执业医师技能操作病例分析

1、病例分析公式54条（包括新大纲新增公式）一、 慢性阻塞性肺疾病1、诊断公式：COPD=老年人+长期咳痰喘+桶状胸+FEV1/FVC<0.7（分期：急性加重期？稳定期？） 慢性支气管炎=老年人咳痰喘 肺气肿=桶状胸+过清音 肺心病=COPD+肺动脉压增高+右室肥大（P2>A2、颈静脉怒张、敢打、肝颈征阳性、下肢水肿） 注：肺功能分级： FEV1/FVC<70, FEV1于30、50、80间分别为轻、中、重、极重。伴慢性呼衰亦为极重。2、查：肺功能、胸片、血气分析、痰培养。3、治：（1）控制性氧疗，维持氧合水平>60%，或血氧饱和度>90%。 （2）抗生素、支气管舒张

2、剂、必要时糖皮质激素 （3）并发症治疗 （4）加强教育、戒烟等康复治疗。二、肺炎1、诊断公式：肺炎=短期咳痰喘+发热+肺部湿啰音+胸片表现 大叶性肺炎/肺炎球菌肺炎=青壮年受凉高热口角及鼻周单纯疱疹+湿啰音铁锈色样痰 葡萄球菌肺炎=突发高热+胸痛+肌肉酸痛+脓血痰+胸片片状影 肺炎支原体肺炎=儿童/青年+刺激性干咳+肌痛+青霉素/头孢无效+胸片浸润影 克雷伯杆菌肺炎=老年+高热+砖红色胶冻痰+胸片空洞 支气管肺炎=婴幼儿咳、 喘呼吸困难体征 （鼻翼扇动三凹征） 左心衰=发绀鼻扇征(+)、三凹征(+) +两肺可闻及喘鸣音及湿罗音+呼吸快、心率快 右心衰=肝大双下肢水肿2、鉴别：金葡菌炎、干酪样肺

3、炎、肺脓肿、肺癌。3、查：胸片、胸部 CT、痰培养+药敏、痰找癌细胞、痰找结核杆菌、必要时行纤支镜。4、治：（1）病原治疗：肺炎支原体肺炎首选大环内酯类 （2）对症治疗：降温、化痰、雾化 （3）一般治疗：合理饮食、注意隔离以防交叉感染 （4）并发症治疗：如有肝脏/心脏损害，给予相应治疗三、支气管哮喘1、诊断公式：支气管哮喘=青少年+过敏性鼻炎+发作性喘憋+满肺哮鸣音（分期：急性发作期？非急性发作期？） （分级：轻度、中度、重度、危重）2、鉴别：心源性哮喘、喘息型慢性支气管炎、支气管肺癌、肺嗜酸细胞浸润（胸片肺部游走性淡片影，肺组织活检诊断）3、查：血常规、痰涂片、动脉血气、肺功能、胸片、变应原

4、、血清特异性IgE，皮肤过敏源试验（病情稳定后）。4、治：（1）休息、吸氧、避免接触变应原； （2）吸入贝塔2受体激动剂，抗胆碱能药物，口服茶碱控释剂 （3）口服/吸入糖皮质激素 （4）必要时机械通气 （5）哮喘健康教育与随访四、支气管扩张1、诊断公式：支气管扩张=慢性病程急性发作+咳嗽咳大量脓痰+胸片示双轨征/卷发样阴影（支气管末端扩张） 干性支扩=反复咯血+无咳嗽咳痰及肺部体征 急性肺脓肿=急性病程+咳嗽咳大量脓痰+高热2、鉴：COPD、肺结核、支气管肺癌、先天性肺囊肿、肺脓肿等3、查：痰培养+药敏试验，痰细胞学检查、痰涂片抗酸染色、PPD试验、动脉血气分析、肺功能测定、必要时支气管镜、肿

5、瘤标记物、胸部高分辨率CT检查4、治：（1）休息、吸氧、止咳、祛痰、营养支持 （2）广谱抗生素抗感染治疗 （3）支气管舒张剂 （4）应用垂体后叶素、氨基己酸等止血药物治疗，必要时手术/支气管动脉栓塞（痰中带血时） （5）戒烟、健康教育五、肺癌1、诊断公式：肺癌=中老年人+吸烟史+刺激性咳嗽/痰中带血+固定局限性湿啰音（阻塞性肺炎）+毛刺/边缘不整2、鉴别：肺炎、肺结核、支气管良性狭窄/异物、慢性支气管炎、肺炎性假瘤、肺转移瘤、慢性肺脓肿 、肺门淋巴结肿大（结节病、淋巴瘤）、胸腔积液（胸膜间皮瘤、结核性渗出性胸膜炎）3、查：胸片、胸部增强 CT、纤支镜、血清及胸水肿瘤标志物、肺功能检查、胸水细胞

