二级医院评审培训内容汇总

1、精品资料医院评审要求培训内容汇总一、培训流程：全年培训计划培训通知培训签到表现场照片培训课件培训考核试题及成绩培训笔记二、培训要求：不同的培训， 培训要求也不尽相同。 部分培训，要求对培训内容完全掌握，在评审细则上，该部分内容要求相关人员“知晓”，则相关人员必须牢牢记住（如工作制度、岗位职责、诊疗规范等）；其余培训，应掌握考核试题内容，评审专家会对该部分试题作抽查提问；考核试题应尽量包含培训重点内容，标准试题为10 道选择（ 50 分），5个判断（ 20 分），2 个简答（ 30 分）；评审期间培训试题被抽查时，必须回答正确。培训考核，尽量不要每人每次都是满分试题，无法体现持续改进过程。三、全

2、院培训医务科需保留培训计划、培训通知、签到表、现场照片、培训课件、培训考核试题及成绩；培训个人需保留培训笔记；四、科室内培训科室内保留材料为除培训通知外其余6 项。可编辑修改精品资料章节第一章四 、 应急管理医院功能任务五、临床医学教育及科研一、预约诊疗第服务二章医院二、门服诊流程务管理等级医院评审需要培训的内容评审条款需要培训的内容1.4.3.1A 定期进行灾害易损性开展灾害易损性分析，分析，对应对的重点进行明确医院需要应对的调整，对相应预案进行修主要突发事件及应对订，并开展再培训与教策略育。1.4.4.1C 医院有 安全知识及开展全员应急培训和应急技能培训及考核计演练，提高各级、各类划，定

3、期对各级各类人员人员的应急素质和医进行应急相关法律、法院的整体应急能力规、预案及应急知识、 技能和能力的培训，组织考核。B 培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突发事件。1.5.2.1C 承担对乡镇卫生院及村承担医学院校医学生卫生室的人员培训任务。的临床教学和实习任务或承担本地区全科医师培养2.1.4.1B 有提高转诊质量的相建立与挂钩合作的基关培训和指导层医疗机构的预约转诊服务2.2.3.2C 有应急预案，包括建有门诊突发事件 4预立组织、设备配置、人员警机制和处理预案， 提技术培训、通讯保障、后高快速反应能力勤保障等。分类及要求1. 院级 安全知识与应急技能；有计划、培训、考

4、核；2 院级 乡医培训3 院级：预约与转诊制度流程1. 门诊 门诊突发事件处理预案培训，门诊应急技能培训见全院心肺复苏培训可编辑修改三、急诊绿色通道管理精品资料C1 、急诊医护人员全急诊医务人员经过专部经过急诊专业培训， 能业培训，能够胜任急诊够胜任急诊工作，考核达工作，考核达到 “急诊到“急诊医师、护士技术医师、护士技术和技能和技能要求” ，有考核记要求”录。2 、若设急诊监护室，则固定医师与护士均经ICU 专业培训，技能考核合格。 3 、有年度的培训计划并组织落实。B对轮转的医师和护士有上岗前质量与安全工作培训与教育的记录。A急诊科医护人员的技能评价与 再培训 间隔时间原则上不超过2 年，

5、有记录。C检诊、分诊人员经过加强急诊检诊、分诊，培训，掌握履职要求。及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者（）B有培训与教育，措施对急性创伤、农药中落实到位。毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定， 能落实到位C 1 、有急诊医护人员技医护人员能够熟练、 正能培训与考核，技能评价确使用各种抢救设备，与再培训相关制度，并组掌握各种抢救技能， 包织实施，对于培训不合格括心肺复苏技能人员实行离岗培训。2、经培训后，医护人员具备心肺复苏基础理论、基本知识和操作技能，正确使用急诊科内的各种抢救设备。急诊 急诊专业年度培训计划

