核素心肌显像临床应用指引

1、ACC/AHA/ASNC素心肌显像临床应用指南Francis J. Klocke et alI .前言2002年，由ACC/AHA/ASNC国心脏病学院/美国心脏学会/美国核心脏病学会）共同制 订并发布了该才旨南， 、 和 等网址上提供了指南全文。指南 主要讨论了核素显像技术在急性心肌缺血、慢性心肌缺血和心力衰竭这 三个领域中的临床应用， 包括对疾病的诊断，疾病严重程度的判断，预后判断及危险度分层，以及疗效评价方面的应用。ACC/AHA先前曾发布了几个与核心脏病学相关的指南：2002年的慢性稳定型心绞痛（

2、S3指南；2002年的不稳定心绞痛（U3与非ST段抬高型心肌梗死 （NSTEM）指南；2001年的心力衰竭指南；2002年的非心脏外科手术的围手术期心血管危 险度评估指南；2002年的运动试验指南；1998年的心脏瓣膜病指南；以及1999年的AMI指南。以上指南涉及到核心脏学各方面的具体临床应用。但本指南不仅仅是对以上指南的简单 总结和综合。ACC/AHA的I、II和III 分类等级 的定义如下：I级：目前的证据和/或总的观点认为该操作和治疗有效且有益。II级：该操作和治疗的效果和益处的各类证据之间存在矛盾和/或有不同观点。IIa级：目前的证据/观点倾向于肯定该操作和治疗的效果和益处。IIb级

3、：目前的证据/观点尚不能充分说明该操作和治疗的效果和益处，甚至可能有害。III级：目前的证据和/或总的观点认为该操作和治疗无效和/或无益，一些情况下甚至可能有害。ACC/AHA以上分类等级的证据级别 如下：A. 多中心、随机临床试验已证实。B. 单中心、随机或非随机临床试验证实。C. 专家的一致观点。II .急性心肌缺血综合症A. 核素心肌灌注显像（MPI）评估急诊室中的胸痛病人通过对急诊室胸痛病人的AMI或UA可能性评估、及其后心脏事件风险和行进一步侵入性诊治可能性的评估，可以把这些病人分为不同的危险组，根据以上信息可以给病人制定出最 合适的处理方案。在这一处理规程中，核素心肌显像技术对病人

4、的诊断和治疗均可提供有益 的临床信息。UA指南1将胸痛分为4个危险级别：非心脏性胸痛；慢性SA;可疑的急性冠脉综合症（AC0;明确的 ACS （见：/clinical/guidelines/unstale/ unstable .pdf ）。MPI尤其适用于可疑的 ACS病人。根据体征、ECGBI现和病史对病人进行初 步分类诊断的基础上，应用静息MPI可区别出有灌注缺损应收治入院的高危病人，和MPI结果正常其后心脏事件率低而不需要住院的低危病人。目前的随机临床试验2,3进一步证实了几项观察性研究（见指南全文中的表1）的结果，即 MPI在排除ACS方面有很高的阴

5、性预测价值。表1为可疑AC响人进行急诊MPI的建议。及】：可既H'S隔人进行怠诊伸I检查的玫议检登指征检查方案分类等绒证据攻别1 一时ECC和最初的血沽心肌损伤标志物及心肌酶学校查不能明碉诊断的可疑ACS病人进行心肌睐血危 险评估2.明瑜沙断有胸搞但ECG无沙断价值且血法心肌损耕息/负苟一日法睥I1A伤稀志物及心肌蜂学检着阴性散静息MFI正膏的可 疑ACS新人土 E其和/或血带4腿损陆标志物或心肌鸯学检旺辞息MPI1R这些临床资料已证实有性肌技血r坏死的病人进行 常规叩【IIIB. 判断传统方法不能明确诊断的AMI应用99nTc标记的显像剂进行的静息MPI诊断AMI有很高的敏感性。心肌