6、学检查、痰脱落细胞检查、必要时肺组织活检；若明确肺癌诊断应行骨扫描、腹部B超、头颅 CT或PET/CT等以明确肿瘤分期。4、治：（1）休息、止咳、祛痰 （2）胸腔穿刺抽夜，明确诊断后行胸膜固定术 （2）静脉点滴抗生素 （3）待明确诊断后，确定下一步是否手术或化疗。六、呼吸衰竭1、诊断模式：慢性阻塞性肺疾病，急性加重；慢性肺源性心脏病；肺性脑病，型呼衰；高血压病2级，极高危。2、呼衰为功能性诊断。标准：PaO2<60mmHg或伴PaCO2>50mmHg。吸氧时，氧合指数（PaCO2/FiO2）<300 型呼衰（单纯缺氧）PaO2<60mmHg多见于重症肺炎 型呼衰（缺氧伴

7、二氧化碳潴留）PaO2<60mmHg+PaCO2>50mmHg 多见于COPD 肺性脑病=慢性呼吸系统病史+意识障碍3、 治：（1）卧床休息、吸氧（氧浓度25%-35%，型持续低浓度<35%，型可高于35%）、加强支持治疗； （2）戒烟，避免烟雾刺激 （3）经验性抗感染治疗，根据疗效及病原学药敏试验结果及时调整治疗方案； （4）联合使用支气管舒张剂和糖皮质激素 慢阻肺 （4）对症治疗：退热止咳祛痰 （5）必要时无创通气/机械通气。七、肺结核1、诊断公式：结核中毒症状=低热、盗汗、乏力、体重下降 肺结核=青年+长期低热盗汗+咳嗽咳痰咯血+生素治疗不好转+WBC不高 结核性胸膜炎

8、=结核中毒症状+胸腔积液体征（胸痛+语颤减弱+叩实+呼吸音减弱） 原发性肺结核=儿童+轻微症状+胸片哑铃状阴影（原发综合症） 急性粟粒型肺结核=幼儿/青年+咳嗽+结合中毒症状+胸片大小、密度、分布三均匀的粟粒状结节 浸润性肺结核=青年+肺结核+肺尖/锁骨下斑点状阴影 纤维空洞性结核=成人+长期低热盗汗+胸片示肺组织严重损害、厚壁空洞、肺纹理垂柳样 干酪样肺结核=肺结核+高热+胸片示大叶性密度均匀磨玻璃状阴影 多浆膜腔积液=胸腔积液+心包积液+腹腔积液 结核性心包炎=肺结核病史+心包炎体征（心包摩擦音、 心包积液） 心包积液=颈静脉怒张+肝颈静脉回流征阳性 +肝大+心音低钝 缩窄性心包炎=心尖负

9、性搏动+心脏浊音界不大+心音低钝 泌尿系结核=陈旧结核病灶+膀胱刺激征+肾实质变薄并有破坏 2、 鉴：肺转移癌、外源性过敏性肺炎、间质性肺炎、硅肺等职业性肺病、肺脓肿、支扩、支气管肺癌、肺真菌病、类肺炎性胸腔积液、恶性胸腔积液3、 查：肺高分辨率CT（HRCT）、胸部CT、痰涂片+痰培养找结核杆菌、胸水细胞学检查、胸水脱落细胞学检查、胸水及血清癌胚抗原检测、结核抗体、PPD试验、血沉、复查血常规、血糖、肝肾功能、支气管镜、必要时胸膜活检。4、 治：（1）隔离：转结核病院治疗，执行传染病上报制度 （2）一般治疗：休息、对症治疗、营养支持、积极胸腔穿刺抽夜。 （3）抗结核治疗：早期、适量、联合、规