6、（理论与操作、各种设备）计划、培训、考核、再培训急诊 分诊培训急诊 重点病种的急诊服务流程与服务时限见条款可编辑修改精品资料2.3.6.1C 对各项规章、制度、急诊规章制度有科主任、护士长与具规范等管理文件定期研培训备资质的质量控制人讨与修订，并有培训、试员组成质量与安全工用、再完善的程序。作小组，并有开展工作的记录有能够显示， 医院与科室能定期评价，持续改进效果的记录四、住院、转诊、转科服务流程管理完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者B有对员工进行服务4. 全院住院服务流程培训的相关制度并 流程培训执行，当服务流程变更时对相关人员进行 再培训。六、保2.6.

7、5.1C 对医务人员进行维5. 全院医护加强医院针对医务人员开护患者合法权益、知情同医患沟通，维护患障患者展维护患者合法权益、意以及告知方面培训。者知情权利合法权医患沟通等培训，相关益医务人员能够知晓并遵循七、投诉管理2.7.1.1 （）C 定期对员工进行医疗6. 全院 医疗安全贯彻落实医院投诉管纠纷案例分析、医疗安全法律法规、医院投理办法（试行），实行教育培训及相关法律法诉管理办法培训“首诉负责制”，设立规培训和考试，有奖罚措或指定专门部门统一施。（侧重医患沟通）接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人八、就诊环境管理2.7.4.1C 对员工进行纠纷防7. 全院 医疗纠纷对员工进行

8、纠纷防范范及处理的专门培训， 有防范及处理培训及处理的专门培训， 有完整相关资料（每年至少记录一次）。2.8.6.1C 开展相关的培训与教8. 全院 创建平安落实创建“平安医院”育医院培训有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效可编辑修改第四、执三行手卫章生规患范，落者实医院安感染控全制的基本要求九、妥善处理医疗安全（不良）事件第一、医四疗质量章管理组医织疗质量安全管理二、医与疗质量持管理与续持续改改进进精品资料（）C对员工提供手卫生培9. 全院手卫生培医护人员在临床诊疗训训活动中应遵循手卫生相关要求3.9.1.1 （）C 有对员工进行不良10. 全院 不良事有主动报告医疗安全事件报告

9、制度的教育和件报告制度（不良）事件的制度与培训。工作流程4.1.1.1A 院长从人力资源、财有健全的质量管理体力、管理技能培训方面对系，院长是第一责任人各相关委员会开展质量与安全管理活动提供支持。4.2.2.2C 有医院及科室的培11. 全院 核心制执行医疗质量管理制训，医务人员掌握并遵循度培训度，重点是核心制度本岗位相关制度。科室 工作制度及岗位职责培训4.2.2.3C 对医务人员进行培训，科室 诊疗规范及有临床技术操作规范使医务人员掌握并严格指南培训和临床诊疗指南遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。可编辑修改精品资料4.2.3.1C 1 、有各专业、各岗12. 全院医护 三坚持“严格

10、要求、 严密位“三基” 培训及考核制基培训组织、严谨态度” ，强度。 2 、有根据不同层次计划、培训制度化“基础理论、基本知及专业的卫生技术人员临床科室三基识、基本技能” 培训与的“三基”培训内容、要培训考核求、重点和培训计划。B 落实培训及考核计划，在岗人员参加“三基”培训覆盖率 95% 。4.2.4.2C 组织“患者安全目标”13. 全院 患者安全落实患者安全目标相关制度的员工培训与目标培训考核。员工对患者安全目标的知晓率 90% 。4.2.4.3C 1 、有防范医疗风险14. 全院医疗风开展防范医疗风险确的相关教育与培训， 其中险防范的工作制保患者安全的相关知包括患者安全典型案例度、流程