6、图像采集可以在显像剂注射后的数小时内进行，而此时仍能准确反映显像剂注射当时的心肌血流灌注情况， 据此可以判断缺血濒危心肌的范围。但要注意，仅根据静息MPI不能区分急性心肌缺血、急性心肌梗死和陈旧性心肌梗死。C. 应用核素显像进行危险度评估：对ST段抬高的AMI(STEMI)病人的预后判断和疗效评价在ACC/AHA勺AMI指南4中已经指出，STEMI病人的预后主要取决于其 EF、梗死面积、 和残余缺血心肌。所以，急诊或之后对LVER心肌梗死面积和濒危缺血心肌的评估能为预后判断提供重要信息。核素显像技术在判断有无负荷诱发的心肌缺血及缺血面积方面也很有价 值，负荷诱发的心肌缺血及其面积对病人的近期和

7、长期处理方案的制订均很有价值5,9。表2列出了放射性核素显像对急性STEMI后病人的诊断、预后判断和危险度分层、及疗效评价方面的建议。表2:核素显像对急性 STEMI后病人进行诊断、预后判断和危险度分层、以及疗效评价的建 议搞人亚组位查指征检查方案堆荐级别所有病人1.静息左室功能静息RNHUfr息门控SPELT MPITR巳接爰溶检治疔而未2.-抖斯负荷请览的心辱可能做负荷门行心导皆检查的病人昨块血和湖危也肌Aspect mpi1B急性STEM 13一利斯也肌棱町面静息或笥荷门歪T积和残余存活心肌SPECT MFI1叶4判断可疑右室梗厄平野法或首火通T I .者的右室功能过小卧A1 1 &am

8、p;RNA：桢索心血池显像；SPECT：羊光子闪烁型计算机断层显像；STEM【：ST段抬 高的AMID. 应用核素显像进行危险度评估：非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)或不稳定心绞痛(UA)病人的预后评估，和疗效评价。ACC/AHA200滞的UA/NSTEM指南1建议，有任何高危指征而无严重合并症的这类病人 应进行早期的侵入性诊断治疗。 MPI等无创检查技术能识别出这类高危病人。对于无高危指 征的病人，若无PCI禁忌症，指南认为早期的保守处理或早期的侵入性处理方案均是可行的。MPI对于UA病人的出院前危险度评估尤有价值。 经治疗症状稳定的 UA根据负荷MPI的可逆 性灌注缺损的有无及其范围

9、， 可以准确地判断病人将来的心脏事件发生率 10-14。表3为核 素显像对NSTEM或UA病人进行危险度分层和预后判断的建议。III.慢性心肌缺血A.冠心病诊断关于冠心病可能性大小的概念在ACC/AHA2002的慢性稳定型心绞痛指南中已有详尽讨论15。该指南中附有一张简表用以判断病人心肌显像检查前患CAD可能性大小。根据年龄、性别、症状、危险因素和负荷试验结果（若此前已做过负荷试验）判断为CAD中度可能性的病人，使用MPI诊断明显CAD（指冠脉造影狭窄 50%最有价值。 表3:放射性核素显像对 NSTEMI和UA病人进行危险度分层和预后判断的建议表3：赦射牲粽素显佛对NSTEMI和LS漓人进行

10、危险度分层和预后判断协建议检变方窠拽荐圾别证据等级1评价心腱悉性事件发生率呈低.中危病宙的“霏和 血苦*更配区域或其它区域员荷诱发的心心血尽可能行更荷门控MPII112判断心税病经药物治疔已满恚控制的略人或.心统 扁诊断尚不罪碰的疝人负荷诱发的心L缺血我度 和范围辱可能行务荷门皿I1X3判断已什冠脉造粉渚冠脉演窄的功能惠义负WITB4剥定静息龙室动能anaA门担SPEC! MPTIR5判断正左发作可疑心肌块血症状而E（.'（r元诊断价值 的病人有无心肌块血及其程度和范囚浙息业IlaBRNA：杭素心血池显像；SPECT：羊能子闪妹型计耳机断层哒恨；NSTEHI :非霓段抬高的AMI1.