10、律、全程 （4）定期随诊，复查血常规、肝肾功能和胸片，观察疗效及药物不良反应。8、 胸部闭合性损伤（休克、肺挫伤、主支气管断裂小尾巴）1、诊断公式：肋骨骨折=胸外伤+胸廓挤压征阳性+骨擦音/骨擦感 闭合性多根多处肋骨骨折=胸部外伤+反常呼吸+胸廓挤压征阳性+骨擦音/骨擦感 血胸=胸部外伤+气管偏移+患侧叩诊浊音+呼吸音减弱+胸片示肋膈角消失、弧形高密度影 闭合性气胸=胸部外伤+气管偏移+叩诊鼓音+呼吸音减弱+呼吸困难+胸廓饱满+胸片示肺压缩 张力性气胸=胸部外伤+气管偏移+叩诊鼓音+呼吸音消失+极度呼吸困难+皮下气肿（握雪感） 开放性气胸=胸部开放性伤口+气管偏移+叩诊鼓音+呼吸音消失+明显呼

11、吸困难+纵膈扑动2、 鉴别：心脏压塞、支气管断裂3、 查：诊断性胸腔穿刺、超声心动图、血常规、血生化、病情允许时行床旁胸片/胸部超声/胸部CT4、 治：（1）抗休克治疗 （2）立即行胸腔穿刺减压/和胸腔闭式引流 （3）止痛、胸壁固定 （4）保持呼吸道通畅，鼓励咳嗽排痰，预防并发症 （5）使用抗生素预防感染 （6）必要时开胸探查9、 高血压病1、分级：收缩压舒张压正常<120<80正常高值120-13980-901级（轻度）140-15990-992级（中度）160-179100-1093级（重度）>180>110单纯性收缩期高血压140<902、 分层其他危险因素

12、和病史高血压1级高血压2级高血压3级无其他危险因素低危改善生活方式 中危 高危中危 中危药物治疗 很高危高危规则药物治疗 高危 很高危很高危尽快强化治疗 很高危 很高危1-2个其他危险因素3个危险因素/靶器官损害临床并发症/合并糖尿病 （1）危险因素：高血压（1-3）、年龄（男55女65）、吸烟、糖耐量受损/空腹血糖受损、血脂、心血管家族史、腹型肥胖、血同型半胱氨酸 （2）靶器官损害：左室肥厚、动脉粥样斑块/内膜中层厚度（IMT）>0.9cm、颈股动脉PWV12m/s、ABI<0.9、血肌酐轻度增高（男115-133，女107-124）、尿微量白蛋白30-300mg/24h，或尿白

13、蛋白/肌酐30mg/g （3）并发症：脑血管病、心脏疾病、肾脏疾病、周围血管病、视网膜病变、糖尿病3、 鉴别：冠心病、脑血管病、继发性高血压、心脏瓣膜病、高血压急症、肾性高血压4、 查：（1）BNP/NT-proBNP、血脂、血电解质、肝肾功能、糖化血红蛋白检测 （2）头颅CT、胸部X线片、 （3）超声心动图、颈动脉超声 （4）尿常规、血尿醛固酮、血尿皮质醇、24h尿蛋白定量 （5）肾及肾上腺B超、腹部B超 （6）眼底检查5、 治：（1）低钠盐、低脂、糖尿病饮食、控制体重、戒烟 （2）长期降压治疗：首选ACEI/ARB。 高血压急症治疗：选用快速起效的降压药，在24-48h内降低血压 （3）改

14、善心功能：可用受体阻滞剂 （4）降糖治疗 （5）调脂治疗：他汀类十、心律失常1、期前收缩：ECG（较基本心律提早的一次或多次 P-QRS'波群）。对症而治。2、窦性心动过速：P>100次/分。针对病因治疗。3、窦性心动过缓：P<60次/分。过缓伴停博及晕厥者安装人工起搏器。针对病因治疗。4、阵发性室上速：阵发性心慌（严重者头昏、意识丧失）+突发突止+ECG（QRS波室上型+未见明显P波）。 治：（1）刺激迷走或静脉给药（维拉帕米/西地兰/ATP/普罗帕酮/胺碘酮）。 （2）同步直流电复律（洋地黄中毒或低血钾禁用）。 （3）经导管射频消融。5、 阵发性室性心动过速：突发、心慌