11、、规范、识、技能的教育与培训的分析。 2 、有针对共性预案培训计划、患及各科室专业特点制定者安全典型案例相关教育与培训的课程重点科室医疗内容，对重点科室、 重点风险防范培训岗位、重点人群的培训率大于 70% 。 3 、有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施 。B 对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于85% 。A 对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于95% 。4.2.5.1C 医院领导与职能部15. 医院 院领导与医院与职能部门领导门管理人员接受全面质职能部门管理人员接受全面质量管理培量管理培训与教育。质量管理培训训与教育，至少掌握1-2 项质量管理改进

12、方法及质量管理常用技术工具，改进质量管理工作各科室质量与安全管理小组成员，具有相关质量管理技能，开展质量管理工作C各临床、医技科室质16. 全院 各临床、量管理小组人员，接受质医技 科室 主任 及量管理相关技能培训。质控员质量管理相关技能培训可编辑修改精品资料4.2.6.1C 1 、根据年度质量与有全员质量与安全教安全管理目标，制定教育育和培训培训计划 。2 、开展院科两级的质量与安全教育和培训，有记录。 B 定期开展形式多样的全员质量与安全教育和培训。A 培训效果明显。经过培训，全员牢固树立质量和安全意识，管理人员能运用 PDCA 方法持续改进质量管理工作，员工能够主动参与。四、临 4.4.

13、2.1C 对相关的科室人员床路径遵照循证医学原则， 结实施“临床路径与单病种合本院实际，制定本院质量管理” 教育、培训与与单病执行文件，实施教育培考核，包括患者的知情同种质量训意。管理与持续改进4.5.1.1C 有对医务人员进行患由具有法定资质的医者病情评估的相关培训。务人员为患者提供病情评估 / 诊断4.5.2.1C 对医务人员进行相关17 全院人员 质量与安全培训有计划、有培训，有记录18 、全院 相关科室临床路径与单病种质量管理教育、培训19 全院医护 病情评估培训20 全院培训药物按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊五、住疗行为院 诊 疗规范使用与

14、管理抗菌管 理 与药物持 续 改进由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组， 负责本科室医疗质量和安全管理培训与教育。C 实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可授予三级管理的处方权。C 进行质量与安全管理培训与教育临床应用指南、临床路径21 全院培训 规范使用与管理抗菌药物科室 质量与安全管理培训C将病历书写基本规范根据病历书写基本规 作为医师 岗前培训 的基范，对住院病历质量 本内容之一，医师知晓率实施监控与评价100% 。22 全院医师 病历书写基本规范培训可编辑修改精品资料4.6.2.1C 对相关岗位人员进行23 全院 手术科室有患者病情评估与术培训。病情评估与术前

15、讨前讨论制度；论制度培训4.6.3.1C 对临床科室手术医师24 全院 手术科室在患者手术前履行知进行相关教育与培训。手术前履行知情同情同意意培训4.6.4.1C 对临床科室手术医师25 全院 手术科室有重大手术报告审批进行相关教育与培训。重大手术报告审批制度制度培训4.6.4.2C 对相关人员进行教26 全院 手术科室有急诊手术管理措施，育与培训。急诊手术管理措保障急诊手术及时与施培训六 、 手安全4.6.5.1C 对相关人员进行培27 全院 手术科室术 治 疗按照外科手术部位感训。外科手术预防性抗管 理 与染预防和控制技术指菌药物临床应用培持 续 改南（试行）要求 并规训进范外科手术部位感

16、染的预防与控制工作， 有手术预防性抗菌药物临床应用的制度七 、 麻醉 管 理与 持 续改进4.6.8.1C 进行质量与安全管理科室 质量与安全有科主任、护士长与具培训与教育。管理培训备资质的人员组成质量与安全管理小组， 并有开展工作的记录4.6.8.3 （）C 对临床手术科室医师28 全院 手术科室有“非计划再次手术与护士培训。医护人员“的监测、原因分析、非计划再次手术制反馈、整改和控制体系度与流程培训4.7.1.3C 1 、麻醉医师经过严29 全院 麻醉医师麻醉医师经过严格的格的专业理论 27 和技能专业理论培训专业理论和技能培训，培训 28 ，考核合格。 2、技能培训完成继续教育每一位麻醉