11、敏感性和特异性在指南全文的表 5和表6中，对运动和扩血管药物负荷MPI诊断明显CAD的敏感性和特异性的有关研究进行了总结。平均敏感性（基本没对病人选送偏向性进行较正）为87%89%特异性（也没经以上较正）73%75%2. 病人选送偏向性的影响在评价非侵入性检查的真正敏感性和特异性时，需要考虑病人选送偏向性或检查系统偏差（referral or work-up bias ）的影响。在指南全文中表7所列出的研究说明了病人选送偏向性对研究结果的影响。由于病人选送偏向性对特异性有很大影响，所以近年提出了正常 率这一概念。所谓正常率是指CADf氐可能性人群中该检查结果为正常的百分率，这一概念有别于特异性

12、。3. 定量分析目前有多种SPECT MPI的定量分析方法。总的来说，这些定量分析方法的敏感性和特异 性与专家的目测分析法相似。4. 心电图门控的核素心肌显像（简称门控心肌显像；G-MPI）G-MPI是现在最常用的图像采集方案。应用 G-MPI对明显固定性灌注缺损节段心肌室壁 运动的观察，有助于鉴别软组织伪影和真正的灌注异常。G-MPI对LVEF、局部室壁运动和左室容积的测量和判断为预后分析提供了更多的有用信息。5. 正电子发射型计算机断层 (PET)显像包括数百例病人的临床研究显示：使用82Rb或13N NH3为显像剂的潘生丁负荷 PET显像也是一种敏感而特异的CAD断方法。B. 对疑似或确

13、诊的慢性冠心病病人的处理：判断CAD的严重程度，以及进行危险度分层和预后评估在诊断CAD时，MPI最适用于经临床等资料评估CAD为中度可能性的病人。与此相似，在危险度分层时，MPI的最适用对象也是继发性心脏事件风险为中度可能性的病人。根据负 荷诱发的灌注和功能异常，可以明确CAD的主要预后指标。包括样本量很大的大量临床研究显示，左室功能异常的程度(根据LVEF,梗死心肌面积，一过性左室扩张和肺放射性摄取增 加来决定)是心脏性死亡的最佳预测因子。而负荷诱发的心肌缺血指标(如负荷试验时的症状和心电图改变，可逆性灌注缺损范围和负荷诱发的室壁运动异常)是其后发生急性心肌缺血综合症(指UA或非致死性MI

14、)的非常好的预测因子17。1. 传统的非门控心肌灌注显像 (NG-MPI)临床上，NG-MPI在CAD危险度分层中起着主要作用。临床研究已证实G-MPI的危险度分层价值更好。在指南的全文版本中， 对MPI在确诊及疑似 CAD病人的危险度分层方面的研 究进行了总结。结果证实，负荷SPECT MPI结果正常的病人，其后的心脏性死亡或非致死性心肌梗死的年发生率低于1% (即为低危人群)。2. SPECT G-MPIG-MPI通过对心肌血流灌注和心室功能的综合评价，进一步增加了MPI的预后判断及CAD诊断价值。3. 放射性核素心血池显像 (RNA)静息LVEF是公认的慢性稳定型 CAD病人的最重要的长

15、期预后指标之一。根据RNA法测定的右室(RV)和左室(LV)功能有助于判断呼吸困难症状的病因。运动试验时测定的左室功能 指标在判断CAD的严重程度，和判断预后方面均有重要价值。4. 效/价比正如ACC/AHA的慢性稳定型心绞痛指南中所述，MPI应作为冠脉造影的“把门人”(gatekeeper),以尽量减少造影结果阴性的病人比率，同时增加接受冠脉造影检查的病人中 有明显病变、甚至需要血运重建治疗病人的比率。5. MPI的检查频率出现预示临床状况恶化的新的症状和体征时，病人应及时复查MPI。对于MPI检查后临床情况无变化的病人，则应根据病人前次的MPI结果(低危、中危、高危)来决定其下一次的复查时

