疑难危重病的诊断

1、上消化道出血的诊断一、病史及临床征状（一）消化性溃疡病出血是溃疡病的常见并发症。常有典型的周期性、节律性上腹疼痛，出血前数日疼痛加剧，出血后疼痛减轻或缓解。（二）食管、胃底静脉曲张破裂。临床上往往出血量大，呕出鲜血伴血块，病情凶险，病死率高。常见有黄疸、肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉怒张、腹水等体征，诊断肝硬化不难。（三）急性胃粘膜损害急性胃粘膜损害包括急性应激性溃疡病和急性糜烂性胃炎两种疾病。1.急性应激性溃疡这是指在应激状态下，胃和十二指肠以及偶尔在食管下端发生的急性溃疡。应激因素常见有烧伤、外伤或大手术、休克、败血症、中枢神经系统疾病以及心、肺、肝、肾功能衰竭等严重疾患。2.急性糜烂性胃炎

2、应激反应、酗酒或服用某些药物（如阿司匹林、消炎痛、利血平、肾上腺皮质激素等）可引起糜烂性胃炎。病灶表浅，呈多发点、片状糜烂和渗血。（四）胃癌多数情况下伴有慢性、少量出血，但当癌组织糜烂或溃疡侵蚀血管时可引起大出血。（五）食管裂孔疝多属食管裂孔滑动疝，病变部位胃经横膈上的食管裂孔进入胸腔。（六）食管-贲门粘膜撕裂症本症是引起上消化道出血的重要病因，有食管裂孔疝的患者更易并发本症。（七）胆道出血肝化脓性感染、肝外伤、胆管结石、癌及出血性胆囊炎等可引起胆道出血。临床表现特点是出血前有右上腹绞痛，若同时出现发热、黄疸，则常可明确为胆道出血。二、化验检查急性消化道出血时，重点化验应包括血常规、血型、出凝

3、血时间、大便或呕吐物的匿血试验，肝功能及血肌酐、尿素氮等。有条件应测血细胞压积。三、特殊检查方法（一）内镜检查在急性上消化道出血时，纤维胃镜检查安全可靠，是当前首选的诊断方法，（二） X线钡剂造影尽管内镜检查的诊断价值比X线钡剂造影优越，但并不能取而代之。急性胰腺炎诊断1. 一般症状（1）腹痛：为最早出现的症状，往往在暴饮暴食或极度疲劳之后发生，多为突然发作，位于上腹正中或偏左。疼痛为持续性进行性加重，似刀割样。疼痛向背部、胁部放射。若为出血坏死性胰腺炎，发病后短暂时间内即为全腹痛、急剧腹胀，同时很快即出现轻重不等的休克。（2）恶心、呕吐：发作频繁，起初为进入食物胆汁样物，病情进行性加重，很快

4、即进入肠麻痹，则吐出物为粪样。（3）黄疸：急性水肿型胰腺炎出现的较少，约占1/4。而在急性出血性胰腺炎则出现的较多。（4）脱水：急性胰腺炎的脱水主要因肠麻痹、呕吐所致，而重型胰腺炎在短短的时间内即可出现严重的脱水及电解质紊乱。出血坏死型胰腺炎，发病后数小时至10几小时即可呈现严重的脱水现象，无尿或少尿。（5）由于胰腺大量炎性渗出，以致胰腺的坏死和局限性脓肿等，可出现不同程度的体温升高。若为轻型胰腺炎，一般体温在39以内，35天即可下降。而重型胰腺炎，则体温常在3940，常出现谵妄，持续数周不退，并出现毒血症的表现。（6）少数出血坏死性胰腺炎，胰液以至坏死溶解的组织沿组织间隙到达皮下，并溶解皮下

5、脂肪，而使毛细血管破裂出血，使局部皮肤呈青紫色，有的可融成大片状，在腰部前下腹壁，亦可在脐周出现。（7）胰腺的位置深在，一般的轻型水肿型胰腺炎在上腹部深处有压痛，少数前腹壁有明显压痛。而急性重型胰腺炎，由于其大量的胰腺溶解、坏死、出血，则前、后腹膜均被累及，全腹肌紧、压痛，全腹胀气，并可有大量炎性腹水，可出现移动性浊音。肠鸣音消失，出现麻痹性肠梗阻。（8）由于渗出液的炎性刺激，可出现胸腔反应性积液，以左侧为多见，可引起同侧的肺不张，出现呼吸困难。（9）大量的坏死组织积聚于小网膜囊内，在上腹可以看到一隆起性包块，触之有压痛，往往包块的边界不清。少数病人腹部的压痛等体征已不明显，但仍然有高热、白细

