内科学——甲状腺功能亢进症PPT学习教案

1、会计学1内科学内科学甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症123目的及要求目的及要求掌握掌握甲状腺激素过多时的病理生理改变及甲亢甲状腺激素过多时的病理生理改变及甲亢的病因分类和发病机制。的病因分类和发病机制。掌握掌握甲亢临床表现（包括特殊临床表现）、诊甲亢临床表现（包括特殊临床表现）、诊断和鉴别诊断、药物治疗原则及甲状腺危象的断和鉴别诊断、药物治疗原则及甲状腺危象的诊断和处理原则。诊断和处理原则。熟悉熟悉浸润性突眼的治疗。了解甲亢放射性碘治浸润性突眼的治疗。了解甲亢放射性碘治疗和外科手术治疗的适应证、并发症。疗和外科手术治疗的适应证、并发症。第1页/共105页主要内容主要内容概述概述病因及发病机制病

2、因及发病机制病理病理临床表现临床表现实验室和其他检查实验室和其他检查诊断标准诊断标准鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗概述概述第2页/共105页概概 述述甲状腺解剖及细胞甲状腺解剖及细胞第3页/共105页第4页/共105页概概 述述下丘脑下丘脑-垂体垂体-甲状腺轴甲状腺轴1.刺激刺激TH合成、分泌合成、分泌2.刺激甲状腺细胞增刺激甲状腺细胞增殖殖第5页/共105页概概 述述区分两个概念区分两个概念甲状腺毒症甲状腺毒症( (thyrotoxicosis) )： 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症( (hyperthyroidism):):组织暴露于过多的甲状腺激素条件下产生的高代谢组织暴露于过多的甲状腺激素

3、条件下产生的高代谢综合征。可分为甲亢类型和非甲亢类型。机制：激综合征。可分为甲亢类型和非甲亢类型。机制：激素合成分泌过多、释放过多、其他如外源性摄入。素合成分泌过多、释放过多、其他如外源性摄入。狭义的甲状腺毒症。指狭义的甲状腺毒症。指甲状腺本身甲状腺本身合成并分泌过合成并分泌过多的甲状腺激素多的甲状腺激素, ,释放到血液释放到血液, ,产生甲状腺毒症。产生甲状腺毒症。第6页/共105页 一一. .甲状腺功能亢进症类型甲状腺功能亢进症类型 1.1.弥漫性毒性甲状腺肿弥漫性毒性甲状腺肿( (toxic diffuse goiter, Graves disease) 2.2.桥本甲状腺毒症桥本甲状腺

4、毒症( (Hashitoxicosis) ) 3. 3.新生儿甲亢新生儿甲亢( (neonatal hyperthyroidism) ) 4. 4.多结节性毒性甲状腺肿多结节性毒性甲状腺肿( (toxic multinodular goiter) ) 5. 5.甲状腺自主高功能腺瘤甲状腺自主高功能腺瘤( (Plummer disease, toxic adenoma) 6.6.滤泡状甲状腺癌滤泡状甲状腺癌( (Follicular thyroid cancer) ) 7. 7.碘甲亢（碘甲亢（IIHIIH） 8.HCG8.HCG相关甲亢相关甲亢 ( (绒毛膜癌、妊娠一过性甲状腺毒症绒毛膜癌、妊

5、娠一过性甲状腺毒症) ) 9. 9.垂体性甲亢垂体性甲亢 概概 述述甲状腺毒症病因甲状腺毒症病因第7页/共105页 二二. .非甲状腺功能亢进类型非甲状腺功能亢进类型 1. 1.亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎 2.2.无症状性甲状腺炎无症状性甲状腺炎 3.3.桥本甲状腺炎症桥本甲状腺炎症 4.4.产后甲状腺炎产后甲状腺炎 5.5.外源甲状腺激素替代外源甲状腺激素替代 6.6.异位甲状腺激素产生异位甲状腺激素产生概概 述述甲状腺毒症病因甲状腺毒症病因第8页/共105页多结节性毒性甲状腺肿多结节性毒性甲状腺肿GravesGraves病病第9页/共105页新生儿甲亢新生儿甲亢第10页/共105页儿童甲