16、间。6. 评价药物治疗的疗效虽然目前的证据显示应用MPI评价接受药物治疗病人的疗效是有价值的，但应用MPI评价药物治疗对病人预后影响的证据现在还不足。C. 特殊的病人群1. 女性正如在ACC/AHA运动试验指南22中所讨论的一样，女性的CAD高发年龄比男性迟，以及运动试验的性别差异，对核素显像在女性中的应用均有重要影响。这些问题提示，负荷 MPI在女性病人中的应用可能有潜在的更特殊价值，尤其是对那些经临床和运动试验评估后 CAD可能性为中等或以上的女性病人。2. 静息ECG正常，且能够进行运动试验的病人静息ECG正常的这一亚组病人数量非常大。有多种CAD危险因素的有或无 CAD症状的病人中多数

17、静息 ECG正常。这类病人往往左室功能也正常，因而他们的预后良好。因此，对 于这类病人指南目前仍推荐先行心电图运动试验(ETT),根据ETT结果再决定是否需要进一步的MPI检查。ETT检查的合适对象是，静息ECG正常、近期没使用过地高辛、且经临床资 料评估CAD为中度可能性的病人，此外，病人应能运动。有下列情况之一的病人则应直接做负荷MPI而不适宜单纯的 ETT检查：静息心电图 ST段压低达1mm有完全性左束支传导 阻滞(LBBB);已安装心脏起博器呈室性起博心律；预激综合症；左室肥厚ECG有复极异常的病人。3. 心电图运动试验 Duke评分为中危的病人心电图运动试验 Duke评分综合了运动试

18、验的各种信息，它是一种较简单的危险度评估方 法27。ACC/AHA2002年的慢性稳定性心绞痛指南15中列出了基于心电图运动试验Duke评分后的各危险度组人群的年死亡率。该指南指出，这一评分方法进行的危险度分层对住院 和门诊病人均适用，且对男性和女性病人价值相同。但目前为此，高龄病人的研究样本量较 小。有几项研究发现，应用 MPI对Duk评分的得分为中等因而心脏事件风险也为中等的病人 进行进一步的危险度分层是有价值的28-30。4. 静息ECG正常，且不能运动的病人静息ECG正常、CAD可能性为中度到高度而又不能运动的病人，应用腺昔或潘生丁药物负荷MPI进行CAD诊断和危险度分层均有非常好的价

19、值。5. 有LBBB或已安装心脏起博器的病人药物负荷比运动负荷 MPI能够更好地对这类病人进行 CAD断和危险度分层31,32。有 几项研究发现，冠脉造影正常的 LBBB病人做运动负荷 MPI更易出现灌注缺损。与 LBBB病人 一样，心电图运动试验对已安装心室起博器的病人进行CAD诊断和危险度分层没有价值。6. 左室肥厚无明显CAD旦有左室肥厚(LVH的病人无论静息心电图有无异常，运动试验时常常会出现心电图ST段压低。有无LVH不影响负荷 MPI的CAD诊断敏感性和特异性。有高血压而无 LVH表现的病人，MPI的诊断价值一般也不受影响33。同样，有无LVH也不影响MPI的CAD预后判断价值35

20、。7. 心电图有非特异性 ST-T改变的病人心电图有非特异性ST-T改变的病人，如服用地高辛、有预激综合症等情况的病人，心电图运动试验时的 ST段变化无诊断价值。尽管 MPI对这类病人的诊断和预后判断价值的研 究还不多，但对其中CAD可能性为中度或高度的病人，应用MPI可有效地对他们进行 CAD诊 断和危险度分层。8. 老年病人MPI在老年病人中的应用价值研究已有报道36。9. 无症状的病人根据Bayesian原理，CAD发病率和心脏事件风险均较低的人群一般不会进行进一步的检 查。目前还不清楚应用 MPI识别出那些尚无症状的亚临床CADW人并进而对其进行介入治疗，是否会使这一人群的心脏事件率低

