肝硬化病历实用模板

1、姓名：*性别：男年龄：54岁民族：汉族住土址:*婚姻：已婚出生日期：1963-06证彳牛:*工作单位：暂无职业：-详细地址：*联系：-联系人：*关系：配偶入院日期：2021-6-1病历完成日期：2021-6-11病史申诉者：本人可靠程度：可靠过敏史入院记录主诉：再发上腹不适、恶心、厌油、乏力1周余。现病史：患者半年前无明显诱因开始出现上腹不适、恶心、厌油、乏力病症；无发热及下 肢 水肿。未引起注意和重视，后来上述病症表现逐渐加重，随即到当地医院，做相关系统检查，报告结果提示：1.病毒性乙型肝炎。2.肝硬化。曾来院治疗好转后出院。近 一周来上述病症 又复出现，疑似肝病复发；遂即来我院门诊，以“肝

2、硬化收入我科。患 者自发病以来，神志清，精神差，食欲不振，睡眠差，小便黄，大便无异常。即往史：患者既往有乙型肝炎病史10余年，曾来院治疗好转后出院。否认有“结核、伤 寒及其它传染病史；无手术外伤输血及献血史，无药物食物过敏史。预防接种不详。个人史：生于原籍，无长期外地居住史；无疫区疫水接触史；无其它特殊不良嗜好。婚育史：适龄结婚，家庭和睦。家族史：父母已故，原因不详。否认家族中有遗传性及传 染性 疾病病 史。体格检查T 36.5 °C P 80次/分R 20次/分BP 130/80mmHg 。 发育正常，营养较差，神志 清，精神好，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋

3、巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。 耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。 鼻外观无畸形， 鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。肺部听诊未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心界无扩大，心率80次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊未闻及病理性杂音。腹部澎隆，叩诊呈鼓音。腹软，无腹壁静脉曲，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，肝区压痛叩击痛，肝脾肋缘未触及，肠鸣音正常。肛

4、门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动 自如，生理反射存在，病理反射未引出。专科检查 全身皮肤粘膜无黄染，巩膜无黄染。腹部澎隆，叩 诊呈鼓音，腹软，无腹壁静脉曲，未 见肠型及蠕动波。未触及明显包块，肝肋缘未触及， 脾肋下3cm。肠鸣音正常。肝区压痛叩击痛明显。双肾区无叩击痛。辅助检查12 9 9 血常规： RBC 3.96 X 1012/L WBC 6.8 X 109/L Hb 123.0g/L PLT183 X 109/L ,生化血示：ALT:125U/L AST:131U/L,腹部彩超示：1.肝弥漫性结节性改变，2. 脾大脾强回声并脾静脉扩，颅多普勒示：所测颅局部动脉血管血流速度减慢，心

5、电图示： 窦性心律，心电轴正常。初步诊断：肝硬化医师：2021-6-21 10:50 首次病程记录患者* ，男， 54 岁，以“再发上腹不适、恶心、厌油、乏力 1 周余为主诉入院。 患者半年前无明显诱因开始出现上腹不适、恶心、厌油、乏力病症；无发热及下肢水肿。 未引起注意和重视，后来上述病症表现逐渐加重，随即到当地医院，做相关系统检查，报 告结果提示： 1.病毒性乙型肝炎。 2 .肝硬化。曾来院治疗好转后出院。近一周来上述症 状又复出现，疑似肝病复发；遂即来我院门诊，以“肝硬化收入我科。患者自发病以来， 神志清，精神差，食欲不振，睡眠差，小便黄，大便无异常。入院查体：T 36.5 °

6、C P 80次/ 分 R 20 次/分 BP 130/80mmHg 。发育正常，营养良好，神志清醒，精神好，自动体位， 查体合作。全身皮肤粘膜无黄染， 未触及肿大淋巴结。 头颅五官正常无畸形， 眼睑无浮肿， 巩膜 无黄染， 双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突 无压痛。鼻 外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻 窦区无压痛。 唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒， 气管居中，甲状 腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一 致。肺部听诊未闻 及干湿性罗音。心前区无隆起，心界无扩大，

7、心率80 次/ 分，心音有力，节律整齐，心脏听 诊未闻及病理性杂音。腹部澎隆，叩诊呈鼓音，腹软，无腹壁静脉 曲，未见肠型及蠕动波。 未触及明显包块，肝区压痛叩击痛 (+) ，肝脾肋缘未触及，肠鸣 音正常。肛门及外生殖器无 异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射 未引出。专科减查及辅助检查 同上。血常规：RBC3 .96 X 1012/L WBC 6.8 X 109/L Hb 123.0g/L PLT 183 X 109/L ,生化血示：ALT:125U/L AST:131U/L,腹部彩超示：1.肝弥漫性结节性改变， 2. 脾大脾强回声并脾静脉扩， 颅多普勒示：所测颅局部动脉血管