6、胞计数增高以至经常性出现似“部分性肠梗阻”的表现。2.局部并发症（1）胰腺脓肿：常于起病23周后出现。此时患者高热伴中毒症状，腹痛加重，可扪及上腹部包块，白细胞计数明显升高。穿刺液为脓性，培养有细菌生长。（2）胰腺假性囊肿：多在起病34周后形成。体检常可扪及上腹部包块，大的囊肿可压迫邻近组织产生相应症状。检查1血常规多有白细胞计数增多及中性粒细胞核左移。2血尿淀粉酶测定血清（胰）淀粉酶在起病后612小时开始升高，48小时开始下降，持续35天，血清淀粉酶超过正常值3倍可确诊为本病3血清脂肪酶测定血清脂肪酶常在起病后2472小时开始上升高，持续710天，对病后就诊较晚的急性胰腺炎患者有诊断价值，且

7、特异性也较高。4淀粉酶内生肌酐清除率比值急性胰腺炎时可能由于血管活性物质增加，使肾小球的通透性增加，肾对淀粉酶清除增加而对肌酐清除未变。5血清正铁白蛋白当腹腔内出血时红细胞破坏释放血红素，经脂肪酸和弹力蛋白酶作用能变为正铁血红素，后者与白蛋白结合成正铁血白蛋白，重症胰腺炎起病时常为阳性。6生化检查暂时性血糖升高，持久的空腹血糖高于10mmol/L反映胰腺坏死，提示预后不良。高胆红素血症可见于少数临床患者，多于发病后47天恢复正常。7X线腹部平片可排除其他急腹症，如内脏穿孔等，“哨兵襻”和“结肠切割征”为胰腺炎的间接指征，弥漫性模糊影腰大肌边缘不清提示存在腹腔积液，可发现肠麻痹或麻痹性肠梗阻。8

8、腹部B超应作为常规初筛检查，急性胰腺炎B超可见胰腺肿大，胰内及胰周围回声异常；亦可了解胆囊和胆道情况；后期对脓肿及假性囊肿有诊断意义，但因患者腹胀常影响其观察。9CT显像对急性胰腺炎的严重程度附近器官是否受累提供帮助鉴别诊断急性胰腺炎应与下列疾病鉴别：1.消化性溃疡急性穿孔有较典型的溃疡病史，腹痛突然加剧，腹肌紧张，肝浊音消失，X线透视见膈下有游离气体等，可资鉴别。2.胆石症和急性胆囊炎常有胆绞痛史，疼痛位于右上腹，常放射到右肩部，Murphy征阳性，血及尿淀粉酶轻度升高，B超及X线胆道造影可明确诊断。3.急性肠梗阻腹痛为阵发性，腹胀，呕吐，肠鸣音亢进，有气过水声，无排气，可见肠型，腹部X线可

9、见液气平面。4.心肌梗死有冠心病史，突然发病，有时疼痛限于上腹部，心电图显示心肌梗死图像，血清心肌酶升高，血尿淀粉酶正常。肝硬化的诊断临床表现1.代偿期(一般属Child-Pugh A级)：可有肝炎临床表现，亦可隐匿起病。可有轻度乏力、腹胀、肝脾轻度肿大、轻度黄疸，肝掌、蜘蛛痣。影像学、生化学或血液检查有肝细胞合成功能障碍或门静脉高压症（如脾功能亢进及食管胃底静脉曲张）证据，或组织学符合肝硬化诊断，但无食管胃底静脉曲张破裂出血、腹水或肝性脑病等严重并发症。2.失代偿期(一般属Child-Pugh B、C级)：肝功损害及门脉高压症候群。1)全身症状：乏力、消瘦、面色晦暗，尿少、下肢浮肿。2)消化

10、道症状：纳差、腹胀、胃肠功能紊乱甚至吸收不良综合症，肝源性糖尿病，可出现多尿、多食等症状。3)出血倾向及贫血：齿龈出血、鼻衄、紫癜、贫血。4)内分泌障碍：蜘蛛痣、肝掌、皮肤色素沉着，女性月经失调、男性乳房发育、腮腺肿大。5)低蛋白血症：双下肢浮肿、尿少、腹水、肝源性胸水。6)门脉高压：腹水、胸水、脾大、脾功能亢进、门脉侧支循环建立、食道胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张。3.并发症1)感染：以原发性腹膜炎最常见。发生率约310%，腹部有压痛、反跳痛、腹水为渗出液，末梢血象增高。2)上消化道出血：食道胃底静脉曲张破裂出血及肝源性胃肠道黏膜溃疡出血。3)肝性脑病：在肝硬化基础上，病人摄入蛋白过量、消化道出

