pci后双联抗血小板药物治疗到底应该持续多久？

1、LOGOPCI后双联抗血小板药物治疗后双联抗血小板药物治疗到底应该持续多久？到底应该持续多久？ 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所 北京军区总医院北京军区总医院 李俊峡李俊峡LOGO双抗问题双抗问题-主要是氯吡格雷问题主要是氯吡格雷问题 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所 LOGO1.氯吡格雷最佳负荷量氯吡格雷最佳负荷量2.氯吡格雷最佳给药时机氯吡格雷最佳给药时机3.长期服用者是否追加负荷量长期服用者是否追加负荷量4.是否增加氯吡格雷维持量是否增加氯吡格雷维持量5. 氯吡格雷的疗程氯吡格雷的疗程。氯吡格雷应用中常见问题氯吡格雷应用中常见问题 心心 血血 管管 疾疾 病病

2、 研研 究究 所所 LOGOPCI后双联抗血小板药物治疗后双联抗血小板药物治疗到底应该持续多久？到底应该持续多久？ 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所 问题问题LOGO2007ACC/AHA PCI2007ACC/AHA PCI指南指南2009中国PCI指南2010ESC 2010ESC 心肌血运重建指南更新心肌血运重建指南更新2011 ACCF/AHA 2011 ACCF/AHA UAUA及及NSTEMINSTEMI治疗指南治疗指南2011ACCF/AHA PCI2011ACCF/AHA PCI指南指南20122012年年UA/NSTEMIUA/NSTEMI指南、指南、PCIPC

3、I指南指南20132013年年 ACCF/AHA STEMIACCF/AHA STEMI指南指南 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所 LOGO 指南明确建议延长波立维治疗超过1年 ESC STEMI Guidelines, EHJ 2008;29:2909-2945Circulation. 2008;117:000-000. DOI: 10.1161/ CIRCULATIONAHA. 107.188208 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所 LOGO2009年PCI术后使用氯吡格雷至少12个月的益处已明确，高危患者延长氯吡格雷使用时间可能是有益的已得到指南推荐。中国经皮

4、冠状动脉介入治疗指南（2009）推荐 对于支架内血栓高风险的患者和病变，如肾功能障碍、糖尿病患者以及多支血管病变、分叉和左主干病变等术后双重抗血小板治疗可延长1年以上高危患者延长氯吡格雷使用时间进入指南推荐 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所 LOGO ESC2010 2010 心肌血运重建指南更新心肌血运重建指南更新DES术后双联抗血小板疗程术后双联抗血小板疗程612个月个月 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所 LOGO不稳定性心绞痛及非ST段抬高型心肌梗死患者，理想的双抗治疗应持续至少至少1年（年（,A）Circulation. 2011 Mar 282011 AC

5、CF/AHAUA及及NSTEMI治疗指南治疗指南 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所 LOGO 300 mg 600 mg 900 mg A fistful The whole bottle200920102011指南指南2013 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所 2012双抗时间并未定论双抗时间并未定论LOGO聚焦双抗最佳疗程聚焦双抗最佳疗程循证依据循证依据 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所 LOGOJAMA, 2005; 293:2126-2130 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所 LOGOJ Am Coll Cardiol 2008;

6、51:22207)2013ESC报导PARIS研究 PARIS研究在5个国家15家医院进行，共5000余例PCI患者。 结果表明患者不配合或因出血被迫停止双抗，会显著增加 PCI 后MACE风险，而医生建议停药或暂时中断治疗导致的风险较低。 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所 LOGOAm J Caidiol,. 2009;104:1357-1361TYCOON研究随访4年：与12个月相比，DES患者使用波立维24个月更为显著地预防支架迟发血栓形成，提高了患者生存率。 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所 LOGO 杜克大学的一项回顾研究支架植入的患者，杜克大学的一项回顾

7、研究支架植入的患者，药物洗脱支架（药物洗脱支架（1501例）患者例）患者12个月后继个月后继续使用续使用12个月氯吡格雷，显著减少个月氯吡格雷，显著减少24个月个月随访时的死亡或心肌梗死的发生率（随访时的死亡或心肌梗死的发生率（3.1 vs 7.2; p0.05）。 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所 LOGO 结论：长期双重抗血小板治疗可能是有益的，以防止植入结论：长期双重抗血小板治疗可能是有益的，以防止植入西罗莫司洗脱支架的高危患者极晚期支架血栓形成。西罗莫司洗脱支架的高危患者极晚期支架血栓形成。 Dean J等研究纳入了高风险的植入等研究纳入了高风险的植入DES患者，高危患者