17、医师均经心心肺复苏高级教肺复苏高级教程培训， 能程培训熟练掌握。跟踪最新指南，及时更新心肺复苏流程。4.7.5.1B 对麻醉复苏的医护人麻醉科 麻醉医护全身麻醉后的复苏管员进行定期培训与考核。定期培训理措施到位，实施规范的全程监测可编辑修改建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程， 能有效地执行开展质量与安全管理培训（麻醉管理与持续改进）重症医学床位设置与人力资源配置符合重症医学科建设与管理指南（试行）的基本要求（）有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合八 、 重指证，实行“危重程度评分”症 医 学管 理 与持 续 改进医护人员实行资格、

18、技术能力准入及授权管理精品资料C 对参与疼痛评估与治疗的相关医护人员进行定期培训与考核。C 1 、依据医院质量与安全管理计划，制定本科室质量与安全培训计划 并实施。 2 、相关人员知晓培训内容，掌握并执行核心制度、岗位职责、诊疗规范、技术操作常规并严格遵循。B 对质量与安全管理的培训重点内容进行考核。C 医护人员经过专业培训，掌握重症医学的基本技能要求，具备独立工作能力。有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。（重症医学科各项规章制度、岗位职责和技术规范、操作规程；重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程；入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估；储备药品、一次性医用耗材管理和使

19、用的规范与流程）C 1 、对医护人员进行重症医学专业理论和技能培训，考核合格后方可独立上岗。 2 、护理员、保洁员经过相关知识培训考核后上岗。A 有定期考核与再培训、再授权管理，保证医护人员技术能力，呈持续提高状态。麻醉科 麻醉及疼痛医护人员疼痛评估与治疗定期培训麻醉科质量与安全培训计划、培训、考核30 院级 重症医学的基本技能专业培训重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程等培训重症医学科医护人员理论考核技能考核护理员、保洁员相关知识培训可编辑修改精品资料4.9.1.1C 开展相关制度、规范31 院级 院感科，健全传染病防治与医的培训。(感染管理相关的感染性疾病科，传院感染管理组织架

20、构，制度、流程、岗位职责、 染病科完善管理制度并组织诊疗规范等 )感染管理相关制实施度、流程、岗位职责 、诊疗规范培训4.9.2.1C 对医护人员进行相关同上根据相关法规要求设制度、规范的培训。置感染性疾病科，其建筑规范、医疗设备和设施，人员应符合国家有关规范九 、 感染 性 疾病 管 理与 持 续改进C 1 、有感染性疾病科或对感染性疾病科或传传染病分诊点工作人员染病分诊点工作人员岗前培训计划 ，培训内容进行岗前培训至少包括：（ 1 ）有关传染病防治的法律、法规、部门规章、工作制度。（2 ）感染性疾病的流行病学、预防、诊断、治疗、职业暴露处理和防护等内容。2 、落实培训计划，考核合格后方可上

21、岗，对不合格人员实行离岗再培训。A根据新颁布或修订的规章规范定期对工作人员进行再培训。C对相关人员进行培按照医疗废物管理条 训，医疗废物、污水处理例要求，规范处理医 人员知晓相关规定并能疗废物 36严格遵照执行。C有传染病疫情报告、有专门部门或专职人登记、核对以及奖惩等相员负责传染病疫情报 关制度并组织培训，相关告与管理工作，突发公 人员知晓有关规定。共卫生事件与传染病疫情监测信息报告规范，实行网络直报。感染性疾病科医护人员岗前培训考核、再培训32 院级 院感科，感染性疾病科，传染病科 血液透析科规范处理医疗废物培训33 院级 院感科，感染性疾病科，传染病科传染病疫情报告、登记、核对以及奖惩等