6、亢儿童甲亢第11页/共105页 毒性腺瘤毒性腺瘤第12页/共105页 在各种原因引起的甲亢中以弥漫性甲状腺在各种原因引起的甲亢中以弥漫性甲状腺肿伴甲亢肿伴甲亢(Graves disease)(Graves disease)最常见，占甲最常见，占甲亢的亢的80%80%85%85%。第13页/共105页讲授主要内容讲授主要内容概述概述病因及发病机制病因及发病机制病理病理临床表现临床表现实验室和其他检查实验室和其他检查诊断标准诊断标准鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗病因及发病机制病因及发病机制第14页/共105页Graves病病(GD)的发病机制的发病机制 Graves病是一种器官特异性病是一种器官特异性自

7、身免疫自身免疫性疾病性疾病第15页/共105页u甲状腺内甲状腺内TSHTSH受体特异性的受体特异性的T T细胞浸润细胞浸润- -细胞免疫细胞免疫。uT T细胞激活后释放细胞因子细胞激活后释放细胞因子, ,刺激刺激B B细胞分泌细胞分泌TSHTSH受体受体抗体抗体(TRAb)-(TRAb)-体液免疫体液免疫。uTRAbTRAb有有3 3种种(classification by biologic effects)(classification by biologic effects) 1) 1) TSAbTSAb:thyroid-stimulating antibody:thyroid-stimu

8、lating antibody 2) 2) TSBAbTSBAb:TSH-stimulating blocking antibody:TSH-stimulating blocking antibody 3) 3) TGITGI:thyroid growth immunoglobulin:thyroid growth immunoglobulin( (一一) )自身免疫自身免疫第16页/共105页 GD GD 免疫异常发生机制：免疫异常发生机制：1.1.免疫耐受异常免疫耐受异常: :自身反应的自身反应的T T细胞攻击甲状腺组织细胞攻击甲状腺组织2.2.甲状腺细胞表面的免疫相关蛋白甲状腺细胞表面的

9、免疫相关蛋白(HLA-DR,B7,ICAM-(HLA-DR,B7,ICAM-1)1)异常表达，使其成为抗原呈递细胞异常表达，使其成为抗原呈递细胞(APC)(APC)，诱发加，诱发加重针对甲状腺的自身免疫反应重针对甲状腺的自身免疫反应3.3.遗传决定的抑制性遗传决定的抑制性T T细胞功能缺陷，辅助性细胞功能缺陷，辅助性T T细胞和细胞和B B细胞功能增强。细胞功能增强。GDGD是是Th2Th2细胞介导的体液免疫反应细胞介导的体液免疫反应第17页/共105页Graves眼病眼病(GO)的发病机制的发病机制眼眶后脂肪细胞表达眼眶后脂肪细胞表达 TSHRTSHRT T淋巴细胞淋巴细胞识别浸润眼眶浸润眼

10、眶细胞因子细胞因子球后软组织炎症球后软组织炎症成纤维细胞成纤维细胞糖胺聚糖糖胺聚糖球后眼外肌水肿球后眼外肌水肿脂肪细胞脂肪细胞球后脂肪浸润球后脂肪浸润分泌释放刺激转化第18页/共105页（二）环境因素（二）环境因素 （1 1）感染：）感染：如细菌感染如细菌感染 （2 2）应激）应激: :诱发自身免疫反应诱发自身免疫反应 （3 3）性激素）性激素: :女性多见女性多见第19页/共105页（三）遗传倾向（三）遗传倾向 是一种多基因的复杂遗传病，与是一种多基因的复杂遗传病，与HLAHLA相关相关 单卵双生子的共显率单卵双生子的共显率30%30%76%76%第20页/共105页遗传易感个体遗传易感个体

11、环境诱发因素环境诱发因素：应激、感染：应激、感染等。等。Graves病的发生病的发生甲状腺自身免疫反甲状腺自身免疫反应应第21页/共105页讲授主要内容讲授主要内容概述概述病因及发病机制病因及发病机制病理病理临床表现临床表现实验室和其他检查实验室和其他检查诊断标准诊断标准鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗病理病理第22页/共105页1甲状腺甲状腺甲状腺弥漫性肿甲状腺弥漫性肿大大淋巴细胞浸润淋巴细胞浸润2甲亢眼病甲亢眼病淋巴细胞浸润淋巴细胞浸润眼外肌肉肿胀眼外肌肉肿胀脂肪细胞浸润脂肪细胞浸润纤维组织增生纤维组织增生糖胺聚糖沉积糖胺聚糖沉积3胫前粘液性水胫前粘液性水肿肿纤维组织增生纤维组织增生糖胺聚糖沉积糖