21、于现在所推荐的处理策略37。对于从事影响公众安全职业的人员(如飞行员、卡车司机、公共汽车司机等)，以及那些专业 的或高水平的运动员，有相应的法规要求他们接受定期的运动试验检查22。对于临床高危(如有糖尿病或多种 CA吨险因素)的无症状病人，也应该进行这样的检查。国家胆固醇教育 计划(National Cholesterol Education Program , NCEP)旨南认为，持续 10 年以上、 CAD 发病风险高于20%勺病人也属临床高危37。10. 糖尿病病人随着人们越来越深刻地认识到糖尿病是主要的心血管疾病危险因素38,现在也越来越重视应用MPI来对糖尿病病人进行 CA陀断和危险

22、度分层。关于无症状糖尿病病人进行MPI检查的前瞻性研究结果正在总结之中41。已有的研究发现：1）对于有或无糖尿病的病人，99mTc-SESTAMIBISPECTMPI诊断CAD的敏感性和特异性均相同；2）与无糖尿病的病人相比，MPI异常程度相同时，经危险度较正后的糖尿病病人的无事件生存率更短；3）无论是否有糖尿病，MPI的异常范围和程度均是心脏性死亡和心肌梗死的独立预测因子；4）可逆性灌注缺损范围相同的情况下，以女性糖尿病病人的预后最差。11. 已做过冠脉钙化积分检查的病人目前，各种 CT技术（包括EBCT和多排螺旋CT）被用于测定冠脉钙化积分以便早期检测 冠状动脉粥样硬化。虽然部分病人经CT

23、冠脉钙化积分检查后再进行负荷MPI会有所帮助，但很明确的是，对于所有电子束CT检查发现有动脉粥样硬化的病人都进行MPI检查从效/价比来看是不合适的。He等对已接受EBCT检查的292例男性和78例女性进行了 SPECTMPI 检查，以分析负荷诱发的心肌缺血发生率，结果发现在冠脉钙化积分（CCS）V 100的一百多例病人中，只有1例病人的MPI结果异常；CCS积分中等（101399分）的病人中，MPI结果 异常的占12% CCS积分很高（400分）的病人中，MPI结果异常的占47%总的来说，如 果EBCT积分高于同年龄性别组的75%进一步做 MPI检查以更准确地进行危险度分层有时可能是适宜的。1

24、2. 血运重建术前后a. 于血运重建术前做 MPI根据冠脉造影仍不能确定病人的治疗方案时，MPI可有效对临界病变（狭窄在 25%75%之间）进行危险度分层。b. 冠脉介入治疗术（PCI）后做MPIACC/AHA的运动试验指南中指出， 根据症状判断有无再狭窄是不可靠，25%的PCI术后无症状病人于运动试验有心肌缺血表现。MPI可用于经选择的这类病人。成功的PCI术后进行MPI 检查的主要适应症是临床提示有新发病变可能的病人。C.冠脉旁路移植术（CABG俯做MPIMPI有助于判断心肌缺血部位、范围和严重程度。CABG后早期43和晚期44,45 进行MPI均有很好的预后判断价值。13. 非心脏外科手

25、术前做 MPI在非心脏外科手术前，会经常要求心脏科医生对疑似或确诊的CAD病人的围手术期风险进行评估，并提出相应的治疗建议。对这类病人围手术期发生心肌缺血、心肌梗死和死亡危 险的关注，促进了非侵入性和侵入性检查的广泛临床应用，也常常引起对血运重建治疗指征的进一步探讨。总的来说，对于将要接受中、高度风险手术的病人，若经临床判断其CAD风险为中等（如有糖尿病，稳定的CAD代偿性心功能不全），则病人最好于术前进行 MPI等非 侵入性检查。对经选择的病人进行全面的检查评估也有助于对长期预后的了解。对于能达足 够运动量的病人最好选用运动负荷试验；静息ECG异常使运动试验结果无法解释的病人，以及不能进行运