8、研患者，高危患者研究中定义为：合并糖尿病、低射血分数（究中定义为：合并糖尿病、低射血分数（20mm）、小血管病变）、小血管病变(12个月DAT）。 延长组的MACCE事件率显著低于12个月DAT组，其中心脑缺血事件发生率9.8 vs 0.7，而两组间TIMI大出血和小出血发生率无显著差异。 这些患者具备下述一项或多项高危因素：多支血管病变、分叉病变、或长支架 (28 mm length)、小血管病变 (2.5 mm直径)、慢性完全闭塞、支架内再狭窄、无保护左主干病变、桥静脉丛再血管化。 Kang KW, Kim BK, Jang JY, et al. J Interven Cardiol. 2

9、012;25(3):245-52. 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所 LOGO置入药物洗脱支架后双重置入药物洗脱支架后双重抗血小板治疗的疗程抗血小板治疗的疗程Duration of Dual Antiplatelet Therapy After Implantation of Drug-Eluting Stents(N Engl J Med 2010;Mar 15:Epub ahead of print.)韩国学者韩国学者Park最近报告，在接受最近报告，在接受DES的患者双联药物一年以上，在降低心的患者双联药物一年以上，在降低心脏事件方面并不比单用阿比有效，且增加出血风险脏事件

10、方面并不比单用阿比有效，且增加出血风险不支持延长不支持延长 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所 LOGO背背 景景DES置入后，双重抗血小板方案置入后，双重抗血小板方案“阿司匹林氯吡格阿司匹林氯吡格雷雷”中氯比格雷的服用时间目前尚存在分歧中氯比格雷的服用时间目前尚存在分歧将氯吡格雷的使用时间延长至将氯吡格雷的使用时间延长至1年以上也许能更有效地年以上也许能更有效地预防晚期支架内血栓形成的发生，但在终身服用阿司预防晚期支架内血栓形成的发生，但在终身服用阿司匹林的基础上，氯吡格雷的最佳疗程究竟是多长？匹林的基础上，氯吡格雷的最佳疗程究竟是多长？不断延长氯吡格雷的治疗时间能否真正使患者整

11、不断延长氯吡格雷的治疗时间能否真正使患者整体受益？体受益？ 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所 LOGO研究概述研究概述将两项随机、多中心临床试验将两项随机、多中心临床试验 (REAL-LATE和和ZEST-LATE) 的数的数据合并后加以分析据合并后加以分析l两试验的主要目的均是比较持续使用与停用氯吡格雷对置入两试验的主要目的均是比较持续使用与停用氯吡格雷对置入DES后至后至少少12个月且无主要不良心脑血管事件个月且无主要不良心脑血管事件 (MACCE) 及严重出血患者临床及严重出血患者临床结果的影响结果的影响评估超过评估超过12个月的双重抗血小板治疗对个月的双重抗血小板治疗对D

12、ES置入患者临床预后的置入患者临床预后的影响影响方法方法主要终点主要终点首次发生的心肌梗死首次发生的心肌梗死 (MI) 或心源性死亡或心源性死亡目的目的主要的主要的次级终点次级终点全因死亡，全因死亡，MI，卒中，支架内血栓形成，再次血运重建，卒中，支架内血栓形成，再次血运重建，MI或全或全因死亡的复合事件，因死亡的复合事件，MI、卒中或全因死亡的复合事件，、卒中或全因死亡的复合事件，MI、卒中、卒中或心源性死亡的复合事件，符合或心源性死亡的复合事件，符合TIMI标准的严重出血标准的严重出血患者患者氯吡格雷阿司匹林双重抗血小板治疗：氯吡格雷阿司匹林双重抗血小板治疗：1 357例例阿司匹林单药治疗

13、：阿司匹林单药治疗：1 344例例 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所 LOGO两治疗组临床事件发生率两治疗组临床事件发生率LOGO主要与次级终点事件的累计发生率主要与次级终点事件的累计发生率A 主要终点：主要终点：MI或心源性死亡或心源性死亡危险患者人数危险患者人数氯吡格雷氯吡格雷+ 阿司匹林组阿司匹林组单用阿司匹林组单用阿司匹林组1357 1122 2991344 1100 301累计发生率累计发生率 (%)020406080100P=0.17随机分组后时间随机分组后时间 ( (天天) )0365730氯吡格雷氯吡格雷 +阿司匹林组阿司匹林组单用阿司匹林组单用阿司匹林组0123

14、40365730 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所 LOGO主要与次级终点事件的累计发生率主要与次级终点事件的累计发生率B 全因死亡全因死亡随机分组后时间随机分组后时间 ( (天天) )累计发生率累计发生率 (%)危险患者人数危险患者人数氯吡格雷氯吡格雷+阿司匹林组阿司匹林组单用阿司匹林组单用阿司匹林组P=0.241357 1125 3021344 1103 3030204060801000365730单用阿司匹林组单用阿司匹林组氯吡格雷氯吡格雷阿司匹林组阿司匹林组+012340365730 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所 LOGOC 明确的支架内血栓形成明确的支