12、胺聚糖沉积第23页/共105页讲授主要内容讲授主要内容概述概述病因及发病机制病因及发病机制病理病理临床表现临床表现实验室和其他检查实验室和其他检查诊断标准诊断标准鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗临床表现临床表现第24页/共105页第25页/共105页Graves病临床表现病临床表现甲状腺毒症表现甲状腺毒症表现甲状腺肿大甲状腺肿大眼征眼征胫前粘液性水肿及指端粗厚胫前粘液性水肿及指端粗厚第26页/共105页甲状腺毒症表现甲状腺毒症表现第27页/共105页u由于甲状腺激素分泌过多所致由于甲状腺激素分泌过多所致u影响全身各系统影响全身各系统甲状腺毒症表现甲状腺毒症表现1.1.高代谢症状群高代谢症状群2.2.神

13、经精神系统神经精神系统3.3.心血管系统心血管系统 4.4.消化系统消化系统5.5.肌肉骨骼系统肌肉骨骼系统6.6.生殖系统生殖系统7.7.造血系统造血系统第28页/共105页甲状腺左叶、右叶甲状腺左叶、右叶和峡部弥漫性肿大和峡部弥漫性肿大第29页/共105页甲状腺肿大甲状腺肿大第30页/共105页甲状腺肿大甲状腺肿大弥漫性、多数质软、无压痛，可伴血管杂音弥漫性、多数质软、无压痛，可伴血管杂音第31页/共105页上眼睑挛缩上眼睑挛缩眼征眼征第32页/共105页眼球突出眼球突出第33页/共105页眼睑下垂眼睑下垂第34页/共105页眶周水肿眶周水肿第35页/共105页眼肌麻痹眼肌麻痹第36页/共

14、105页结膜充血结膜充血第37页/共105页非浸润性（单纯性、良性突眼）非浸润性（单纯性、良性突眼） 上睑挛缩上睑挛缩 上睑迟滞（上睑迟滞（von Graefer征）征）瞬目减少（瞬目减少（Stellwag征）征）双眼向上看时，前额皮肤不能皱起（双眼向上看时，前额皮肤不能皱起（Joffroy征）征）辐辏不良（辐辏不良（Mobius征）征）一般突眼度一般突眼度18mm 18mm 突突 眼眼单纯性突眼单纯性突眼第38页/共105页浸润性浸润性( (恶性突眼恶性突眼):):是是GravesGraves病的自身免疫反应在眼眶的表现病的自身免疫反应在眼眶的表现可单侧突眼可单侧突眼和甲亢的发生不同步和甲亢

15、的发生不同步, ,可见于其他可见于其他AITD.AITD.眼局部症状和体征明显眼局部症状和体征明显需要免疫抑制治疗需要免疫抑制治疗 突眼分类突眼分类第39页/共105页GO活动度及严重度评估活动度及严重度评估v Werner（1969年）年）NOSPECS标准标准v Mouritis（1989年）临床活动度评分（年）临床活动度评分（clinical activity score , CAS）v 1992年美国、欧洲、亚洲和拉丁美洲等年美国、欧洲、亚洲和拉丁美洲等18国推国推荐了新的荐了新的GO活动性的临床评分标准。活动性的临床评分标准。v 2008年欧洲年欧洲GO组组(European Gro

16、up on Graves Orbitopathy,EUGOGO)推荐评估方法推荐评估方法。第40页/共105页分级分级 眼部症状和体征眼部症状和体征 0 (N)0 (N) 无症状和体征无症状和体征( (No signs or symptoms) ) 1 (O)1 (O) 仅有体征仅有体征, ,无症状无症状( (Only signs, no symptoms) ) 2 (S)2 (S) 软组织受累软组织受累( (Soft tissue involvement) ) ( (既有体征又有症状既有体征又有症状, ,signs and symptoms）3 (P)3 (P) 突眼突眼( (Proptos

17、is, ,18mm) 18mm) 4 (E)4 (E) 眼外肌受累眼外肌受累 Extaocular muscle involvement 5 (C5 (C） 角膜受累角膜受累( (Corneal involvement) )6 (S)6 (S) 视力丧失视力丧失Sight loss( (optic nerve involvement）注：注：01为单纯性突眼，为单纯性突眼，26为浸润性突眼为浸润性突眼美国甲状腺协会美国甲状腺协会Graves眼病的分级眼病的分级 ( (ATA, NOSPECS) )第41页/共105页Mouritis(1989年年)活动指数活动指数 1、疼痛、疼痛 （1 1）眼