26、动试验的病人，应该进行MPI检查。a.心肌灌注显像MPI有缺血表现的病人， 该检查对心脏事件的阳性预测值较低（4%20%）。但MPI正常对心脏事件的阴性预测值非常高 （96%100%）。MPI有可逆性灌注缺损病人的围手术期心肌缺血 事件风险明显高于有固定性灌注缺损的病人。但后者可能是较远期心脏事件风险的一个指标。将MPI有选择的应用于 CAD可能性较高的病人以及将 MPI结果与临床危险度评估相结合 时，有助于提高 MPI的阳性预测值。若决定对非心脏手术前的病人进行非侵入性检查以评价其心肌缺血风险，是选择负荷MPI还是多巴酚丁胺负荷超声心动图，则应根据各检查室的经验和病人的具体情况来决定。b.放

27、射性核素心室造影非心脏手术前很少选用运动核素心室造影来评价心肌缺血风险。但是，测定术前有心衰症状 和/或体征病人的静息左室功能是术前评价的一个重要内容。现在，已常规地应用G-MPI,在评价心肌血流灌注的同时，测量病人的左室收缩功能。静息LVEF低于0.35的病人的围手术期并发症风险最高。左室收缩功能下降是围手术期心衰的一个预测因子，但它和围手术期心 肌缺血风险之间并不总是相关的。D. ACC/AHA/ASNC勺具体建议：I .对能运动的病人做负荷 SPECT MPI的建议：目的是对CAD中度可能性的病人进行诊断，和 /或对CAD中度及高度可能性的病人进行 危险度分层，病人需能够进行运动（指运动

28、量至少可达最大预测心率的85%）classI1. 静息ECG异常影响心电图运动试验 ST段变化解释的病人（如预激综合症，LVH,服 用地高辛，或静息心电图 ST段压低达1mm）若没有LBBB也没有安装起博器且呈室性起搏 心律，应用运动负荷 MPI判断这类病人的心肌缺血范围、程度和部位。（证据等级：B）2. 有LBBB或已安装起博器且呈室性起搏心律的病人进行腺昔或潘生丁负荷MPI。（证 据等级：B）3 .应用运动负荷 MPI判断经冠脉造影明确的临界病变（25%75%曲功能意义。（证据等级：B）4. 运动负荷 MPI应用于心电图运动试验 Duke评分得分为中等的病人。（证据等级：B）5. 曾做过M

29、PI但其后症状有改变的病人，复查运动负荷MPI以重新明确病人的心脏事件风险。（证据等级：C）Class IIa1. 血运重建术（PCI或CABG后35年的高危无症状病人进行运动负荷MPI°（证据等级：B）2. 运动负荷MPI作为CAD高危病人（如有糖尿病的病人，或病史在10年以上的CAD事 件风险超过20%勺病人）的初始检查。（证据等级：B）Class IIb1. 已做过负荷 MPI检查、年死亡风险超过 1%且症状稳定的已确诊或 CAD高可能性病 人，在上次MPI检查后的13年内复查运动负荷 MPI以重新明确心脏事件风险。（证据等级：C）2. 复查运动负荷 MPI以评价初始MPI结果

30、异常病人的药物治疗疗效。（证据等级：C）3. 运动负荷 MPI应用于静息ECG示有预激综合症或 ST段压低达1mm且伴有严重冠脉 钙化（CT冠脉钙化积分高于同性别同年龄组的75%）的病人。（证据等级：B）4 .从事高风险职业的无症状病人进行运动负荷MPI。（证据等级：B）n .不能运动的病人进行药物负荷MPI检查的建议：目的是对CAD中度可能性的病人进行诊断，和 /或对CAD中度及高度可能性的病人进行 危险度分层。 Class I1 . 腺昔或潘生丁负荷 MPI判断心肌缺血范围、程度和部位。（证据等级：B）2 . 应用腺昔或潘生丁负荷MPI判断经冠脉造影明确的临界病变（25%75%）的功能意义