8、血流速度减慢， 心电图示： 窦性心律，心电轴正常。初步 诊断：肝硬化。诊断依据：1 .根据主诉及现病史； 2. 上腹不适、恶心、厌油、乏力。 3. 血 常规： RBC3 .96 X 1012/L WBC6 .8 X 109/L Hb 123.0g/L PLT 183X 109/L ，生化血示： ALT:125U/L AST:131U/L, 腹部彩超示： 1. 肝弥漫性结节性改变， 2. 脾大脾强回声并脾静脉扩，颅多普勒 示：所测颅局部动脉血管血流速度减慢，心电图示： 窦性心律，心电轴正常。鉴别诊断：诊 断明确，无需鉴别。诊疗方案：1 .患者入院后完善各项相关检查； 2. 积极抗炎抗病毒治疗；

9、3. 保肝降酶，以及免疫调节剂运用； 4. 中成 药活血化瘀、疏肝理气。5.支持及对症疗法。医师：2021-6-2 8 ： 00 今日查房，患者自诉上腹不适、恶心、厌油、乏力不适病症无明显改变， 仍然嗳气、腹 胀。查体： T 36.6 0 C 。生命体征平稳，心肺功能无异常。神志清，精神差， 食欲减退，睡眠 差，小便黄，大便质稀。全身皮肤粘膜无黄染，腹部隆起，叩诊鼓音。腹 软，无腹壁静脉曲， 未见肠型及蠕动波。 未触及明显包块， 肝脾肋缘未触及， 肠鸣音正常。 肝区压痛叩击痛明显 (+) 。双肾区无叩击痛。余无不适。按原治疗方案继续执行用药。医师： 2021-6-5 8 ： 00今日查房， 患

10、者诉上腹不适、 恶心、厌油、乏力不适病症较入院时有所减轻， 仍然 嗳气、 腹胀。查体： T 36.7 0C 神志清，精神差，全身皮肤粘膜无黄染，腹部隆起，叩诊 鼓音。腹软， 无腹壁静脉曲，未触及明显包块，肝脾肋缘未触及，肠鸣音正常。肝区压痛 叩击痛明显。余 无不适。医嘱按原治疗方案继续执行用药。医师：2021-6-8 8 ： 30 今日查房，患者自诉上腹不适、恶心、厌油、乏力不适病症较前有进一步 减轻，呕吐、 腹痛消失、嗳气少、便质稀好转。查体： T 36.4 0C。 生命体征平稳，心肺 功能无异常。神 志清，精神好转，食欲一般，睡眠转好，小便淡黄，大便可。全身皮肤粘 膜无黄染，腹部澎 隆，腹

11、软，无腹壁静脉曲，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，肝脾 肋缘未触及，肠鸣音 正常。肝区压痛叩击痛减轻。 余无不适。按原治疗方案继续执行用药。医师： 2021-6-10 9 ： 30 今日查房，患者诉上腹不适、恶心、厌油、乏力病症消失，偶尔有嗳气。查体：生命 体 征平稳，心肺功能无异常。神志清，精神尚可，食欲增加，睡眠好，大小便正常。全身 皮肤 粘膜无黄染， 腹部平坦， 腹软，无腹壁静脉曲， 未见肠型及蠕动波。 未触及明显包块， 肝脾 肋缘未触及，肠鸣音正常。肝区压痛叩击痛消失 ( - ) 。双肾区无叩击痛。余无不适。 要求出 院，劝阻无效，准其出院。告知其出院后考前须知。于今日出院 医师：出

12、院记录： * 入院日期： 2021-6-1 性别：男出院日期： 2021-6-10年龄：54 岁住院天数： 9 天。入院情况：患者 * ，男，54 岁。以“再发上腹不适、恶心、厌油、乏力1 周余为主诉入院。入院时查体：全身皮肤粘膜无黄染，腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲，未见 肠型及蠕动波。未触及明显包块，肝脾肋缘未触及，肠鸣音正常。肝区压痛叩击痛+双肾12 9 9 区无叩击痛。血常规：RBC 3.96 X 1012/L WBC 6.8 X109/L Hb 123.0g/L PLT 183 X 109/L，生 化血示： ALT:125U/L AST:131U/L,腹部彩超示： 1. 肝弥漫性结节性改变，2.脾大脾强回声并 脾静脉扩，颅多普勒示：所测颅局部动脉血管血流速度减慢，心电图示