VAP指南流行病学诊断实用教案

1、内容提要(ni rn t yo)pVAP流行病学(li xn bn xu)pVAP的定义pVAP的诊断p 第1页/共36页第一页，共37页。 Trends in hospitalizations for pneumonia among persons aged 65 years or older in US, 1988-2002 Fry AM, et al. JAMA, 2005;194:2712第2页/共36页第二页，共37页。Trends in hospitalizations for pneumonia among persons aged 65 years or older in US

2、, 1988-200201020304050607019881990199219941996199820002002YearRates of Hospitalizations per1000 Population 85 y75-84 y65-74 yFry AM, et al. JAMA, 2005;194:2712第3页/共36页第三页，共37页。Proportions of Major Comorbid Conditions Reported at Hospitalizations With Pneumonia as the First-Listed Diagnosis by Age Gr

3、oupFry AM, et al. JAMA, 2005;194:27120306090Neuro/musculoskeletalDiabetes M ellitusChronic PulmonaryDiseaseChronic CardiacDisease03060900 03 30 06 60 09 90 065-7475-84851988-19902000-2002第4页/共36页第四页，共37页。5欧美国家VAP发病率p发生率 927%p病死率 3350%Scand J Infect Dis. 2007;39(8):676-82.Chest 2002;122:2115-21.Am J

4、Respir Crit Care Med 1999;159:1249-56. Am J Respir Crit Care Med 2005；171：388416.第5页/共36页第五页，共37页。6亚洲(y zhu)各地VAP的发病率Rakshit P et al. Indian J Crit Care Med 2005;9(4):211-6.Kim JM et al., Am J Infect Control 2000; 28: 454-8pVAP (每1000个呼吸机使用(shyng)日)p印度 46/1000p韩国 p香港 p中国 p泰国 第6页/共36页第六页，共37页。VAP流行病学

5、(li xn bn xu)调查Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: 867903第7页/共36页第七页，共37页。亚洲(y zhu)各地HAP/VAP发病率和病死率Am J Infect Control 2008;36:S93-100第8页/共36页第八页，共37页。VAP-International Nosocomial Infection Control Consortium -INICC across the globe： South America, Southeast Asia, Eastern Europe，Middle East. 173 IC

6、Us13.69.351.325.70102030405060Allcardiothoracic ICUtrauma ICUneurosurgical ICU1000/机械(jxi)通气日Rosenthal et al., 2010第9页/共36页第九页，共37页。VAP-NHSNp1500 US hospitals in 48 statesEdwards et al. 200933.9810.7024681012Allcardiothoracic ICUtrauma ICUBurn ICU第10页/共36页第十页，共37页。 VAP- NHSN TrendsCurr Opin Infect D

7、is 2012 ;25(2):176-82第11页/共36页第十一页，共37页。Why？This differecepVAP lack gold standardpThe INICC directly adopts the CDC definitions of VAP not require microbiologic第12页/共36页第十二页，共37页。VAP定义(dngy)与分类p定义(dngy)：p 呼吸机相关性肺炎（Ventilator-associated pneumonia，VAP）是指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48h后发生的肺炎或撤机拔管48h内出现的肺炎Eur J I

8、ntern Med.2010 ;21(5):360-368Expert Rev Anti Infect Ther.2012 ;10(5), 585596 第13页/共36页第十三页，共37页。VAP: 分类(fn li)012345678Early-onset VAPLate-onset VAPTime from Intubation插管 (days)Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416p分类(fn li)p 早发VAP：机械通气5d，多由MDR或PDR引起第14页/共36页第十四页，共37页。VAP在国内外发病率、病死率高Eur J Int

9、ern Med.2010 ;21(5):360-368Expert Rev Anti Infect Ther.2012 ;10(5), 585596 J Hosp Infect,2011,78:284-288国际呼吸(hx)杂志,2011,31:1010-1013中华医院感染学杂志,2010,20:3131-3133国外p 发病率：6-52% 1.6-52.7例/1000机械通气日p 病死率：14-50%，当为MDR或PDR所致可高达76%第15页/共36页第十五页，共37页。VAP对患者(hunzh)预后的影响J Rello et al Epidemiology & outcomes

10、 of VAP in a large US database.(MediQual-Profile database by CIC) Chest 122:2115-21, Dec. 2002第16页/共36页第十六页，共37页。VAP发生常见危险(wixin)因素Expert Rev Anti Infect Ther.2012 ;10(5), 585596 第17页/共36页第十七页，共37页。VAP: MDR危险(wixin)因素p既往90天应用抗生素p住院 5天p所在社区或医院病房中抗生素耐药率高pHCAP危险因素p发生感染前90天内在(nizi)急性病医院住院 2天p在养护院或长期医疗机构

11、住院p家庭输液治疗（包括抗生素）p30天内接受慢性透析p家庭伤口护理p家人有多重耐药菌感染/定植p免疫抑制疾病和（或）治疗18第18页/共36页第十八页，共37页。VAP发生(fshng)常见病原菌第19页/共36页第十九页，共37页。VAP: 病因学Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416我国VAP的致病菌多为铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌，部分(b fen)早发VAP，也可由MDR病原菌引起第20页/共36页第二十页，共37页。病原菌来源(liyun)第21页/共36页第二十一页，共37页。1. VAP的诊断(zhndun)pVAP临床诊断p微生