18、球或球后的疼痛感或压迫感）眼球或球后的疼痛感或压迫感 （2 2）眼球运动时感疼痛）眼球运动时感疼痛 2、充血、充血 （1 1）眼睑充血）眼睑充血 （2 2）结膜弥漫性充血）结膜弥漫性充血 3、水肿、水肿 （1 1）球结膜水肿）球结膜水肿 （2 2）眼阜水肿）眼阜水肿 （3 3）眼睑水肿）眼睑水肿 4、突眼度变化、突眼度变化 （1 1）在）在1 13月内眼球突出度增加月内眼球突出度增加2mm以上以上 5、功能损害、功能损害 （1 1） 13月内在斯内伦视力表上视力下降月内在斯内伦视力表上视力下降1行以上行以上 （2 2） 13月内眼球运动下降在月内眼球运动下降在5 5度或以上度或以上 以上每点以

19、上每点1 1分，共分，共1010分，分，33分激素治疗有效。分激素治疗有效。第42页/共105页1992年年18个国家确定的评定标准个国家确定的评定标准（临床活动度评分（临床活动度评分CAS）1、自发性眼球后疼痛感、自发性眼球后疼痛感2、眼球运动时疼痛、眼球运动时疼痛3、眼睑充血、眼睑充血4、眼睑水肿、眼睑水肿5、结膜充血、结膜充血6、结膜水肿、结膜水肿7、眼阜水肿、眼阜水肿以上每点各以上每点各1分，共分，共7分，分，33时时GO活动度较高活动度较高 第43页/共105页 Activity measures:clinical activity score (CAS)Spontaneous re

20、trobulbar painPain on attempted up- or down gazeRedness of the eyelidsRedness of the conjunctivaSwelling of the eyelidsInflammation of the caruncle and/or plicaConjunctival oedema A CAS = 3/7 indicates active GO第44页/共105页第45页/共105页凹陷切迹2.指端粗厚其他表现其他表现第46页/共105页第47页/共105页杵状指GravesGraves病有指端皮下组织增厚，还可有手指

21、骨膜增生病有指端皮下组织增厚，还可有手指骨膜增生第48页/共105页甲亢特殊临床表现和类型甲亢特殊临床表现和类型1.1.甲状腺危象甲状腺危象( (thyroid crisis) )u是甲状腺毒症急性加重的一个综合征是甲状腺毒症急性加重的一个综合征u机制机制血液中甲状腺激素血液中甲状腺激素(FT(FT3 3,FT,FT4 4) )急剧增高急剧增高应激因素使机体对儿茶酚胺的敏感性急剧增高应激因素使机体对儿茶酚胺的敏感性急剧增高u诱因诱因: :感染、手术、创伤、放射性碘治疗等感染、手术、创伤、放射性碘治疗等 第49页/共105页u临床表现临床表现高热，体温超过高热，体温超过3939，大汗，大汗心血管

22、系统：心动过速，心率超过心血管系统：心动过速，心率超过140140次次/ /分分，房颤，房扑，心衰，肺水肿，循环衰竭，休，房颤，房扑，心衰，肺水肿，循环衰竭，休克克神经系统：神志障碍，躁动，昏迷神经系统：神志障碍，躁动，昏迷消化系统：恶心，呕吐，腹泻，偶有黄疸消化系统：恶心，呕吐，腹泻，偶有黄疸第50页/共105页u由于甲亢长时间未控制所并发的心脏并发症由于甲亢长时间未控制所并发的心脏并发症u临床特点临床特点: :心律失常：房颤最常见。心律失常：房颤最常见。心脏扩大：心房和心室均可扩大心脏扩大：心房和心室均可扩大心力衰竭：右心衰或者全心衰心力衰竭：右心衰或者全心衰u甲亢治疗后心衰可明显好转甲亢

23、治疗后心衰可明显好转2.2.甲状腺功能亢进性心脏病甲状腺功能亢进性心脏病第51页/共105页3.3.淡漠型甲亢淡漠型甲亢u多见于老年患者多见于老年患者u高代谢症和甲状腺肿大以及眼征不明显高代谢症和甲状腺肿大以及眼征不明显u消瘦消瘦, ,腹泻腹泻u房颤房颤, ,易患甲亢性心脏病易患甲亢性心脏病u表情淡漠表情淡漠u易发生甲亢危象易发生甲亢危象第52页/共105页uT3T3型甲亢：型甲亢：T3T3升高，升高，T4T4正常，正常，TSHTSH降低。降低。见于缺碘地区和老年患者见于缺碘地区和老年患者病因可为病因可为GDGD、毒性结节和腺瘤、毒性结节和腺瘤uT4T4型甲亢：型甲亢：T4T4升高，升高，T3

