中医科病历书写模板

1、入院记录姓名:XXX性别：女年龄: 民族: 婚姻: 籍贯:XX岁XX族已婚xx职业：农住址：xx县xx镇XXX村病史叙述者：患者本人及家属可靠程度：可靠入院时间：2014-12-28 12 : 10记录时间:2014-12-28 14:03发病节气：小寒主诉：反复头昏6年余，加重伴恶心、呕吐1天。现病史：患者于入院前6年，无明显诱因出现头昏，为持续性头昏，以中下 午时明显，感疲倦，无晕厥、昏迷等症状。以上症状出现以来患者求治于石阡县 人民医院，测量血压180mmH，诊断为高血压病，给予开具降压药口服具体药物 患者叙述不详，后患者头昏症状缓解。于入院前3年患者头昏症状再次出现，并有所加重。患者求

2、治于XX县人民医院行头颅CT平扫诊断为：“脑梗塞”，并住院 治疗（具体治疗情况不详）。之后患者又求治于XX市人民医院行头颅CT检查均 诊断为：脑梗塞。以上3年来呈反复发作。于入院前1天患者再次出现头昏，头 昏较前有所加重，呈持续性头昏，伴头顶部胀痛。并感恶心、伴呕吐 2次，均为 胃液，未见明显喷射性呕吐。今为求系统治疗故特求治于我院，于门诊测量血压 为：“ 170/ 100mmHg以“高血压病3级极高危组”收入我科。入院症见：头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴 呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。纳眠一般，二便调。既往史：患脑梗塞3年。否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认

3、手 术外伤史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详。个人史：出生于原籍未到外地久居，无近期疫区涉足史，平素生活规律，无 烟酒不良嗜好，无其他特殊不良嗜好。婚姻史：适龄非近亲结婚，配偶及子女均体健。月经史：13岁3-59_ 49岁（无明显阴道流血）。家族史：否认家族内类似疾病及遗传病病史。望闻切诊:神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡红，苔白腻，脉弦滑体格检查T:C,P : 64 次/分，R : 21 次/分， Bp : 170/90mmHg发育正常，营养中等，体型适中，步入病房，呈慢性病容，意识清晰，自 主体位，查体合作。全身皮肤及粘膜无黄染及苍白，无皮疹瘀点及瘀斑，全身 各浅表淋巴结

4、未扪及肿大，头颅五官无畸形，无包块及压痛，结膜无苍白，巩 膜无黄染双侧瞳孔等大等圆3mm寸光反射灵敏，耳廓无畸形外耳道无分泌物 溢出，双侧乳突区无压痛，鼻无畸形，左侧鼻唇沟稍变浅，无鼻塞、鼻腔内无 分泌物流出，鼻中隔无偏移，各副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜光洁 呈粉红色，无缺齿残根，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，双侧颈静脉 无怒张气管居中，双侧胸廓寸称无畸形，肋间隙无增宽及变窄，双侧呼吸动度 一致，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、细湿性啰音。心前区无隆起无 异常搏动，心尖波动于第 5 肋间隙左锁骨中线内约处，心界叩诊向左下扩大， 心率 64次/分， 律齐，心音稍低钝， 各瓣膜听

5、诊区未闻及病理性杂音。 腹平坦， 上腹及下腹部稍压痛，肝、脾肋下未及 murphy sing（ ） 肝、肾区无叩击痛， 移动性浊音（ - ），肠鸣音 5 次/分。肛门及外生殖器未查，脊柱无后突、侧突 畸形，腰椎各椎体棘突压痛明显，双下肢无水肿，各关节活动自如，各生理反 射存在，病理征未引出。专 科 检 查 左侧鼻唇沟稍变浅，无鼻塞、鼻腔内无分泌物流出，鼻中隔无偏移，各副 鼻窦区无压痛。各关节活动自如，各生理反射存在，病理征未引出。辅助检查心电图示:“ 1. 窦性心律， HR: 64次/分2.心电轴+150 ”，随机血糖: L。 入院诊断 : 中医诊断: 1. 眩晕- 痰浊上蒙。 西医诊断: 1

6、. 高血压病 3 级（极高危组）2. 脑梗塞后遗症期。主治医师:首次病程记录2014-12-28 13: 24xxx，女性，XX岁，XX族，已婚，农，家住：xx县xx镇琵琶沟村6组，因:“反复头昏 6年余，加重伴恶心、呕吐 1天”于2011年 12月28日12：10入院。 病例特点 ：1. 患者老年女性72岁，慢性起病，病程为6年，患脑梗塞3年，于XX市人 民医院及XX县人民医院行头颅CT检查均诊断为：“脑梗塞”。2. 以“反复头昏、头胀，恶心、呕吐”为主要症状，患者时感头昏为持续 性头昏， 以中下午时明显。 偶尔感头顶部胀痛。 近来受凉后出现恶心、 呕吐 2 次， 为少许胃液。无喷射性呕吐。