31、。（证据等级：B）3. 曾做过MPI但其后症状有改变的病人，复查腺昔或潘生丁负荷MPI以重新明确病人的心脏事件风险（证据等级：C）Class IIa1. 血运重建术（PCI或CABG后35年的高危无症状病人进行腺昔或潘生丁负荷MPIo （证 据等级：B）2. 腺昔或潘生丁负荷 MPI作为CAD高危病人（如有糖尿病的病人，或病史在10年以上 的CAD事件风险超过20啷病人）的初始检查。（证据等级：B）3. 对腺昔或潘生丁有禁忌的病人进行多巴酚丁胺负荷MPI检查。（证据等级：C）Class IIb1. 已做过负荷 MPI检查、年死亡风险超过 1%且症状稳定的已确诊或 CAD高可能性病 人，在上次M

32、PI检查后的13年内复查腺昔或潘生丁负荷 MPI以重新明确心脏事件风险。（证 据等级：C）2. 复查腺昔或潘生丁负荷MPI以评价初始 MPI结果异常病人的药物治疗疗效（证据等级：C）3. 腺昔或潘生丁负荷 MPI应用于静息ECG示有预激综合症或 ST段压低达1mm且伴有严重冠脉钙化（CT冠脉钙化积分高于同性别同年龄组的75%）的病人。（证据等级：B）4. 从事高风险职业的无症状病人进行腺昔或潘生丁负荷MPI检查。（证据等级：C）m .对PET负荷心肌灌注显像的应用建议：目的是对CAD中度可能性的病人进行诊断，和/或对CAD中度及高度可能性的病人进行危险度分层。Class I1. 根据SPECT

33、 MPI难以明确诊断或难以进行危险度分层的病人进行腺昔或潘生丁药物 负荷PET心肌灌注显像检查。（证据等级：B） Class IIa1 .腺昔或潘生丁负荷 PET心肌灌注显像作为不能运动病人的初始检查以判断心肌缺血 范围、程度和部位。（证据等级：B）2. 腺昔或潘生丁负荷 PET心肌灌注显像作为能够运动但有LBBB或已安装起搏器且呈室性起博心律病人的初始检查以判断心肌缺血范围、程度和部位。（证据等级：B）W .非心脏手术前进行负荷 MPI的建议：Class I1. 静息ECG异常或不能运动的 CAD中度可能性病人应用 MPI进行初始诊断。（证据等 级：B）2. 静息ECG异常或不能运动的确诊或

34、疑似CAD病人应用MPI进行初始的预后评价。（证据等级：B）3. 静息ECG异常或不能运动的病人，当临床情况发生变化时应用MPI进行评价。（证据等级：B）4. 有LBBB的CAD中度可能性病人应用扩血管药物负荷MPI进行初始诊断。（证据等级：B）5. 应用扩血管药物负荷 MPI对有LBBB的确诊或疑似CAD病人进行预后判断。（证据等 级：B）6. 应用扩血管药物负荷MPI评价运动能力较差（能达到的运动量低于 4METS且准备接受高风险非心脏外科手术的临床轻、中危病人*（证据等级：C）* （ACC/AHA指南规定的临床中危是指有以下情况之一：轻微心绞痛；陈旧性心肌梗死；代偿性心功能不全或曾有心功

35、能不全病史；糖尿病；肾功能不全。临床轻危是指有以下情况之一：高龄；异常ECG;非窦性心律；运动能力低；脑血管意外病史；未控制的高血压。）7. 应用负荷MPI评价临床中危、静息ECG异常、运动能力达中等以上（运动量可达4METS 以上）准备接受高风险非心脏外科手术的病人。（证据等级：C）Class IIb1. CABG术后5年、活动正常无症状的稳定病人进行常规的MPI检查。（证据等级：C）2. 2年前曾行冠脉造影或 MPI且结果异常、2年来活动正常无症状的稳定病人进行常 规的MPI检查。（证据等级：C）3. PCI术后活动正常无症状的病人在术后数周至数月内进行MPI以诊断再狭窄和局部 心肌缺血。