15、胸闷、阿斯综合征、猝死、既往史及发作史 EEG：连续3次以上快速的宽大畸形的QRS波，与P波无关，可见心室夺获及室性融合波。 治：(1)利多卡因/普罗帕酮/胺碘酮缓慢静推 (2)治疗原发病 (3)维持正常血钾 (4)药物维持预防发作。6、 室颤：心脑缺血综合征+QRS-T波群完全消失，代以心室除极波形，频率200-500次/分。 治：尽快建立有效呼吸通道、静脉输液通道、心电图监测、实行体外除颤及心肺复苏术。7、 房颤：心悸、胸痛、呼吸困难、晕厥、第一心音强弱不等、心律绝对不齐、 EEG：P波消失，f波频率350-600次/分，心室率绝对不齐。 治：恢复并维持窦性心律、控制心室率、预防血栓栓塞并

16、发症。8、房室传导阻滞（1）一型：P-R间期>0.21s，P波后有 QRS波。 （2）二型：P-R间期逐渐延长/基本正常，QRS波脱落。 （3）三型：P波与QRS波无关。 治：病因治疗。阿托品、异丙肾上腺素。永久起搏器植入术。9、 束支传导阻滞：病因治疗。 人工心脏起搏。心梗部位：V1V6广泛前壁心梗V1V3前间壁心梗V3V5 局限前壁心梗1、 AVR高侧壁心梗41十一、冠心病（心绞痛、心肌梗死、猝死、缺血性心肌病、 无症状心肌缺血型）冠心病大帽子1、诊断公式：冠心病=老年人+阵发性胸骨后疼痛 心绞痛=中老年患者+吸烟史+胸痛35分钟+服用硝酸甘油缓解+ST段水平下移 心梗=中老年患者+

17、吸烟史+胸痛>30分钟+服用硝酸甘油不缓解+ST段弓背抬高高侧壁 心梗部位 下壁前侧壁 aVR aVL aVF广泛前壁 V1V2V3 V3V4V5 V5V6V7 V7V8V9 前间壁 局限前壁 后壁2、鉴：急性肺栓塞、主动脉夹层、急性脑血管病、反流性食管炎、急性心包炎、急腹症、自发性气胸、心脏神经症、急性心梗、肋间神经痛。3、查：（1）心肌坏死标记物、心电图（静息时、发作时、负荷试验、动态监测） （2）超声心动图、动态心电图、冠脉造影 （3）头颅CT、胸部X线片、肺增强CT、腹部B超、胃镜 （4）血脂、血糖、肝肾功能、电解质、血气分析、血常规、D-二聚体4、 治：（1）绝对卧床、吸氧、心

18、电监护、低脂饮食、戒烟 （2）解除疼痛：硝酸脂类 （3）抗凝、抗血小板聚集药物治疗 （4）心肌再灌注治疗（静脉溶栓/冠脉介入治疗） （5）纠正心律失常 （6）长期降压 （7）冠心病二级预防十二、心力衰竭1、诊断公式：慢性左心衰=心脏病史+心排量减低+肺循环淤血（心源性哮喘、呼吸困难） 慢性右心衰=心脏病史+心排量减低+体循环淤血（颈静脉怒张、肝大、腹水、双下肢水肿） 慢性全心衰=慢性左心衰+慢性右心衰 急性左心衰=心脏病史+急性肺水肿（咳粉红色泡沫痰） 心衰NYHA分级：级（不受限）、级（轻度）、级（明显）、级（休息时） 单纯左心衰、收缩性心衰 急性心梗（此次）泵衰竭Killip分级：级（无明

19、显心衰，无肺部啰音）、级（左心衰，<50%） 级（急性肺水肿，>50%）、级（心源性休克，血压<90/60mmHg）2、鉴别：心绞痛、主动脉夹层、急性肺栓塞、支气管哮喘、心包积液、缩窄性心包炎、慢阻肺、慢性肺动脉栓塞。3、查：（1）判断疾病性质及程度：BNP、超声心动、核素心室造影、核素心肌灌注显像、胸片、心电图、冠脉造影、 心肌活检； （2）判断心功能不全程度（ NYHA心功能分级） （3）动脉血气分析、血常规、血糖、肝肾功能、血脂4、 治：（1）坐位，双腿下垂，吸氧、控制液体入量镇静坐位吸氧强心利尿扩血管原有疾病治疗 （2）降压 （2）吗啡（镇静） （3）快速利尿剂 （4

