死胎的相关问题

1、死胎的相关问题 妊娠20周后胎儿在子宫内死亡，称为死胎(fetal death)。胎儿在分娩过程中死亡，称为死产（stillbirth），亦是死胎的一种。 由于大约半数的死胎案例妊娠时期根本没有任何征兆显示存在问题，所以多数父母是在完全没意识到的情况下丧失胎儿。胎儿死亡的两个星期之内一般能自然娩出，选择等待自然娩出对孕妇的健康没有多大的风险。如果孕妇选择等待自然娩出，但两周过后仍毫无动静，最好还是进行人工引产，因为时间长了有凝血的危险。 1病因及发病机制 胎盘及脐带因素：胎盘及脐带因素： 如前置胎盘、胎盘早剥、脐带帆状附着、血管前置、急性绒毛膜羊膜炎、脐带过短、脐带根部过细、脐带打结、脐带扭转

2、、脐带脱垂、脐带绕颈缠体等，胎盘大量出血或脐带异常，导致胎儿宫内缺氧。 胎儿因素：胎儿因素： 如胎儿严重畸形、胎儿生长受限、胎儿宫内感染、严重遗传性疾病、母儿血型不合等。 孕妇因素：孕妇因素： 严重的妊娠合并症、并发症，如妊娠期高血压疾病、抗磷脂抗体综合征、过期妊娠、糖尿病、慢性肾炎、心血管疾病、全身和腹腔感染、各种原因引起的休克等。子宫局部因素有：子宫张力过大或收缩力过强、子宫肌瘤、子宫畸形、子宫破裂等致局部缺血而影响胎盘、胎儿。 2临床表现 胎动停止，胎心消失，子宫不继续增大。子宫底及腹围缩小，乳房胀感消失、缩小。胎死时间长者可全身疲乏、食欲不振、腹部下坠，产后大出血或致弥漫性血管内凝血。

3、死胎在官腔内停留过久能引起母体凝血功能障碍。胎儿死亡后约80%在23周内自然娩出，若死亡后3周胎儿仍未排出，退行性变的胎盘组织释放凝血活酶进入母血循环，激活血管内凝血因子，引起弥散性血管内凝血(DIC)，消耗血中纤维蛋白原及血小板等凝血因子。胎死宫内4周以上，DIC发生机会明显增多，可引起分娩时的严重出血。3检查X线检查线检查 在胎儿死亡早期，X线检查可无任何异常发现，直至胎儿变形后，腹部可见4个主要的X线征象，其中胎血分解形成气体是惟一可靠的。X线诊断征象： 气体形成气体形成:该现象发生于胎儿死亡之后6小时至10天，气体积聚在胎儿大血管或软组织，多数病例有此现象。气体形成仅出现在晚期胎儿死亡

4、中，有时会被误认为由母亲过多的气体蓄积造成的，诊断可能较困难。 胎头周围晕征胎头周围晕征:是胎儿死亡48小时内首先出现的征象。由于胎儿帽状腱膜下液体积聚，头皮下脂肪掀起形成光晕，多数病例可出现该现象，但有时须与胎儿水肿相鉴别。 胎儿颅板塌陷胎儿颅板塌陷:多在死亡7天以后出现，10天之后几乎均可见颅骨板塌陷。它主要是由于胎儿死亡后颅内压减低，引起颅骨变形所致。 脊柱成角现象脊柱成角现象:胎儿死亡后，脊柱张力的减弱或消失，出现向后成角现象。超声检查超声检查 胎儿死亡时间不同，其超声检查显像亦不同。 4诊断 孕妇自觉胎动停止，子宫停止增长，检查时听不到胎心，子宫大小与停经周数不符，B型超声检查胎心和

5、胎动消失胎儿死亡过久见颅板塌陷，颅骨重叠，呈袋状变形。X线检查胎儿脊柱成角弯曲。羊水甲胎蛋白显著增高。尿雌三醇含量3mg/24小时。5治疗死胎一经确诊，应尽早引产，经羊膜腔注入依沙吖啶引产。或用地诺前列酮促宫颈成熟，再用缩宫素静脉滴注引产。应严密观察，防止并发症。产后仔细检查胎盘、脐带及胎儿，寻找死胎发生的原因。胎死腹中的引产过程和自然生产差不多，但是因为胎儿较小，所以出血的情形会比足月生产小，恢复也会较快。如果没有其他问题，避孕36个月，就可以考虑再度怀孕。但是如果有异常的情形，例如高血压或是糖尿病，可能需要经过治疗以后，再考虑怀孕。胎儿死亡4周尚未排出者，应行凝血功能检查。若纤维蛋白原1.