36、（证据等级：C）4. 有右束支传导阻滞或静息心电图ST段压低小于1mm的病人应用MPI进行初始诊断 或预后评估。（证据等级：C）Class III1. 对CAD低可能性的无症状男性或女性病人应用MPI进行常规筛选检查。（证据等级：C）2. 应用MPI评价有影响寿命的严重合并症病人或拟行血运重建术的病人。（证据等级：C）3 .应用MPI对需行急诊非心脏外科手术的病人进行初始诊断及预后评估。（证据等级：C）IV.心力衰竭A. 前言成人心衰的病因通常与缺血或非缺血性扩张型心肌病、肥厚型心肌病、高血压心脏病及瓣膜性心脏病有关。对影响心衰预后和疗效所进行的评价有以下几个原则：（1）左室功能和左室重构情况

37、；（2） CAD心肌缺血的作用；（3）存活心肌情况。B. 评价左室功能1. 评价左室收缩功能异常应用放射性核素显像技术定量测定左室容积和LVEF几乎适用于所有病人。2. 评价左室舒张功能异常临床上越来越重视早期、准确地评价有心衰体征病人的左室舒张功能。根据舒张期心室 计数率的改变可以计算出反映左室舒张充盈功能的各项指标，包括高峰充盈率、高峰充盈时 间等。C. 判断CAD1. 判断心衰病人CAD勺重要性左室功能异常主要与 CADI关还是主要由其它“非缺血性”心肌病等原因引起，对心衰 病人的处理非常重要。通常根据病人最初的临床表现和非侵入性检查结果来决定病人是否需 要做进一步的侵入性检查治疗。有C

38、AD的心衰病人经血运重建术治疗后左室功能异常通常会得到明显改善。2. 应用MPI判断心衰病人的 CAD现有研究证明，应用 MPI对心衰和左室功能不全病人进行冠心病诊断具有很高的敏感性 和阴性预测值。表 4列出了对心衰病人进行核素显像的推荐意见。表史 叶心衰滴人进行放射柱核素显障检查的建议：愚本评价检查抽证检查方案证据等皈证据的税别1时静息态的左室和右宣功能进行初始评静息RNA价L2血运重建术前评价元心绞痛但左室收编MPI （表5）, PET功能I异常的c.m病人妁存活心此3判斯无胸痛的心衰病人是杏伴布"DMPIriaR4常规地定期评价静息态左室和右室功能静息RNA1 b5 初次或定期

39、地测定运动态的左室功能运动负荷RmlibBD. 判断存活心肌1 .判断存活心肌的目的荟萃分析显示，有存活心肌的病人经血运重建术治疗后在长期随访中病人的死亡风险明 显降低。如果存活心肌很少，则病人的死亡风险为中等，且血运重建术不能降低病人的死亡 危险。2. 应用放射性核素显像技术评价心肌存活的一般原则室壁运动异常区域中的存活心肌情况差异很大。目前核素显像技术主要根据静息状态下显像剂的摄取情况（如201T1 , SESTAM旧L tetrofosimin）或心肌代谢活动情况（利用18F-FDG或11C-Acetate）判断有无存活心肌。3. 评价存活心肌的技术和方案目前常用的评价存活心肌的技术方案

40、主要有：201Tl负荷再分布法；201Tl再注射法；延退再分布显像法；201Tl静息再分布法；PET显像法等。表5列出了利用放射性核素显像技术 评价心肌存活的建议。表5:放射性核素炭像技术评价存活心肌的建设检查指证检查方案证据芋级证据税别1 镇蒯血运堂建术后左堂整体和负荷/再分布，再注射'"TII局部功能的改善静息-再合布显像B黄荷+ PET FDG显愆B疗息sestHmibi呈埋IBsesumibi SPECT fr-MPl1UH延退皿T1再分布匡俾负荷后libR多巴酚丁酷RNAlbB运动负符后RWlibC妙用玳酸甘油后RN A1 lbcC2测血泾重建术后心衰症狄的改善MPI+PET FOG显常IlaB3 风测血诡直建术后自然糖程的命T1染像（怦息-再分布IB和负荷，再分布f再注射）MFI + PET FPG显像1R4. 各种检查技术之间的比较各种放射性核素显像技术预测局部心室功能改善的阳性和阴性预测值都接近。荟萃分析证实: 根据各种常用技术（PET、SPEC