20、）血管扩张剂 （5）洋地黄类药物（房颤） （6）冠心病二级预防。 十三、心脏瓣膜病（风湿性心脏病帽子？）1、诊断公式：二狭=舒张期开隆隆样（右心导管计算二尖瓣跨瓣压及瓣口面积， 测右心室及肺动脉压力） 呼吸困难+急性大咯血、粉红色泡沫痰+梨形心 二闭=收缩期关吹风样 主狭=收缩期开喷射样（左心导管检查）+呼吸困难+心绞痛+晕厥 主闭=舒张期关叹气样+心悸+心绞痛+Austin-Flint杂音+周围血管征（水冲脉、点头征、颈静脉搏动 征、毛细血管搏动征、Duroziez征）2、 鉴：肺栓塞、肺炎、甲亢、先心病、心肌病、冠心病、心肌炎、支气管哮喘3、 查：超声心动图、胸部X线片/肺增强CT、心电图

21、、动态心电图、血沉、抗O、血气分析、D-二聚体、经食道超声心动图甲状腺功能检查、血糖、肝肾功能、血脂、电解质4、 治：（1）休息，吸氧，避免过劳、心电监护、低盐饮食，控制液体入量 （2）纠正心功能不全：利尿剂、血管扩张剂、必要时洋地黄 （3）预防血栓栓塞 （4）药物复率/控制心室率房颤 （5）必要时手术治疗 （6）预防上呼吸道感染，定期复查。十四、结核性心包炎（其他肺结核？心包积液小尾巴？）1、诊断公式：结核性心包炎=结核+心包积液征（呼吸困难+心前区疼痛+心界扩大+心音遥远+肝大+腹水 +下肢水肿）2、治：（1）休息、加强营养、支持治疗 （2）心包穿刺引流 （3）抗结核治疗：早期、规律、全程

22、、适量、联合十五、休克1、诊断公式：失血性休克=出血+ P、 Bp+四肢湿冷、脉压变小 休克早期=P>100次/分+R>20次/分+ Bp90/70mmHg+脉压20mmHg 心肌炎=青年+上感染症状+急性左心衰+心大2、查:ECG、 UCG、心肌酶、有创血流动力学监测、中心静脉压及Swan Ganz导管、胸片、腹部 B超3、治：休息吸氧监测、抗休克治疗、解除疼痛扩冠抗凝 、再灌注治疗、溶栓及介入、二级预防心肌梗死十六、胃食管反流病1、诊断公式：反流性食管炎=烧心反酸（常饭后1h）+胸骨后烧灼感+胃镜食管下段红色条样糜烂带 2、鉴别： 冠脉硬化性心脏病、食管癌、慢性咽喉炎、消化性溃

23、疡、贲门失弛缓症。3、查：胃镜、食管PH测定、食管测压、滴酸试验、消化道X线钡餐造影、血脂血糖心肌酶、肿瘤标志物、心脏检查4、治：（1）改变生活方式及习惯，减少烟酒用量 （2）药物治疗：抑酸药物，酌情添加促胃肠动力剂 （3）若有适应症，内镜或手术治疗。十七、胃炎1、诊断公式：急性胃炎=饮食不洁/刺激物/非甾体抗炎药服用史上腹不适/隐痛+黑便 急性糜烂出血性胃炎 慢性胃炎=慢性病程+上腹不适+嗳气、恶心 非萎缩性胃炎、萎缩性胃炎、特殊类型、慢性浅表性胃炎 自身免疫性胃炎（A型、慢性胃体炎）=恶性贫血+血清VitB12+内因子抗体（IFA）阳性+壁细胞抗体（PCA）阳性 慢性萎缩性胃炎（B型、慢性

24、胃窦炎）= 幽门螺杆菌+胃粘膜红白相间、血管暴露、皱襞变平、色泽灰暗2、鉴：消化性溃疡、胃癌、慢性胆囊炎、胆石症、慢性活动性肝炎3、查：血肝肾功能检查、血型（输血）、血常规、粪常规及隐血、胃镜+活组织病检、HP检测、肝炎病毒标志物检测、血清学检查（促胃液素、抗壁细胞抗体、抗内因子抗体、维生素B12）、腹部B超、X线钡餐、。4、治：（1）休息、支持治疗、消除病因 （2）限制饮食，避免刺激性食物及药物 （3）抑制胃酸：质子泵抑制剂/H2受体拮抗剂，抗酸药物 （4）胃粘膜保护剂治疗。抗生素、解痉止痛等对症、常规抑酸、 硫糖铝保护胃粘膜、 出血者补液纠正出血及休克。 （5）若HP阳性，行根除HP治疗。

