关于抗菌药物应用分级管理指导意见

1、关于抗菌药物应用分级管理指导意见各科室： 按照卫生部抗菌药物临床应用指导原则及市卫生局对抗菌药物临床应用管理的要求，结合到我院就诊患者群体的实际情况，根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药情况、药物副作用以及病人的经济情况等因素，将目前我院临床使用的抗菌素分级使用，目的为促进抗菌药物的合理使用，保证用药安全、有效、经济，特制定本指导意见 。一、基本原则（一）在无明确预防用药特征情况下，非感染性疾病和病毒疾病不用抗菌药物。（二）力争在使用抗菌药物前采集标本，及时送病原等检查和药敏试验（送检率要求达到50%以上），未获结果前或病情不允许耽误时，可根据临床诊断预测病原体，实施经验治疗。一旦获得检验结果

2、，再按药敏试验和临床用药效果等调整用药方案。（三）感染性疾病的经验治疗十分重要。对社区轻型获得性感染，或初治患者，可选一般常用抗菌药物。对院内感染或严重、难治性感染，应选用抗菌谱广、活性强及安全性好的杀菌剂，也可联合用药。对可导致脏器功能不全、危及生命的感染，则所用药物可覆盖革兰氏阳性球菌、阴性杆菌、厌氧菌及真菌。（四）临床医师选择抗菌药物时，必须综合考虑以下诸方面：1、药物有效性：包括抗菌谱、抗菌活性（MIC或MBC）、药代动力学特点（半衰期、血药浓度、组织分布、细胞内浓度、后效应等）。2、药效学特点及不良反应。3、患者生理、病理及免疫状况。4、感染菌株的耐药状况及其变迁，药物对酶的稳定性及

3、酶诱导能力大小等，选用对感染菌敏感的药物。5、有多种药物可供选择时，应以窄谱、不良反应少、价廉者优先。（五）药物的更替：一般感染者观察72小时，重症者观察48小时，结合疗效及临检结果，决定是否需更换药物。（六）疗程：一般感染，在症状体征消失后继续用药2-3天，特殊感染的特定疗程除外。（七）尽量避免皮肤和粘膜局部用药，以防耐药菌株的产生。如局部病灶药物难以达到有效浓度时，可选用呋喃西林、新霉素、杆菌肽、莫匹罗星、磺胺醋酰钠等不常用抗菌药。一般不用抗菌药物雾化吸入作为气道预防给药。（八）按照抗菌药物合理应用管理办法，实行抗菌药物分线使用，并有计划对同类或同代药物轮换使用。（九）医院感染管理科要定期

4、公布本院及有些重点科室（如ICU等科）常见致病菌及耐药情况，为合理用药提供依据。（十）细菌的分离、鉴定、药敏试验应按卫生部要求进行质量控制，并需监测耐甲氧西林（PRS），万古霉素中介及耐药金黄色葡萄球菌（VPSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐青霉素肺炎链球菌（PRSP），并尽快开展革兰氏阴性杆菌产生的超广谱内酰胺酶（ESBLs）等的检测。（十一）加强对抗菌药物不良反应监察，建立报告制度。开展对老年、婴幼儿、肝肾功能不良等特殊病人的药物浓度监测。（十二）对病情复杂的难治性感染，组织有关专业人员会诊，制定给药方案，提高治疗效果。二、抗菌药物分线使用分级管理原则（一）抗菌药物分线原则：1、一线药

5、物：（非限制使用药物）疗效肯定、不良反应小、价格低廉的抗菌药物，可按临床需要开放使用。2、二线药物：（限制使用药物）疗效好，但不良反应较多见或价格较贵的药物，应控制使用。3、三线药物：（特殊使用药物）有独特疗效，但价格昂贵，不良反应较明显或新上市的药物，应严格控制使用。（二）抗菌药物分级管理：1、根据病情，住院医师只限有“一线”处方权，需用二线药物，应有药敏结果作依据。若无药敏依据，则应由主治或主治以上医师签名。2、根据病情需要用三线药物治疗时，处方权限于副主任职称以上的医师（包括副主任医师）和科主任。主治医师开具的“三线”处方需经科主任或业务主管部门同意并在处方上签名。3、下列情况可直接用二

6、线以上药物（或药敏试验证实对一线药物敏感时，应考虑改为一线药物）（1）感染症状严重者如：脓毒血症、中毒性休克、呼吸衰竭、DIC等综合征、多发性创伤致全身炎性反应综合征。中枢神经系统感染。感染性心内膜炎、心包炎。脏器穿孔致急性腹膜炎、急性盆腔炎等。严重肺部感染、骨关节感染、肝胆系统感染、蜂窝组织炎等。重度烧伤、严重复合伤、多发损伤合并重症感染等。混合感染可能者。（2）免疫功能低下的感染患者，包括：接受免疫抑制剂治疗者。接受抗肿瘤化学疗法者。接受大剂量糖皮质激素治疗者。WBC1X109/L或中性粒细胞0.5X109/L者。先天性免疫功能缺陷者，艾滋病或年老体衰者。脾切除后不明原因发热等。（3）致病

