VAP流行病学及诊断指南PPT学习教案

1、会计学1VAP流行病学及诊断指南流行病学及诊断指南2021-12-102第1页/共31页2021-12-103第2页/共31页2021-12-104Eur J Intern Med.2010 ;21(5):360-368Expert Rev Anti Infect Ther.2012 ;10(5), 585596 第3页/共31页2021-12-105012345678Early-onset VAPLate-onset VAPTime from Intubation插管插管 (days)Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416p分类 早发VAP：

2、机械通气5d，多由MDR或PDR引起第4页/共31页2021-12-106国内p发病率：4.7-55.8%例/1000机械通气日p病死率：19.4-51.6%Eur J Intern Med.2010 ;21(5):360-368Expert Rev Anti Infect Ther.2012 ;10(5), 585596 J Hosp Infect,2011,78:284-288国际呼吸杂志,2011,31:1010-1013中华医院感染学杂志,2010,20:3131-3133国外p发病率：6-52% 1.6-52.7例/1000机械通气日p病死率：14-50%，当为MDR或PDR所致可高

3、达76%第5页/共31页2021-12-1077Rakshit P et al. Indian J Crit Care Med 2005;9(4):211-6.Kim JM et al., Am J Infect Control 2000; 28: 454-8第6页/共31页2021-12-10813.69.351.325.70102030405060Allcardiothoracic ICUtrauma ICUneurosurgical ICU1000/机械通气日Rosenthal et al., 2010第7页/共31页2021-12-109Edwards et al. 200933.98

4、10.7024681012Allcardiothoracic ICUtrauma ICUBurn ICU第8页/共31页2021-12-1010第9页/共31页2021-12-1011J Rello et al Epidemiology & outcomes of VAP in a large US database.(MediQual-Profile database by CIC) Chest 122:2115-21, Dec. 2002第10页/共31页2021-12-1012第11页/共31页2021-12-1013Expert Rev Anti Infect Ther.201

5、2 ;10(5), 585596 第12页/共31页2021-12-101414第13页/共31页2021-12-1015Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416我国VAP的致病菌多为铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌，部分早发VAP，也可由MDR病原菌引起第14页/共31页2021-12-1016第15页/共31页2021-12-1017第16页/共31页2021-12-1018第17页/共31页2021-12-1019Thorax,1999,54:867-873第18页/共31页2021-12-1020p疑诊VAP患者经验性使用抗菌药物前，应留取标本

6、行病原学检查VAP的临床表现缺乏特异性，早期获得病原学检查结果对VAP的诊断和治疗具有重要意义PSB和BAL 留样用于诊断VAP准确性更高ETA留取标本的操作简单，费用低廉，更容易实施推荐：与ETA相比，PSB和BAL取气道分泌物用于诊断VAP的准确性更高（1B）第19页/共31页2021-12-1021方法阳性阈值敏感性特异性优缺点ETA105CFU/ml38-100%14-100%优点：取样快、操作简单、费用低，临床易实施缺点：容易被定植菌污染PSB103CFU/ml50%(38-62%)90%(79-97%)优点：不容易被定植菌污染，更准确缺点：操作较复杂、费用较高，临床不易实施BAL1

7、04CFU/ml65%(54-74%)82%(71-91%)优点：不容易被定植菌污染，更准确缺点：操作较复杂、费用较高，临床不易实施第20页/共31页2021-12-1022PSB法与BAL法较ETA法14天病死率更低、器官功能障碍发生率少、抗菌药物使用少，因此指导临床抗感染治疗更加准确第21页/共31页2021-12-1023p检测快速，可第一时间初步区分G+菌、G-菌和真菌气道分泌物定量培养需要48-72小时，耗时较长，不利于VAP的早期诊断和指导初始抗菌药物的选择以往研究显示，分泌物涂片阴性预测价值明显超过阳性（90% VS 40%），因此对疑诊VAP患者，分泌物涂片阴性，特别是G+菌的

8、涂片结果为阴性时，对除外VAP更有意义纳入21项研究的meta分析：NPV：91%PPV：40%Clin Infect Dis. 2012 ;55(4):551-61指南推荐：气道分泌物涂片检查，有助于VAP诊断和病原微生物类型的初步判别(1C)第22页/共31页2021-12-1024p临床常用指标：C-反应蛋白(CRP)和前降钙素原(PCT)CRP对感染性疾病的诊断特异性较低PCT与肺部感染密切相关，但是由于其敏感性较低并缺乏高质量的RCT研究，目前还无证据支持PCT有助于VAP的诊断p还需更多证据支持的指标：人可溶性髓系细胞触发受体(sTREM-1)：对机械通气患者的前瞻性研究提示， s

9、TREM-1的表达水平是肺炎非常强的独立预测因素，但是否有助于VAP的诊断，研究结果则差异较大，甚至相反1,3-D葡聚糖(BG)和半乳甘露聚糖(GM)：是目前协助临床诊断侵袭性真菌感染常用的生物标志物第23页/共31页2021-12-1025机械通气患者临床征象（如发热、黄痰、白细胞增多或减少）影像学表现（肺部渗出）出现进行微生物学检查以明确病原菌分离的细菌菌落计数EAT： 105CFU/mLPSB： 103CFU/mLBAL： 104CFU/mL细菌浓度低于微生物学诊断标准可考虑为致病菌仍需结合宿主因素、细菌菌属和抗菌药物使用情况综合评估第24页/共31页2021-12-1026p血培养血培

10、养是诊断菌血症的“金标准”，但对VAP诊断的敏感性一般不超过25%ICU患者常置入较多的导管，即使血培养阳性，细菌亦大部分来自于肺外，源自肺炎的菌血症不超过10%p胸腔积液若患者有胸腔感染的征象，则要进行诊断性胸腔穿刺以排除是否并发有脓胸或肺炎旁积液第25页/共31页2021-12-1027p可行性好，能对VAP的诊断量化，有助于临床诊断VAPCPIS综合了临床、影像学和微生物学的情况，用于诊断肺炎并评估感染的严重程度由6项内容组成体温外周血白细胞计数气管分泌物情况氧合指数（PaO2/FiO2）胸部X线片示肺部浸润进展气管吸出物微生物培养对CPIS在VAP诊断中的作用的meta分析结果显示：C

11、PIS诊断VAP的敏感性为65% ，特异性为64%，在VAP的诊断强度属于中等推荐：CPIS有助于诊断VAP（1C）第26页/共31页2021-12-1028CPIS分值分值 0 1 2气管分泌物气管分泌物少量少量中量、大量中量、大量大量大量+脓牲脓牲体温体温36.5or38.438.5. and38.9 39 or36 白细胞白细胞4,000 and11,000 4,000 or11,000 4,000 or11,000杆状核杆状核50% 胸部胸部x线线 无无 斑片状斑片状融合片状融合片状PaO2/FIO2, 240 or ARDS 240 and无无 ARDS 证据证据微生物微生物阴牲阴牲阳牲阳牲Franois L modified clinical pulmonary infection score to diagnose ventilator-associated pneumonia Journal of Critical Care 2008 23, 5057第27页/共