25、18、 消化性溃疡1、 诊断公式：胃溃疡=慢性周期性饱餐痛 十二指肠溃疡=慢性周期性饥饿痛、夜间痛 消化性溃疡并出血=胃/十二指肠溃疡+呕血黑便+血压下降 消化性溃疡并穿孔=有/无消化性溃疡病史+突发剧烈上腹痛、板状腹+X线膈下游离气体 十二指肠溃疡并幽门梗阻=十二指肠溃疡+上腹饱满+呕吐宿食+振水音2、 鉴：胆石病、胆囊炎、胃癌、胃癌穿孔、急性阑尾炎并穿孔、急性胰腺炎、急性胆囊炎并穿孔、慢性胃炎3、 查：胃镜及活组织病检、肝肾功能、血电解质、动脉血气分析、肿瘤标记物、腹部B超、择期HP检测、上消化道X线钡餐造影（梗阻时禁忌）、立位腹部X线平片、血尿淀粉酶检测、诊断性腹穿、4、 治：（1）胃肠

26、减压、禁饮食、休息 并幽门梗阻 并穿孔、腹膜炎 （2）静脉补液、肠外营养 （1）半卧位、禁食、胃肠减压 （3）静脉应用抑酸剂（H2受体拮抗剂、PPI） （2）急诊手术 （4）必要时外科治疗 （3）补液，维持水电平衡，抗生素 （5）若HP阳性，择期行HP治疗（PPI、铋制剂+二种以上抗菌药物）19、 肠结核及结核性腹膜炎 （进餐后加重，排便/气后缓解）1、 诊断公式：肠结核=低热盗汗+右下腹/脐周间歇痛+腹泻便秘交替+右下腹块+钡剂灌肠示激惹征 溃疡性肠结核=腹泻、结核毒血症 增生性肠结核=便秘、腹部肿块、一般情况好 结核性腹膜炎=低热盗汗+腹痛+腹水+腹部包块+腹壁柔韧感2、鉴：炎症性肠病、慢

27、性阑尾炎、肠道肿瘤、肠寄生虫病、恶性腹水、肝硬化腹水、其他病所致腹水3、查：PPD试验、 粪便病原学检查、血CPR、肿瘤相关检查、X线钡剂灌肠造影，腹部 B超及CT，结肠镜+病检、腹水检查（常规、生化、ADA、抗酸染色、细胞学检查）、肝肾功能。4、治：（1）营养和休息，维持水电平衡 （2）抗结核治疗：早期、规律、全程、适量、联合 （3）酌情放腹水 （4）对症治疗及健康教育二十、溃疡性结肠炎1、诊断公式：溃结=左下腹痛+黏液脓血便+抗生素无效+结肠镜示黏膜颗粒样 分型：初发、慢性复发、慢性持续、急性暴发型。 程度：轻（腹泻<4次/天）、中、重（腹泻>6次/d，体温>37.5、脉

28、率>90次/min、血红蛋白<100g/L、血沉>30mm/h） 范围： 全结肠/直肠/直肠乙状结肠 分期： 活动期/缓解期。 拟诊：溃疡性结肠炎，慢性复发型广泛结肠类型中间型活动期。2、鉴：菌痢、阿米巴肠炎、大肠肿瘤3、查：血粪常规、粪病原学检查、肝肾功能、C反应蛋白、电解质检查、急诊结肠镜+活组织病检、钡剂灌肠4、治：（1）限制饮食、补液、加强营养支持、维持水电平衡 （2）诊断初步确立后，静脉应用糖皮质激素 （3）水杨酸制剂治疗 （4）静脉应用广谱抗菌药物 （5）糖皮质激素无效时，可酌情应用免疫抑制剂/手术治疗二十一、肛门、直肠良性病变1、 诊断公式：内痔=无痛+鲜血便+

29、肛诊不能触及 外痔=无痛+鲜血便+痔核 血栓性外痔=剧痛+鲜血便+痔核缺血肿胀、触痛明显+肛周小肿物 肛裂=便时便后两次疼痛+肛裂三联征（肛裂、前哨痣、肛乳头肥大） 肛瘘=间断少量脓血黏液从瘘管溢出+外口-瘘管-内口 肛周脓肿=肛周疼痛+局部刺激征+有/无发热 直肠脱垂=肿物（直肠）自肛门脱出+直肠指检感肛门括约肌无力2、 鉴：直肠癌、直肠息肉、直肠脱垂、炎症性肠病、肛周肿瘤3、 查：直肠镜、纤维结肠镜、粪便常规、血CEA、直肠指检、诊断性穿刺、脓液细菌培养+药敏、盆腔B超/CT/MRI。 内痔脱出 血栓性外痔4、 治：（1）一般：保持大便通畅、防止腹泻和便秘 （1）一般治疗：调整饮食，保持大