15、架内血栓形成危险患者人数危险患者人数氯吡格雷氯吡格雷+阿司匹林组阿司匹林组单用阿司匹林组单用阿司匹林组P=0.761357 1124 3011344 1102 303累计发生率累计发生率 (%)020406080100随机分组后时间随机分组后时间 ( (天天) )0365730单用阿司匹林组单用阿司匹林组氯吡格雷氯吡格雷+阿司匹林组阿司匹林组012340365730主要与次级终点事件的累计发生率主要与次级终点事件的累计发生率 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所 LOGO1344 1097 300DMI 、卒中或全因死亡、卒中或全因死亡危险患者人数危险患者人数氯吡格雷氯吡格雷+阿司匹

16、林组阿司匹林组单用阿司匹林组单用阿司匹林组P=0.051+ +1357 1119 295累计发生率累计发生率 (%)020406080100随机分组后时间随机分组后时间 ( (天天) )0365730单用阿司匹林组单用阿司匹林组氯吡格雷氯吡格雷阿司匹林组阿司匹林组+012340365730主要与次级终点事件的累计发生率主要与次级终点事件的累计发生率 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所 LOGO结论及研究的不足之处结论及研究的不足之处意义意义结结 论论研究的不足之处研究的不足之处 在减少在减少MI或者心源性死亡风险方面，长期或者心源性死亡风险方面，长期 (12个月个月) 双重抗双重抗

17、血小板治疗的效果并不优于单用阿司匹林血小板治疗的效果并不优于单用阿司匹林未就最佳的氯吡格雷治疗持续时间给出答案。未就最佳的氯吡格雷治疗持续时间给出答案。目前尚无法预测支架内血栓形成的时机，这是对氯吡格雷疗程存目前尚无法预测支架内血栓形成的时机，这是对氯吡格雷疗程存在分歧的主要原因在分歧的主要原因 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所 LOGO PRODIGY 研究随机了研究随机了2701例计划或急诊经皮冠例计划或急诊经皮冠状动脉介入治疗的患者，置入支架状动脉介入治疗的患者，置入支架。比较双抗比较双抗6 个个月和月和24 个月是否有差别，平均随访个月是否有差别，平均随访19.2个月个月

18、 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所 LOGO死亡、心肌梗死和心死亡、心肌梗死和心脑血管事件发生率脑血管事件发生率24 个月时的出血事件个月时的出血事件发生率发生率 PRODIGY 研究结果研究结果 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所 LOGO 来自来自CREDO-Kyoto 注册研究，入选了药物洗注册研究，入选了药物洗脱支架术后脱支架术后6309例患者，至少植入一枚例患者，至少植入一枚DES的患者的患者继续服用噻吩并吡啶延长继续服用噻吩并吡啶延长4个月或个月或13个月组个月组 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所 LOGO 延长延长4个月或个月或13个月组，

19、调整后的死亡、心肌梗死及中风个月组，调整后的死亡、心肌梗死及中风并没有显著减少，并没有显著减少，GUSTO评分中重度出血时间在延长评分中重度出血时间在延长4个月个月及延长及延长13个月组均倾向于更高，两者之间并没有统计学差异。个月组均倾向于更高，两者之间并没有统计学差异。 研究认为：延长研究认为：延长4个月和个月和13个月与减少缺血事件无关，理个月与减少缺血事件无关，理想的想的DAPT治疗可能可以短于治疗可能可以短于1年。年。CREDO-Kyoto 注册研究注册研究 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所 LOGO j-Cypher注册登记研究的注册登记研究的5年随访结果显示：年随访结

20、果显示：12812位至少植入一枚雷帕霉素药物洗脱支架患位至少植入一枚雷帕霉素药物洗脱支架患者，者，1年后年后63患者（患者（7414例）仍继续服用噻吩例）仍继续服用噻吩并吡啶，并吡啶，37（4299例）在例）在1年随访时已停用。年随访时已停用。 复合的死亡、心肌梗死或中风累积事件率两复合的死亡、心肌梗死或中风累积事件率两组相比并没有显著差异（组相比并没有显著差异（15.3vs 14.3，p=0.15）。继续服用的患者病变更复杂。）。继续服用的患者病变更复杂。 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所 LOGO检索PubMed ， Scopus和ClinicalT数据库，