22、相关制度培训可编辑修改定期对全体工作人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演练4.10.1.1中医科设置符合卫生十 、 中部综合医院中医临床科室基本标准等法规医 管 理基本要求与 持 续4.10.2.1改进有中医科的工作制度、岗位职责及体现中医特色的诊疗规范十 一 、4.11.2.2康 复 治制定康复相关的医疗文书书写要求、质量控疗 管 理制标准、康复意外紧急与 持 续处置预案改进4.14.1.3根据医院功能任务及规模，配备药学专业技术人员，岗位职责明确十 四 、4.14.3.4护士抄（转）录用药医药 事 和嘱及执行给药医嘱遵药 物 使守操作规程，必须经过用 管 理核对确保准确无误与

23、持 续4.14.3.6改进药师应按照处方管理办法对处方进行适宜性审核、调配发药，对临床不合理用药进行有效干预。医院有可行的监督机制与措施精品资料C 1 、有全员传染病防治知识和技能培训的计划。2 、定期开展传染病防治知识和技能培训，内容包括：（ 1 ）传染病防治的法律、法规、规章、技术操作规范。（ 2 ）传染病流行动态、诊断、治疗、疫情报告、预防。（ 3 ）传染病的处置规范与处置流程。（ 4 ）职业暴露的预防和处理等。C 护士接受过中医药知识技能岗位培训。C 根据中医特色，开展培训与教育活动，并有相关记录。C 对相关人员有上述内容培训与考核（康复相关的医疗文书书写要求和质控标准，康复意外紧急处

24、置预案与流程）。B 药学专业技术人员参加毕业后规范化培训 和继续医学教育，符合相关规定。C 经过资格认定及相关培训的护士方可执行给药医嘱。C 对药师进行定期的、有针对性的药学技能培训。B 有差错分析制度和改进措施。定期进行差错防范培训。34 全院工作人员传染病防治知识和技能培训、演练定期中医科护士中医药知识技能岗位培训中医科全体中医科工作制度、岗位职责、诊疗规范培训康复科全体康复相关医疗文书书写要求、质量控制标准、康复意外紧急处置预案培训药学专业技术人员毕业后规范化培训35 全院护士医嘱处理操作规范培训药学技术人员药学技能定期培训差错防范培训定期可编辑修改精品资料4.14.5.2C 对医院感染

25、专业医建立完善抗菌药物临师、微生物检验专业技术床应用技术支撑体系人员和临床药师的培训和继续教育，提高相关人员专业技术水平。B 临床药师在抗菌药物临床应用中发挥作用：（ 1 ）为医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训。（ 2 ）对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导。（ 3 ）参与抗菌药物临床应用管理工作。4.14.5.7 （）B 1、医院对医师和药师严格医师抗菌药物处开展抗菌药物临床应用方权限和药师抗菌药知识和规范化管理培训、物调剂资格管理考核工作有记录。 2 、医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权落实到每名医师。 3 、药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格落实到每名药师

26、。4.14.6.2C 有突发事件药事管理有完善的突发事件管应急预案执行培训，相关理应急预案，药学人员人员熟悉预案流程和岗可熟练执行位职责，可迅速配合临床抢救。4.14.8.1B 对从事质量和安全管由科主任和具备资质理的员工有质量管理基的人员组成的质量与本知识和基本技能培训安全管理小组负责质教育。量与安全管理工作4.15.2.1C 开展安全制度与流程有实验室安全管理制管理培训，相关人员知晓十 五 、度和流程本岗位的履职要求。4.15.2.3C 对相关人员进行培临 床 检实验室配置充分的安训。验 管 理全防护设施与 持 续4.15.2.5B 对实验室工作人员进改进实验室制定各种传染行职业暴露的培训