7、无晕厥，昏迷，无耳鸣，无视物旋转等症状。3. 入院症见：头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、 伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。纳眠一般，二便调。4. 查体：T:C P : 64次/分R: 21次/分Bp： 170/90mmH，步入病房， 呈慢性病容，意识清晰，自主体位，查体合作，左侧鼻唇沟稍变浅。双肺呼吸音 略粗，未闻及干、湿性啰音，心界叩诊向左下扩大，心率 64 次/分，律齐，各 瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，双下肢无水肿。5. 专科检查：左侧鼻唇沟稍变浅，无鼻塞、鼻腔内无分泌物流出，鼻中隔 无偏移，各副鼻窦区无压痛。各关节活动自如，各生理反射存在，病理征未引 出。6

8、. 辅查：心电图示：“ 1. 窦性心律， HR： 64次/分 2. 心电轴+1 50 ”，随机血 糖： L。拟诊讨论：1、中医辨病辩证依据：老年女性患者，平素嗜食肥甘厚味，加之劳倦内伤， 损伤脾胃，健运失司，以致水谷不化精微，聚湿生痰，痰湿中阻，浊阴不降，引 起眩晕。现症见头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴 呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。纳眠一般，二便调。舌淡红，苔白腻，脉滑。 根据以上诸症， 本病当属眩晕病范畴， 证为痰浊上蒙型。 本病病位在清窍， 与肝、 脾、肾三脏关系密切。2、中医鉴别诊断：本病当与中风病相鉴别，中风病以卒然昏仆，不省人事， 伴有口舌歪斜，半身不遂，

9、失语；或不经昏仆，仅以歪斜不遂为特征。本病痰浊 阻遏，郁久化火，痰火上扰清窍，进一步发展可上蒙清窍，阻滞，而形成中风。 故应警惕。3、西医诊断依据： 1. 高血压病 3 级（极高危组）：患者老年绝经女性， 72 岁， 既往6年前发现血压增高，最高血压为180 mmHg间断服用卡托普利片等降压药。以“反复头昏、头胀”为主要症状，入院时查体： Bp：17090mmH，g 故可以诊 断。 2.脑梗塞后遗症期：患者有高血压基础疾病。患脑梗塞 3 年，既往于安顺市 人民医院及石阡县人民医院行头颅 CT 检查均诊断为：“脑梗塞”。查体：左侧鼻 唇沟变浅。可进一步行头颅 CT平扫予以明确4、西医鉴别诊断 ：

10、1.继发性高血压： 此病常有慢性肾炎等作为基础疾病，但 患者无以上基础疾病，故可以排除。5、初步诊断：中医诊断：眩晕 - 痰浊上蒙。西医诊断： 1. 高血压病 3 级（极高危组）。2. 脑梗塞后遗症期。诊疗计划 ：1.内科护理常规U级护理，下病重，嘱低盐低脂易消化饮食，氧疗2. 予硝酸甘油扩张小动脉减轻心脏压力负荷降压， 卡托普利片、尼群地平片 降压，维生素 E 丸软化血管，胞二磷胆碱营养脑细胞，注射用血栓通改善循环等 对症支持治疗3. 中医辩证为痰浊上蒙，半夏 15g 白术 15g 石菖蒲 15g 竹茹 10g 党参 20g 麦冬 20g治以燥湿祛痰、 健脾和胃为法， 具体药物组成如下：天麻

11、 10g 陈皮 15g 砂仁 10g 茯苓 15g 黄芩 10g 柴胡 15g 大枣 10g水煎服，每日一剂4. 进一步完善三大常规血生化检查，请示上级医生查房医生签名：出院记录姓名： xxx 民族：仡佬族入院时间 ：性别：女 年龄：72 岁 婚姻：已婚 职业：农 住址：XX县XX镇XXX村6组。2011-12-28 12 ： 10 出院时间 ： 2012-01-12 09 ： 00住院天数 ：13 天入院时情况： 患者因：“反复头昏 6 年余，加重伴恶心、呕吐 1 天”入院。 入院时查体： P：64 次分 R：21 次分 Bp：17090mmH，g 步入病房，呈慢性 病容，意识清晰，自主体位

12、，查体合作，左侧鼻唇沟稍变浅。双肺呼吸音略粗， 未闻及干、湿性啰音，心界叩诊向左下扩大，心率 64 次分，律齐，各瓣膜听 诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，双下肢无水肿。入院诊断： 中医：眩晕 - 痰浊上蒙。西医： 1. 高血压病 3 级（极高危组）。 2. 脑梗塞后遗症期。诊疗经过：入院后行：心电图示：“ 1.窦性心律，HR 64次/分2.心电轴+15° ”, 随机血糖：L。头颅CT平扫示：“ 1双侧大脑深部白质多发缺血灶 2.脑萎缩”。肝、 肾功血糖、血脂、血常规、二便常规均未见异常。入院后先后给卡托普利片、尼 群地平片降压，维生素 E 丸软化血管，胞二磷胆碱营养脑细胞，注射用血栓通改 善循环等对症支持治疗。出院时情况： 患者目前头昏、 头胀， 双下肢乏力症状较前明显好转， 无咳嗽、 咳痰。查体：