11、血、感染、电解质紊乱均可诱发肝性脑病。4)肝肾综合征：表现为少尿、无尿、氮质血症、低钠、高钾、肝昏迷、低血压休克。辅助检查一、实验室检查1.血常规：血色素、血小板、白细胞降低。2.肝功能实验：代偿期轻度异常，失代偿期血清蛋白降低，球蛋白升高，A/G倒置。凝血酶原时间延长，凝血酶原活动下降。转氨酶、胆红素升高。总胆固醇及胆固醇脂下降，血氨可升高。氨基酸代谢紊乱，支/芳比例失调。尿素氮、肌酐升高。电解质紊乱：低钠、低钾。3.病原学检查：HBV-M或HCV-M或HDV-M阳性。4.免疫学检查：（1）免疫球蛋白：lgA、lgG、lgM可升高。（2）自身抗体：抗核坑体、抗线粒体抗体、抗平滑肌抗体、抗肝脂

12、蛋白膜抗体可阳性。（3）其他免疫学检查：补体减少、玫瑰花结形成率及淋转率下降、CD8（Ts）细胞减少，功能下降。5.纤维化检查：PP值上升，脯氨酰羟化酶(PHO)上升，单胺氧化酶(MAO)上升，血清板层素(LM)上升。6.腹水检查：新近出现腹水者、原有腹水迅速增加原因未明者应做腹腔穿刺，抽腹水作常规检查、腺苷脱氨酶（ADA）测定、细菌培养及细胞学检查。为提高培养阳性率，腹水培养应在床边进行，使用血培养瓶，分别作需氧和厌氧菌培养。二、影像学检查1.X光检查：食道胃底钡剂造影，可见食道胃底静脉出现虫蚀样或蚯蚓样静脉曲张变化。2.B型及彩色多普勒超声波检查：肝被膜增厚，肝脏表面不光滑，肝实质回声增强

13、，粗糙不匀称，门脉直径增宽，脾大，腹水。3.CT检查：肝脏各叶比例失常，密度降低，呈结节样改变，肝门增宽、脾大、腹水。三、内镜检查：可确定有无食管胃底静脉曲张，阳性率较钡餐X线检查为高，尚可了解静脉曲张的程度，并对其出血的风险性进行评估。食管胃底静脉曲张是诊断门静脉高压的最可靠指标。在并发上消化道出血时，急诊胃镜检查可判明出血部位和病因，并进行止血治疗。四、肝活检检查：肝穿刺活检可确诊。五、腹腔镜检查：能直接观察肝、脾等腹腔脏器及组织，并可在直视下取活检，对诊断有困难者有价值。六、门静脉压力测定：经颈静脉插管测定肝静脉楔入压与游离压，二者之差为肝静脉压力梯度（HVPG），反映门静脉压力。正常多

14、小于5mmHg，大于10mmHg则为门脉高压症。鉴别诊断1、肝脾肿大的鉴别诊断如血液病、代谢性疾病引起的肝脾肿大，必要时可作肝穿刺活检。2、腹水的鉴别诊断：腹水有多种病因，如结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、慢性肾小球肾炎等。根据病史及临床表现、有关检查及腹水检查，与肝硬化腹水鉴别并不困难，必要时作腹腔镜检查常可确诊。3、肝硬化并发症的鉴别诊断：如上消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征等的鉴别诊断。糖尿病新诊断标准新标准将糖尿病定义为：一组因胰岛素分泌缺陷或和胰岛素作用缺陷引起的、以高血糖为特征的代谢性疾病，长期的高血糖会损害许多器官(尤其是眼、肾、神经、心脏、血管)，导致其功能障碍、衰竭。符合以下三条之一者即可诊断为糖尿病，但必须在随后的另一天里重复任何一条以确诊：1、有糖尿病症状(如：多尿、多食、不明原因的消瘦)加上随机血糖11.1 mmol/l?200mg/dl。随机血糖指一天中任何时候的血糖。2、空腹血糖7mmol/l?126mg/dl。空腹血糖指禁食至少8小时后的血糖。3、75克糖OGTT(糖耐量试验)2小时血糖11