27、及演病职业暴露后的应急练，并作相关记录。措施，并详细记录处理过程36 院级 院感科医师，微生物检验技术人员、临床药师、临床医师抗菌药物临床应用培训37 全院 医师、药师抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训38 全院 药学人员突发事件药事管理应急预案培训检验科全体人员安全制度与流程管理、岗位职责培训检验科全体人员实验室安全防护培训检验科全体人员职业暴露的培训及演练可编辑修改十六、病理管理与持续改进精品资料C医院若设置有“分子有明确的临床检验专生物学实验室、HIV初筛业技术人员资质要求实验室等”，则检验人员经培训考核后持卫生行政管理部门核发的上岗证方可独立工作。（大型生化分析仪操作人员考核后上岗）

28、C1、不同实验室应组织不同实验室组织有针有针对性的上岗、轮岗、对性的上岗、转岗、定 定期培训及考核，对通过期培训及考核，对通过 考核的人员予以适当授考核的人员予以适当权。授权B有职能部门监督检查，评价培训效果。A培训及考核记录完整，有授权人员的定期评价，工作人员无超权限范围操作。B定期对咨询情况和沟实验室与临床建立有通信息进行总结分析，针效的沟通方式对共性问题，开展培训。C对临床相关人员进行有完善的标本采集运定期培训。输指南，交接规范，检验回报时间控制等相关制度C出具病理诊断报告的有具备病理专业资质医师具有临床执业医师的技术人员制作细胞资格并具备初级以上病涂片、石蜡切片、冰冻 理学专业技术职务

29、任职切片、免疫组化，其质 资格，经过病理诊断专业量与时限复合相关规知识培训或专科进修学定习 13 年。B1、继续教育与技能培训人员 90% 。2 、对技能培训考核不合格人员，有再培训的记录。C有开展质量与安全管病理检查的质量管理理培训教育的相关制度措施到位与程序。分子生物学实验室、HIV 初筛实验室等检验人员相关培训、考核检验科不同实验室轮岗定期培训39 全院医护人员检验科与临床沟通、总结、培训会40 全院护士标本采集、运输培训定期病理科病理诊断专业知识培训培训、考核、再培训病理科质量与安全管理培训可编辑修改精品资料4.17.1.3科室有必要的紧急意外抢救要的药品器材，相关人员具备紧急抢救能力

30、，有与临床科室紧急呼救与支援的机十 七 、制与流程4.17.4.2医 学 影有受检者和工作人员像 管 理防护措施与 持 续改进4.17.5.1有科室质量与安全管理小组，能够用质量管理工具，开展质量与安全管理，持续改进科室医疗质量B科室人员熟悉紧急意医学影像科外抢救预案流程，相关人紧急意外抢救流程员经过培训，具备紧急抢培训救的能力。全院心肺复苏培训B 有对新员工进行放射医学影像科新员防护器材及个人防护用工品使用方法培训。放射防护器材及个A 有员工定期进行放射人防护用品使用方安全防护培训证书或资法培训料。C 有质量与安全管理工医学影像科作方案，教育、培训计划、质量与安全管理培质量与安全指标。训计划

31、、培训4.18.1.1C 有组织全院性输血相41 全院医护、检验依据输血管理的法律、关的法律、法规、规范、科法规和临床输血技术制度的培训记录。输血相关法律、法规范制定输血管理文规、规范、制度培件训4.18.1.2C 相关制度、流程的培42 全院医护、检验医院有临床输血反应训与教育，并有记录。（输科处理规范和应急用血血不良反应处理规范；应输血不良反应处理预案、采集血标本等制急用血预案；用血申请流规范；应急用血预度与流程，并遵循程，用血流程和输血管理案；用血申请流程，流程；有采集血标本的流用血流程和输血管十八、程）理流程；采集血标输血管本的流程 培训理与持 4.18.2.1工作人员具备输血、检检验

