胛线上下左右后线、肩胛线上下左右l语音震颤肩胛间区脊柱两侧和肩胛下区对比语音震颤肩胛间区脊柱两侧和肩胛下区对比检查检查腹部分区腹部分区: :l九分法：由两条横线和两条纵线，将腹部分为9个区。 l）根线：上横线，为通过左、右肋弓最低点的连线；下横线，为通过左、右骼结 节的连线。 腹壁

22、的触诊l浅触诊：用近端手指的掌面轻触浅触诊：用近端手指的掌面轻触l力度：下压腹壁力度：下压腹壁cmcm的深度的深度l一般从一般从左下腹左下腹开始，沿开始，沿逆时钟方向至脐部逆时钟方向至脐部结结束束l深触诊的手法与方向相同，仅力度加大，压深触诊的手法与方向相同，仅力度加大，压力为下压腹壁力为下压腹壁cmcm以上以上肝脏的触诊l 多用双手触诊：一般从多用双手触诊：一般从右髂窝右髂窝、若检查左叶则、若检查左叶则从从脐部脐部开始，自下而上开始，自下而上触摸肝脏触摸肝脏l 以以右锁骨中线、前正中右锁骨中线、前正中线线为标志线予以记录，为标志线予以记录，大小以厘米表示大小以厘米表示l 肝肿大，需要做肝颈静

23、肝肿大，需要做肝颈静脉反流征时，即用手掌脉反流征时，即用手掌压迫右上腹压迫右上腹秒秒，观察颈静脉，观察颈静脉氏征 以左手掌平放在右季肋区下部，以以左手掌平放在右季肋区下部，以拇指指腹拇指指腹勾压勾压腹直肌外缘与肋弓交界处，左手其余手腹直肌外缘与肋弓交界处，左手其余手指与肋骨垂直交叉，然后做深吸气，若被检指与肋骨垂直交叉，然后做深吸气，若被检者因疼痛而者因疼痛而突然中止吸气突然中止吸气动作，为动作，为征阳性。征阳性。吸气未停止吸气未停止，叫胆囊点有压痛，叫胆囊点有压痛肾脏的触诊l用双手触诊法用双手触诊法l诊左肾时，左手诊左肾时，左手越越过受检者前方从后过受检者前方从后面面托住左腰部，右托住左腰部

24、，右手掌横置于受检者手掌横置于受检者左腰部，用双手触左腰部，用双手触诊诊液波震颤的检查检查者以一检查者以一手掌面手掌面轻贴于被检者一侧腹壁，另轻贴于被检者一侧腹壁，另一手四指并拢屈曲，用一手四指并拢屈曲，用指端指端轻叩轻叩对侧腹壁。对侧腹壁。为排除腹壁本身震动的传导，请被检者或助为排除腹壁本身震动的传导，请被检者或助手用手用手掌尺侧缘手掌尺侧缘压于脐部腹正中线上。临床压于脐部腹正中线上。临床上，腹水在上，腹水在3000-4000ml3000-4000ml时方可检出。时方可检出。振水音的检查检查者检查者左耳凑近被检者上腹部左耳凑近被检者上腹部，示、中、环三，示、中、环三指并拢致于上腹部，手指与腹壁呈指并拢致于上腹部，手指与腹壁呈度作度作数次急速有力的冲击动作数次急速有力的冲击动作，如闻及气体与液，如闻及气体与液体相撞击的声音为振水音体相撞击的声音为振水音（可用耳靠近或听可用耳靠近或听诊器听）诊器听）移动性浊音先从先从