6、59/L时，可用肝素治疗，剂量为每次0.5mg/kg，每6小时给药一次。用药期间以试管凝血时间监测。一般用药2448小时后，可使纤维蛋白原和血小板恢复到有效止血水平，然后再引产，并备新鲜血，注意预防产后出血和感染。围分娩期胎死宫内的原因：1.遗传因素和先天畸形 ：约占25%2. 胎儿感染 ：约5%15%的胎死宫内由胎儿感染造成，妊娠晚期和分娩期胎儿感染常见细菌有族溶血性链球菌(GBS)、核细胞增多性李司忒菌、大肠埃希杆菌等。引起晚期胎死宫内的病毒有细小病毒19、巨细胞病毒等3 .胎盘因素 ：胎盘功能低下、胎盘早剥、母胎输血(Feto-maternal transfusion)综合征、 胎盘发育

7、异常、胎盘肿瘤4.脐带因素 ：脐带因素所致急性缺氧发生迅速，在胎儿死亡前难以预测。 脐带因素导致的死胎、死产约占5%。包括脐带发育异常、 血管性疾病等。5. 母体因素 ：妊娠期高血压疾病、 糖尿病、免疫系统疾病等。6 .社会经济因素和环境因素：死胎与教育水平、单亲家族、低收入等因素有关。工作和生活环境中有毒物质浓度的增加可导致死胎和畸胎的发生。死胎部分可能由遗传性心脏病所致死胎，即宫内胎儿死亡（IUFD）是指妊娠14周后胎儿在子宫内死亡。在欧洲，每200次妊娠中就有1次发生死胎，这在围产儿死亡中约占60%。但目前为止，几乎一半的死胎找不到原因。经过研究，来自德国、意大利和美国的遗传学家在揭示死

8、胎原因的道路上迈出了一大步。他们发现在不明原因的死胎中，将近8%可能由特发性遗传性心脏病引起。意大利帕维亚大学的Alice Ghidoni博士将在欧洲人类遗传学学会的年会上展示他们的研究成果，首次揭示心脏离子通道病变，也就是一种可导致心律失常的遗传性疾病，可能是造成部分死胎发生的原因。Ghidoni博士说：“当发现有10%-15%的婴儿猝死综合征病例携带与长QT综合征或布鲁格达氏综合征相关的基因变异时，我们决定研究探讨恶性心律失常引起的猝死是否可以解释部分死胎的发生。”征得胎儿双亲同意后，研究人员对那些经全面细致检查后仍不明确死因的死胎进行了分子筛查。他们重点研究了3个基因的突变其中有两个与长

9、QT综合征有关，另外一个与长QT综合征和布鲁格达式综合征均密切相关发现在包含1000多例样本的对照组中不存在这3个致病基因变异。长QT综合征和布鲁格达氏综合征均是由心脏离子通道病变引起的可造成心律失常的一组心搏异常病变，最终可致心脏骤停、晕厥和猝死。这种病变被广泛认为是造成青少年猝死的重要原因。尽管经全面细致的临床检查和基因检测可明确这两种疾病的诊断，但目前很多患者直到死亡才被发现患病。Ghidoni小姐解释说尽管基因检测是寻找不明原因死亡患者死因的重要手段，但现在这种技术在死胎的尸检中很少使用。她说：“染色体异常、感染、胎儿-母亲出血和孕妇疾病是造成死胎的常见原因，且多数病因很容易明确。基因

10、检测周期长、花费高、过程复杂，因此目前在尸检不能找到死因的病例中尚无常规应用。”如果医生能够发现胎儿携带致心脏离子通道病变的基因变异，就可以对孕妇进行药物治疗，如给予对成人长QT综合征同样有效的受体阻滞剂。尽管研究人员希望能通过扩大研究对象范围、采集全体家庭成员DNA的方式扩大他们的研究，但由于研究在不同的国家和中心进行，仍不能系统地收集胎儿父母双方的DNA信息。因为心脏离子通道病变是遗传性疾病，所以医生不仅可以对有死胎发生风险的人群进行基因检测，也可以对那些并不知道自己可能发生胎儿心脏病的家庭成员进行检测。Ghidoni小姐解释说：“我们还发现了新的可能与心脏离子通道病变有关的其他候选基因，

11、在后续研究中我们会对其进行研究探讨。我们现在的研究显示将近3%的死胎可能由致心脏病的基因突变引起，另有5%由致易感疾病的突变造成。我们相信新的候选候选基因的发现将会进一步拓展这一研究领域。这极其重要，因为我们之后就可以在围产期评估心律失常发生的风险。”她总结道：“我们认为丰富小儿心脏病科医师和妇科医师的遗传病学知识以及在尸检中应用基因检测技术是非常有意义的。如果医务人员和那些已经饱受死胎的阴影折磨的家庭能够对这些灾难性的疾病有足够的认识，就可以挽救很多生命。”死胎的定义中不考虑孕周和胎儿体重，但美国NIH 建议20 周或体重350 g的死产胎儿报告为死胎。寻求死胎发生原因的方法有：（1）病史收集：主要包括家族史、母体病史、妊娠史、现孕史；（2）胎儿病理解剖（建议进行）：约30%病例可通过病理解剖发现死胎原因。若拒绝病理解剖，还可以进行以下检查： 围产病理学医生进行外观检查； 相片采集；X摄片、超声、核磁共振MRI、组织细胞采集（如血液或皮肤）。（3）胎儿染色体核型分析（尽可能完成）：约8%死胎病例存在染色体异常， 分娩前羊水穿刺可发现84%的异常，如拒绝羊水穿刺，分娩时可在靠近胎盘处进行脐带血穿刺（30%发现异常），如细胞培养失败，则行FISH检测； （4）胎盘检查（疑似病例应该建议）：约30%死胎病例中存在胎盘异常，应进行包括病毒或细菌感染的检查，并与病理医生讨论现