32、科续改进输血科（血库）人员结验、医疗、护理等专业知输血、检验、医疗、构、房屋设施和仪器设识，并接受相关理论和实护理等相关理论培备均符合规定要求践技能的培训和考核。训实践技能培训4.18.3.2C 为临床医师、护士提43 全院医护开展对临床医师输血供输血知识的教育与培输血知识教育培训知识的教育与培训， 促训，每年至少一次。1年1次进临床合理用血4.18.5.3C 为患者输血的护士须44 全院护士有临床输血过程的质经输血过程的全方位培输血过程全方位培量管理监控及效果评训。训（血液管理制度、价的制度与流程输血过程）可编辑修改十 九 、医 院 感染 管 理与 持 续改进精品资料4.18.5.5 （）C

33、 1、监测输血的医务人45 全院医护人员、有输血不良反应及其员经培训，能识别潜在的检验科处理预案，记录及时、输血不良反应症状。 2、输血不良反应、应规范由输血科（血库）主任对急处理培训、再培相关人员进行确定识别训；输血不良反应的标准和应急措施的 再培训 与教育。B 科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。4.19.2.1C 1、有针对各级各类人46 全院职工有医院感染管理培训员的医院感染管理 培训医院感染管理培训计划、培训大纲和培训计划、培训大纲和培训教计划、培训大纲和教材，实施全员培训材。2 、有培训责任部门，培训教材。有针对

34、不同人员的培训不同人员不同内容内容，并有考核记录。考核B 1、落实培训计划， 有完善的培训、考试及考核管理，相关资料完整。2 、鼓励将培训及考核成绩纳入个人绩效考核评价中。A 对培训效果进行追踪与成效评价，培训后的医务人员医院感染预防与控制知识与技能达到岗位要求。4.19.4.1C 定期开展手卫生知识47 全院执行手卫生规范，实施与技能的培训，并有记手卫生知识及技能依从性监管录。培训4.19.5.3C 对临床医务人员和微48 全院医护、微生有预防多重耐药感染生物实验室或检验部门物室，检验科措施培训的人员进行预防多重耐预防多重耐药菌感药菌感染措施的培训制染措施的培训制度、 培训计划 及落实措度、

35、培训计划及落施。实措施B 有对培训效果追踪总结，多重耐药菌感染预防和控制有效。可编辑修改二十、血液净化管理与持续改进精品资料4.19.6.1C 开展抗菌药物合理使同前有抗菌药物合理使用用相关知识培训和考核，的管理组织，有管理制有记录。度4.19.7.1C 有对医务人员进行相49 全院医务人员根据国家法规，结合医关知识、消毒与隔离技术消毒与隔离技术培院的具体情况，制定全的教育与培训，有培训考训、考核院和不同部门的消毒核记录。与隔离制度4.20.1.2C 医师、护士和技师应医、护、技岗位设置满具短期培训经历（例如，足医院功能与任务要有 3 个月以上三级医院血求液透析工作经历或培训经历）。4.20.

36、2.2C 病历书写规范，有培血液透析科有血液透析患者登记训与教育。病历书写规范培训及病历管理制度4.20.2.3C 有设备的操作规范，血液透析科有设备的操作规范与使用者经过培训。设备操作规范、维设备维护制度护制度培训4.20.2.4C 1 、有紧急意外情况血液透析科医护有紧急意外情况与并（停电、停水、火灾、地紧急意外情况处理发症的紧急处理预案震等）的处理预案。有常预案；常见并发症见并发症（透析中低血紧急处理流程培训压、肌肉痉挛、恶心和呕吐、头痛、胸痛和背痛、皮肤瘙痒、失衡综合征、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、透析器破膜、体外循环凝血）的紧急处理流程。 2 、对上述内容有培训，相关人员均能熟练掌握。4.20.6.2C 从事血液透析器复用血液透析科对从事血液透析器复的人员必须是护士、技术透析器复用制度及用的人员资质有规定员或经过培训的专门人各个流程培训员。复用人员经过充分的培训及继续教育，能理解复用的每个环节及意义，能够按照每个流程进行操作，并符合复用技术资格要求。可编辑修改二十三 、 病历（案）管 理 与持 续 改进第六章医院管