24、T3正常，正常，TSHTSH降低。降低。见于碘甲亢和伴全身严重疾病患者见于碘甲亢和伴全身严重疾病患者 4.T34.T3和和T4T4型甲亢型甲亢第53页/共105页u定义：定义：TSHTSH低于正常而低于正常而FT3FT3、FT4FT4正常正常u多见于疾病的早期和恢复期间多见于疾病的早期和恢复期间uT4T4正常，正常，T3T3正常正常,TSH,TSH降低降低u常见于外源性甲状腺激素替代过量、自主高常见于外源性甲状腺激素替代过量、自主高功功 能腺瘤、多结节性甲状腺肿、能腺瘤、多结节性甲状腺肿、Graves Graves 病等。病等。u主要后果：临床甲亢、影响心血管系统如房主要后果：临床甲亢、影响心

25、血管系统如房颤颤 发生、骨质疏松。发生、骨质疏松。5.5.亚临床型甲亢亚临床型甲亢第54页/共105页6.6.妊娠期甲亢妊娠期甲亢u因为甲状腺激素结合球蛋白增加因为甲状腺激素结合球蛋白增加, ,所以妊娠期甲状所以妊娠期甲状腺功能异常的诊断主要根据腺功能异常的诊断主要根据FT4FT4和和FT3FT3以及以及TSHTSH。u妊娠一过性甲状腺毒症：与妊娠一过性甲状腺毒症：与HCGHCG有关。有关。u新生儿甲亢。新生儿甲亢。u产后甲亢。产后甲亢。u甲亢控制后怀孕，应用最小剂量药物，甲亢控制后怀孕，应用最小剂量药物，第55页/共105页7.7.胫前粘液性水肿胫前粘液性水肿第56页/共105页8.Grav

26、es 8.Graves 眼病（眼病（GO,TAO)GO,TAO)第57页/共105页实验室和其他检查实验室和其他检查u甲状腺激素测定甲状腺激素测定u甲状腺自身抗体测定甲状腺自身抗体测定u影像学检查影像学检查第58页/共105页u直接反映甲状腺毒症的指标：直接反映甲状腺毒症的指标： 1. TT4 1. TT4、 FT4 FT4 2. TT3 2. TT3、 FT3 FT3 u综合反映甲状腺合成和分泌甲状腺激素的指综合反映甲状腺合成和分泌甲状腺激素的指标标 1. 1.131131I I摄取率摄取率 2. 2.甲状腺甲状腺SPECTSPECT1 1、甲状腺激素测定、甲状腺激素测定第59页/共105页

27、反映垂体反映垂体- -甲状腺轴负反馈调节的指标甲状腺轴负反馈调节的指标uTSHTSH测定测定uTRHTRH兴奋试兴奋试验验uT3T3抑制试验抑制试验第60页/共105页第61页/共105页第62页/共105页u甲状腺吸甲状腺吸131131I I率：正常值为率：正常值为3 3小时小时5%5%25%25%，2424小时为小时为15154545，高峰在，高峰在2424小时出现小时出现. .u甲亢患者各时相值均大于正常上限，摄甲亢患者各时相值均大于正常上限，摄131131速度速度加快，部分患者高峰可前移至加快，部分患者高峰可前移至3 3小时。小时。u此方法诊断甲亢的符合率可达此方法诊断甲亢的符合率可达

28、9090，但没有观，但没有观察疗效的意义察疗效的意义 第63页/共105页T3T3抑制试验抑制试验u方法：口服甲状腺素片方法：口服甲状腺素片60mg60mg，tidtid14d14d或或T3T3 20 20g,tidg,tid6d6d，前后分别测定一次甲状腺吸碘，前后分别测定一次甲状腺吸碘 率，计算抑制率。率，计算抑制率。u抑制率（）抑制率（）= =（第一次（第一次24h24h摄摄131131I I率率- -第二次第二次24h24h摄摄 131 131I I率）率）/ /第一次第一次24h24h摄摄131131I I率）率）100%100% 第64页/共105页2.2.甲状腺自身抗体甲状腺自身