7、菌仅对二线或三线药敏感的感染性疾病。三、抗菌药物预防应用药物原则与用药方案（一）抗菌药物预防应用原则：1、系指对尚未有感染症状的患者的用药指征：对预防可能发生的感染有一定效果，或不用药发生感染后果严重者。2、应在充分考虑感染发生可能性、预防用药效果及不良反应等基础上规范用药品种和给药方案。选药应以抗菌谱能有效控制可能感染细菌、不良反应小、价廉的一线药物为主，不要选用广谱抗菌药或新品种药作预防用药。3、外科围手术期预防用药：应综合考虑手术部位、本院及本病区可能流行的致病菌、手术创伤及污染程度、手术时间、病和“人机体状况等因素，合理选用药物。（1）清洁手术：大致分甲、乙两类甲类：如疝、乳房、甲状腺

8、、精索静脉、大隐静脉曲张等。原则上不用抗菌药物。考虑需用时可予手术前0.52小时内或麻醉开始时使用一个剂量。（介入治疗可参照处理）乙类：如心脏、胸部、头颅、骨、关节及有人工植入物的清洁手术，以一线抗菌药物为主。糖尿病或免疫功能低下等患者实施介入治疗时可按此处理。（2）清洁但易污染手术：如胃、肠、肺、妇产科、耳鼻喉科、口腔、颌面外科等手术，开放性创伤，原则上手术当日使用抗菌药物，必要时可延长。经阴道子宫切除术可预防用药23天。（3）污染手术：对脓疡切除、化脓性胆管炎、腹部穿刺伤手术继发腹膜炎等已污染手术，即按治疗用药原则处理。（4）手术预防用药疗程宜短。一般于术前1小时静脉给药。如药物半衰期短，

9、手术超过4小时者，术中可追加一次，然后术后按常规给药，疗程原则上为3天。（二）预防用药注意事项1、已明确为单纯病毒感染者不需用抗菌药物。2、预防用药应有目的，针对一种或二种可能的感染菌选择药物，不能盲目采用广谱抗菌药或联合用药以预防多种细菌感染。3、消化道去污染选药标准：口服不易吸收，肠道浓度高，受内容物影响小。对致病菌及易移位的革兰氏阳性菌、真菌有强杀效力者，如新霉素、红霉素、制霉菌素等。四、抗菌药物联合用药原则（一）严格掌握联合用药原则及特征，以期获得相加或协同抗菌效果，降低不良反应和减少细菌耐药性产生。（二）需要联合用药一般以二联为宜，特殊情况可用两种以上，包括抗真菌药。繁殖期杀菌剂（-

10、内酰胺类、磷霉素、万古霉素等）和静止期杀菌剂（氨基糖苷类、多粘菌素类）联合，或-内酰胺类、与-内酰胺酶抑制剂联用通常具有协同作用。（三）联合用药一般适用于以下情况：1、病原体不明的严重感染。2、单一药物难以有效控制的混合感染。3、单一药物不能控制的严重感染。4、单一药物难以有效控制的耐药菌株，特别是院内感染。5、为减少各药物单一使用的剂量，减少不良反应。6、需长期用药，有利于防止细菌耐性产生。如抗结核治疗。五、抗菌药物分线1、青霉素类：一线：青霉素钠盐、氨苄青霉素、阿莫西林、长效青霉素、美洛西林（以上包括复方制剂）二线：氯唑西林、阿洛西林、哌拉西林、呋布西林2、头孢霉素类：一线：头孢氨苄、头孢

11、唑啉钠、头孢拉啶、头孢羟氨苄、头孢噻肟钠、头孢曲松钠。二线：头孢哌酮钠、头孢克洛、头孢他啶、头孢呋辛钠、头孢唑肟钠、头孢西丁钠、。三线：头孢吡肟、头孢地嗪、头孢克肟、头孢匹罗、头孢噻酚钠（以上包括复方制剂）3、喹诺酮类：一线：氧氟沙星、左氧氟沙星、诺氟沙星、环丙沙星二线：培氟沙星、氟罗沙星、司帕沙星三线：洛美沙星、加替沙星、依诺沙星、芦氟沙星以上主要是以价格、副作用大小、配伍禁忌几方面为据。4、氨基糖苷类：一线：丁胺卡那霉素、庆大霉素、卡那霉素二线：妥布霉素、大观霉素、奈替米星、链霉素核糖霉素、依替米星5、大环内酯及林可胺类一线：乙酰罗旋霉素、红霉素、复沙霉素、罗红霉素、琥乙红霉素二线：阿奇霉

12、素、克拉霉素、克林霉素6、碳青霉烯类和青霉烯类三线：亚胺培南-西司他丁（泰能）7、抗厌氧菌药物一线：甲哨唑、替硝唑二线：奥硝唑、其它抗厌氧菌抗生素8、其它类抗生素：抗结核、麻风病、抗真菌感染、抗病毒药物暂不分线，应根据感染部位、临床诊断正确的选择药物。三线：万古霉素六、根据我院抗菌药物的置备现状做分线说明1、分线主要对常用的注射剂和口服药而言，一些老药，不常用，副作用大的如：四环素、土霉素、磺胺药、呋喃类药、黄连素等不在划线范围内，可视为“一线”药物应用于临床。2、有些头孢霉素类药品虽然属一代，但因其副作用大，疗效不稳定且价格高，也只能划到三线或二线。3、划线没有详细到具体疾病和感染菌种，但要求临床用药时掌握适应症。4、用药时应掌握的原则：一般能用口服药治疗就不要用注射药治疗。尽量避免用广谱抗菌药做局部使用。用药间隔时间要按说明书的要求