12、物学诊断p感染(gnrn)的生物标志物p感染(gnrn)和定植的鉴别分析p血培养和胸腔积液的培养p肺部感染(gnrn)评分(CPIS)第22页/共36页第二十二页，共37页。VAP临床(ln chun)诊断p胸部X线影像可见新发生(fshng)的或进展性的浸润阴影是VAP的常见表现p如同时满足下述至少两项可考虑诊断VAPp 体温38或10 x109/L或72h的患者 诊断方法：A组：行PSB & BAL & ETA定量检测 ；B组：只行ETA定量检测 治疗：初始经验治疗+后期根据微生物学结果目标治疗 结果： 微生物培养阳性率： A组：PSB(58%),BAL(67%),ETA(

13、67%)；B组： ETA(74%) 培养结果一致率：A组：三种方法一致率为71%，21%患者ETA与PSB或BAL法结果一致 ，9%的患者 ETA与PSB或BAL法结果不一致 ，PSB或BAL阳性者，ETA均阳性 治疗方案(fng n)更改率：A组：42%；B组：16%， 预后：两组患者病死率、ICU留治时间、机械通气时间无明显差异Am J Respir Crit Care Med 1998;157:371376.指南推荐：与ETA相比，PSB和BAL取气道分泌物用于诊断VAP的准确性更高（1B）第27页/共36页第二十七页，共37页。 3. 病原学诊断气道分泌物涂片(t pin)检查p检测快

14、速，可第一时间初步区分G+菌、G-菌和真菌p气道分泌物定量培养需要48-72小时，耗时较长，不利于VAP的早期诊断和指导初始抗菌药物的选择p以往研究显示，分泌物涂片阴性预测价值明显超过(chogu)阳性（90% VS 40%），因此对疑诊VAP患者，分泌物涂片阴性，特别是G+菌的涂片结果为阴性时，对除外VAP更有意义纳入(nr)21项研究的meta分析：NPV：91%PPV：40%Clin Infect Dis. 2012 ;55(4):551-61指南推荐：气道分泌物涂片检查，有助于VAP诊断和病原微生物类型的初步判别(1C)第28页/共36页第二十八页，共37页。4. 感染(gnrn)的生

15、物标志物p 临床常用指标：C-反应蛋白(CRP)和前降钙素原(PCT)p CRP对感染(gnrn)性疾病的诊断特异性较低p PCT与肺部感染(gnrn)密切相关，但是由于其敏感性较低并缺乏高质量的RCT研究，目前还无证据支持PCT有助于VAP的诊断p 还需更多证据支持的指标：p 人可溶性髓系细胞触发受体(sTREM-1)：对机械通气患者的前瞻性研究提示， sTREM-1的表达水平是肺炎非常强的独立预测因素，但是否有助于VAP的诊断，研究结果则差异较大，甚至相反p 1,3-D葡聚糖(BG)和半乳甘露聚糖(GM)：是目前协助临床诊断侵袭性真菌感染(gnrn)常用的生物标志物第29页/共36页第二十

16、九页，共37页。5. 感染和定植的鉴别(jinbi)分析机械通气(tng q)患者临床征象(zhngxing)（如发热、黄痰、白细胞增多或减少）影像学表现（肺部渗出）出现进行微生物学检查以明确病原菌分离的细菌菌落计数EAT： 105CFU/mLPSB： 103CFU/mLBAL： 104CFU/mL细菌浓度低于微生物学诊断标准可考虑为致病菌仍需结合宿主因素、细菌菌属和抗菌药物使用情况综合评估第30页/共36页第三十页，共37页。6. 血培养(piyng)和胸腔积液的培养(piyng)p血培养p血培养是诊断菌血症的“金标准”，但对VAP诊断的敏感性一般不超过25%pICU患者常置入较多的导管，即

17、使血培养阳性，细菌亦大部分来自(li z)于肺外，源自肺炎的菌血症不超过10%p胸腔积液p若患者有胸腔感染的征象，则要进行诊断性胸腔穿刺以排除是否并发有脓胸或肺炎旁积液第31页/共36页第三十一页，共37页。7. 临床肺部感染(gnrn)评分（CPIS）p 可行性好，能对VAP的诊断量化，有助于临床诊断VAPp CPIS综合了临床、影像学和微生物学的情况，用于诊断肺炎并评估感染的严重程度p 由6项内容组成p 体温p 外周血白细胞计数p 气管分泌物情况p 氧合指数（PaO2/FiO2）p 胸部(xin b)X线片示肺部浸润进展p 气管吸出物微生物培养p 对CPIS在VAP诊断中的作用的meta分析结果显示：CPIS诊断VAP的敏感性为65% ，特异性为64%，在VAP的诊断强度属于中等推荐(tujin)：CPIS有助于诊断VAP（1C）第32页/共36页第三十二页，共37页。肺部感染评分(png fn)(CPIS)有助于诊断VAPp 2011年纳入13项研究(ynji)的meta分析结果显示：CPIS在VAP的诊断中属中度敏感Respir Care.2011 ;56(8):1087-94第33页/共36页第三十三页，共37页。VAP指南(zhnn)推荐诊断第34页/共36页第三十四页，