29、抗体 uTRAb检测原理检测原理: :抗原抗原- -抗体反应抗体反应, ,不反映生物不反映生物活性活性, ,因此包括了因此包括了TSAb 和和TSBAbTSBAb。TSAbTSAb: :采用转染了人类采用转染了人类TSHTSH受体的中国受体的中国仓鼠卵巢细胞为效应细胞仓鼠卵巢细胞为效应细胞, ,测定测定cAMPcAMP水水平平, ,阳性率阳性率85%85%100%100%第65页/共105页uTGAbTGAbuTPOAbTPOAb第66页/共105页3.3.影像学影像学v 核素扫描（核素扫描（SPECTSPECT）v 甲状腺超声甲状腺超声v 甲状腺甲状腺CTCTv 眼部眼部CT/MRICT/M

30、RI第67页/共105页甲亢患者甲亢患者SPECTSPECT，双侧甲状腺呈热结节显像，双侧甲状腺呈热结节显像甲状腺核素扫描第68页/共105页二维超声图像显示肿大的甲状腺二维超声图像显示肿大的甲状腺 甲状腺超声（1）第69页/共105页甲状腺超声（2）CDFICDFI显示甲状腺内显示甲状腺内“火焰样火焰样”血流血流 第70页/共105页甲状腺甲状腺CTCT气管两侧较高密度的软组织影为甲状腺气管两侧较高密度的软组织影为甲状腺第71页/共105页眼球眼球CTCT 双侧内直肌梭形肿胀双侧内直肌梭形肿胀第72页/共105页讲授主要内容讲授主要内容概述概述病因及发病机制病因及发病机制病理病理临床表现临床

31、表现实验室和其他检查实验室和其他检查诊断标准诊断标准鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗诊断标准诊断标准第73页/共105页诊断标准诊断标准 1 1、功能诊断、功能诊断u 确定甲状腺毒症确定甲状腺毒症( (thyrotoxicosis) ) 高代谢临床表现高代谢临床表现 甲状腺激素水平增高的依据甲状腺激素水平增高的依据:FT4:FT4、FT3FT3增高及增高及TSHTSH降低降低u 反映垂体甲状腺轴调节异常（多用于病因诊断）反映垂体甲状腺轴调节异常（多用于病因诊断） TRHTRH兴奋试验兴奋试验, , 已经被高敏感的已经被高敏感的TSHTSH测定所替代测定所替代 T3T3抑制试验抑制试验 第74页/共10

32、5页2.2.病因诊断病因诊断 GDGD的诊断的诊断 . .甲状腺弥漫性肿大甲状腺弥漫性肿大 . .浸润性突眼浸润性突眼/ /胫前黏液性水肿胫前黏液性水肿/ /指端粗厚指端粗厚 .TRAb/TSAb.TRAb/TSAb第75页/共105页讲授主要内容讲授主要内容概述概述病因及发病机制病因及发病机制病理病理临床表现临床表现实验室和其他检查实验室和其他检查诊断标准诊断标准鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗鉴别诊断鉴别诊断第76页/共105页鉴别诊断鉴别诊断u 是否为甲亢是否为甲亢 单纯性甲状腺肿、神经症单纯性甲状腺肿、神经症u 甲亢病因的鉴别诊断甲亢病因的鉴别诊断 甲状腺炎症和甲状腺炎症和hyperthyro

33、idismhyperthyroidism的鉴别的鉴别: :病史病史, ,体检和体检和I I131131摄取率和甲状腺摄取率和甲状腺SPECTSPECT hyperthyroidismhyperthyroidism病因的鉴别病因的鉴别 GD/GD/结节性毒性甲状腺肿结节性毒性甲状腺肿/ /毒性腺瘤毒性腺瘤 第77页/共105页讲授主要内容讲授主要内容概述概述病因及发病机制病因及发病机制病理病理临床表现临床表现实验室和其他检查实验室和其他检查诊断标准诊断标准鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗治疗治疗第78页/共105页治治 疗疗u 治疗的理论基础治疗的理论基础 Graves病是一种自身免疫性疾病，有发作与自