21、直到2013年10月的随机对照试验（RCT ） ，四个随对照试验。共有4081名患者接受DAPT 36个月， 4076被用DAPT治疗12 24月。结论：长期结论：长期DAPT与短期治疗相比，增加严重出血，但似乎并没与短期治疗相比，增加严重出血，但似乎并没有改善心脏事件。有改善心脏事件。 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所 LOGO聚焦双抗最佳疗程聚焦双抗最佳疗程 韩雅玲教授在韩雅玲教授在2012年公布了年公布了CAREATE研究研究5年的进展，研究为大规模、多中心、前年的进展，研究为大规模、多中心、前瞻性、注册性研究，入选瞻性、注册性研究，入选“真实世界真实世界”临床实临床实践中

22、冠心病患者践中冠心病患者2077例，所有患者单一置入例，所有患者单一置入DES。 5年随访发现授受年随访发现授受6个月个月DAPT和和12个月个月的患者主要心血管事件（的患者主要心血管事件（MACE）发生率和支）发生率和支架内血栓发生率差异均无统计学意义。架内血栓发生率差异均无统计学意义。 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所 LOGO开放DAPT治疗20142014期待新研究证据进一步阐明：期待新研究证据进一步阐明：DAPT (DAPT (D Dual ual A AntintiP Platelet Therapy latelet Therapy T Trial) rial) 研究

23、研究将评估将评估3 3年双联抗血小板治疗的作用年双联抗血小板治疗的作用双盲安慰剂随机对照双盲安慰剂随机对照(RCT):(RCT):v 双抗治疗至双抗治疗至1212个月时，随机化入组：个月时，随机化入组：1212个月个月 vs. 30vs. 30个月个月DAPTDAPT治疗；治疗；v 联合主要终点：支架血栓和联合主要终点：支架血栓和MACCEMACCE；次要终点：；次要终点：严重出血严重出血v 3333个月的随访包括个月的随访包括3 3个月个月“反跳期反跳期”v BMSBMS组组1212个月个月vs 30vs 30个月同期进行个月同期进行v 研究参与者自行决定支架类型和噻氯匹啶药研究参与者自行决

24、定支架类型和噻氯匹啶药物的选择（氯吡格雷或普拉格雷）物的选择（氯吡格雷或普拉格雷）DES n=15,245BMS n=5,400RDES N=12,196BMS N=4,320 30 个月双联抗血小板组观察期12个月 双联抗血小板 组观察期初步阶段：入组随机化：所有符合入组条件的患者0 月6个 月12个 月15个 月30个 月治疗结束随访结束33个 月有MACCE*或严重出血的患者随访至12 个月MACCE*: Major Adverse Cardiac and Cerebrovascular event 严重心脑血管不良反应FDA Townhall Meeting, TCT Oct 15,

25、2008 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所 LOGO聚焦双抗最佳疗程聚焦双抗最佳疗程老问题争论不休！老问题争论不休！新问题层出不穷！新问题层出不穷！ 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所 LOGO 新问题新问题 一、支架与球囊材料、技术的进步一、支架与球囊材料、技术的进步 1.药物球囊药物球囊 2.支架材料（支架材料（316L不锈钢支架与钴铬合金、不锈钢支架与钴铬合金、钴镍合金、铂铬合金等）、药物（等）、药物（EES、 ZES、SES、紫杉醇 )、涂层（氟化共聚物涂层（氟化共聚物BioLinx多聚物等）多聚物等）、定向靶点技术（如火鹰支架）定向靶点技术（如火鹰支架） 3

26、.完全可吸收支架完全可吸收支架 二、新型抗栓药物（坎地格雷、普拉格雷、替格瑞洛等二、新型抗栓药物（坎地格雷、普拉格雷、替格瑞洛等）的应用）的应用依维莫司(Xience EES)、左他莫司(Resolute ZES) 西罗莫斯 (Cypher SES)、 紫杉醇 (Taxus) 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所 LOGO2011年年ESC指南新增替格瑞洛作为指南新增替格瑞洛作为抗血小板治疗的抗血小板治疗的I类推荐药物类推荐药物建议推荐等级证据级别建议所有处于中度至高度缺血事件风险的建议所有处于中度至高度缺血事件风险的NSTE-ACS患者应用患者应用替格瑞洛替格瑞洛，而不考虑起始治疗

27、策略，而不考虑起始治疗策略，包括已经接受过氯吡格雷（替格瑞洛开始应用时应包括已经接受过氯吡格雷（替格瑞洛开始应用时应停用）治疗的患者停用）治疗的患者IB(PLATO研究) Hamm CW, et al. Eur Heart J. 2011 Dec;32(23):2999-3054. 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所 LOGO替格瑞洛显著降低复合终点替格瑞洛显著降低复合终点风险患者数氯吡格雷替格瑞洛9,2919,3338,5218,6288,3628,4608,124随机化后的天数6,7436,7435,0965,1614,0474,147060120180240300360121110987654321013累积发病率 (%)9.811.78,219HR 0.84 (95% CI 0.77