34、发病是一种自身免疫性疾病，有发作与自发缓解的倾向。缓解的倾向。 在疾病发作期间将甲状腺功能维持在正常范围在疾病发作期间将甲状腺功能维持在正常范围 等待自身免疫反应消退，除非存在严重的有可能等待自身免疫反应消退，除非存在严重的有可能威胁到视力的威胁到视力的Graves眼病，一般不用免疫抑制剂眼病，一般不用免疫抑制剂 Graves病的治疗主要牵涉到甲亢和病的治疗主要牵涉到甲亢和Graves眼眼病两方面的治疗病两方面的治疗 第79页/共105页u 一般治疗：一般治疗： 饮食饮食 营养营养 休息休息 禁用高碘食物或药物禁用高碘食物或药物 第80页/共105页u 抗甲状腺药物抗甲状腺药物(ATD)(AT

35、D)u 放射性碘治疗放射性碘治疗u 手术治疗手术治疗 甲亢三大治疗方法甲亢三大治疗方法第81页/共105页 药物分类：硫脲类和咪唑类药物分类：硫脲类和咪唑类 药理：通过抑制过氧化物酶抑制甲状腺素合药理：通过抑制过氧化物酶抑制甲状腺素合成成 用途：主要治疗用途：主要治疗/ /辅助治疗辅助治疗 疗程：疗程：1 12 2年年 主要药物主要药物: :甲巯咪唑、丙基硫氧嘧啶甲巯咪唑、丙基硫氧嘧啶(PTU)(PTU) 抗甲状腺药物治疗抗甲状腺药物治疗第82页/共105页 适应证：适应证： 病情轻、甲状腺轻中度肿大病情轻、甲状腺轻中度肿大 年龄在年龄在2020岁以下，孕妇、年迈体弱或合并严岁以下，孕妇、年迈

36、体弱或合并严重心、肝、肾等病而不宜手术者重心、肝、肾等病而不宜手术者 术前准备，或手术后复发不宜用放射性碘治术前准备，或手术后复发不宜用放射性碘治疗疗 作为放射性作为放射性131I131I治疗前后的辅助治疗治疗前后的辅助治疗 第83页/共105页 评价：评价： 应用最广，疗效肯定，一般不会引起永久性应用最广，疗效肯定，一般不会引起永久性的甲状腺功能减退。的甲状腺功能减退。 但仅能获得但仅能获得40%40%60%60%治愈率，且疗程较长，治愈率，且疗程较长，需需1 12 2年或更长，停药后复发率较高。年或更长，停药后复发率较高。 药物的副作用时有发生。药物的副作用时有发生。 第84页/共105页

37、 不良反应不良反应( (前前3 3月多见月多见) )： 严重的严重的( (必须停药）必须停药） - -粒细胞缺乏症粒细胞缺乏症 - -剥脱性皮炎剥脱性皮炎 - -中毒性肝炎（黄疸）中毒性肝炎（黄疸） 一般的（对症处理）一般的（对症处理） - -皮疹皮疹 - -白细胞减少白细胞减少 - -转氨酶轻度升高转氨酶轻度升高 第85页/共105页停药与复发问题停药与复发问题 复发系指甲亢完全缓解，停药半年以后再度发生复发系指甲亢完全缓解，停药半年以后再度发生甲亢者。主要在第甲亢者。主要在第1 1年。年。3 3年后则明显减少年后则明显减少 停药指证：停药指证： 停药前除临床表现及停药前除临床表现及T3T3

38、、T4T4、rT3rT3和和TSHTSH正常外，正常外，如如T3T3抑制试验和抑制试验和TRHTRH兴奋试验正常，血兴奋试验正常，血TSAbTSAb浓度明浓度明显下降或阴转者复发的可能性较小显下降或阴转者复发的可能性较小第86页/共105页 改善交感神经兴奋性增高的症状改善交感神经兴奋性增高的症状 与碘剂等合用于术前准备与碘剂等合用于术前准备131131I I治疗前后及甲状腺危象治疗前后及甲状腺危象 哮喘、喘息型支气管炎患者禁用哮喘、喘息型支气管炎患者禁用 心衰患者慎用心衰患者慎用 受体阻滞剂受体阻滞剂第87页/共105页u 作用机制作用机制 抑制抑制T4T4的释放的释放 抑制抑制T4T4的合

39、成（的合成（Wolff-Chaikoff effect) ) 抑制抑制T4T4向向T3T3的转化的转化u 适应证适应证 甲状腺危象甲状腺危象 手术前准备手术前准备 碘剂治疗碘剂治疗第88页/共105页 原理原理 适应证适应证 中度甲亢、年龄在中度甲亢、年龄在2525岁以上的患者岁以上的患者 对抗甲状腺药有过敏等反应而不能继续使用对抗甲状腺药有过敏等反应而不能继续使用，或长期治疗无效，或治疗后复发者，或长期治疗无效，或治疗后复发者 不宜手术，或术后复发或不愿手术者不宜手术，或术后复发或不愿手术者 放射性放射性131131I I治疗治疗第89页/共105页 禁忌证禁忌证 妊娠、哺乳期妇女妊娠、哺乳

40、期妇女( (131131I I可进入胎盘和乳汁可进入胎盘和乳汁) ) 年龄在年龄在2525岁以下者岁以下者 有严重心、肝、肾等功能衰竭或活动性肺结核者有严重心、肝、肾等功能衰竭或活动性肺结核者 白细胞在白细胞在3 310109 9/L/L以下或中性粒细胞低于以下或中性粒细胞低于1.51.510109 9L L 重症浸润性突眼症重症浸润性突眼症 甲状腺危象甲状腺危象 第90页/共105页剂量及疗效剂量及疗效 剂量根据甲状腺估计重量及最高摄剂量根据甲状腺估计重量及最高摄131131I I率推算率推算病情较重者特别是合并甲亢性心脏病伴心衰者先病情较重者特别是合并甲亢性心脏病伴心衰者先 用抗甲状腺药物

41、治疗用抗甲状腺药物治疗3 3个月，待症状减轻后，停个月，待症状减轻后，停 药药3 35d5d，然后服，然后服131131I I治疗后治疗后2 24 4周症状减轻，甲状腺缩小，体重增加周症状减轻，甲状腺缩小，体重增加， 3 34 4个月后个月后60%60%以上可治愈。以上可治愈。如半年后仍末缓解可进行第如半年后仍末缓解可进行第2 2次治疗次治疗 第91页/共105页 并发症并发症 放射性甲状腺炎：见于治后放射性甲状腺炎：见于治后7 7l0dl0d，个别可，个别可诱发危象诱发危象 突眼的变化：不同的患者结果不一致突眼的变化：不同的患者结果不一致 甲减：暂时和永久性甲减：暂时和永久性 第92页/共1

42、05页u适应证适应证 中、重度甲亢，长期服药无效，停药后复发，或中、重度甲亢，长期服药无效，停药后复发，或不愿长期服药者不愿长期服药者甲状腺巨大，有压迫症状者甲状腺巨大，有压迫症状者胸骨后甲状腺肿伴甲亢者胸骨后甲状腺肿伴甲亢者结节性甲状腺肿伴甲亢者结节性甲状腺肿伴甲亢者手术治疗手术治疗第93页/共105页 u 禁忌症禁忌症 较重或发展较快的浸润性突眼较重或发展较快的浸润性突眼 有较重心、肝、肾、肺等合并症，全身状况有较重心、肝、肾、肺等合并症，全身状况差而不能耐受手术者差而不能耐受手术者 妊娠早期妊娠早期( (前前3 3月月) )及晚期及晚期( (第第6 6月以后月以后) )第94页/共105

43、页u 术前准备术前准备 术前必需用抗甲状腺药物充分治疗至症状控制术前必需用抗甲状腺药物充分治疗至症状控制、心率、心率8080次分，次分，T3T3、T4T4在正常范围。在正常范围。 于术前于术前2 2周开始加服复方碘溶液，每次周开始加服复方碘溶液，每次3 35 5滴滴，每日，每日1 13 3次，以减少术中出血次，以减少术中出血u 手术的并发症手术的并发症 出血、感染、喉返神经损伤出血、感染、喉返神经损伤 甲减、甲旁减、突眼恶化、甲状腺危象甲减、甲旁减、突眼恶化、甲状腺危象 、 第95页/共105页u防治感染和充分的术前准备是防治危象发生的关键防治感染和充分的术前准备是防治危象发生的关键。u治疗治疗 抑制抑制THTH合成合成: :首选首选PTU,PTU,首剂首剂600mg,600mg,后后200mg,tid200mg,tid抑制抑制THTH释放释放: :服服PTUPTU后后1 12h2h再加用复方碘溶液，首剂再加用复方碘溶液，首剂 30 306060滴，后滴，后5 51010滴，滴，q6q68h8h或碘化钠静脉点滴或碘化钠静脉点滴 , , 3-7 3-7天，碘过敏者用