30、便通畅、坐浴等 （2）钢管内应用药物 （2）硬化剂注射、冷冻等 （3）硬化剂注射疗法、红外线凝固疗法 （3）手术：痔切除术、庤环切除术、血栓性外痔剥离术 （4）必要时手术：胶圈套扎、痔单纯切除术 肛裂 肛周脓肿 （1）排便后1:5000KMnO4温水坐浴，保持肛门清洁 （1）脓肿切开引流 （2）口服缓泻剂，保持大便通畅 （2）定期换药，坐浴 （3）必要时手术治疗 （3）应用抗生素二十二、肝硬化（腹水、SBP、脾亢小尾巴）1、诊断公式：病肝=肝功异常+病程短+无门脉高压 肝硬化=肝病史+门脉高压（腹水、脾大）+肝功减退+B超示肝脏缩小 分期：代偿期、失代偿期（肝功减退、门脉高压脾功能亢进、腹水、

31、门-腔侧支开放） 并发症：上消化道出血、肝性脑病、胆石症、门静脉血栓形成、电解质和酸碱平衡紊乱、肝肾综合征、肝肺综合症、原发性肝癌、感染（自发性细菌性腹膜炎SBP、胆道感染、肺肠尿感染）。 食管胃底静脉曲张破裂出血=中年患者+上消化道出血肝硬化 2、鉴别：结核性腹膜炎、原发肝癌、其他病因所致腹水、其他病因肝硬化、结核性腹膜炎、心源性水肿、肾性水肿、布-加综合征。3、查：（1）血尿便常规、血脂、凝血常规、肝肾功能、电解质、血沉、肿瘤标志物、肝炎病毒学检查 （2）腹部及血管B超/CT、心电图、超声心动图。 （3）腹腔穿刺、腹水检查（常规、生化、ADA、培养+药敏。细胞学检查） （4）上消化道 X线

32、钡餐造影、腹腔镜。4、治：（1）休息、戒酒、高热量优质蛋白富维生素易消化饮食、避免粗糙及刺激性食物 （2）抗菌药物 （3）腹水治疗：限制水盐、利尿剂、输白蛋白、酌情放腹水 （4）保肝、降门脉高压治疗 （5）对症处理 （6）酌情抗病毒治疗二十三、胆石病、胆道感染1、 诊断公式：胆石症=阵发性右上腹绞痛+有/无黄疸+B超示强回声光团、后伴声影 胆囊结石=阵发性右上腹绞痛+墨菲症阳性+无黄疸+B超示胆囊内强回声光团、后伴声影 胆管结石=阵发性右上腹绞痛+黄疸+B超示胆管内强回声光团、后伴声影 急性胆囊炎=阵发性右上腹绞痛+墨菲症阳性+B超示胆囊增大、壁增厚（双边征） 急性胆管炎=夏柯三联征（右上腹痛

33、+寒战高热+黄疸） 急性化脓性梗阻性胆管炎（AOSC）=雷诺五联征（夏柯三联征+血压下降+精神神经症状）2、 鉴：急性胰腺炎、消化道穿孔、输尿管结石、高位阑尾炎、右侧肺炎和胸膜炎、胆道损伤导致的狭窄和梗阻、胆道下段肿瘤、胆道蛔虫症、肝脓肿、急性肠梗阻、胰头癌/壶腹部癌。3、 查：腹部/胸部X线片、血尿淀粉酶测定、肝功能检查、腹部CT/MRCP（磁共振胰胆管造影）、尿便常规、凝血功能检查、必要时ERCP（内镜逆行胰胆管造影）、血肿瘤标志物、B 超、腹部立位平片。 急性胆囊炎 AOSC4、 治；（1）非手术治疗：禁食、胃肠减压、联合用抗生素、对症治疗。 （1）抗感染治疗，抗休克、营养支持 （2）手

34、术治疗：胆囊切除术 （2）急诊开腹探查，胆总管切开、探 （3）引流术：难以耐受手术者。可采用经皮胆囊穿刺造口引流术 查、引流、内镜下Oddi括约肌切 开、引流、取石 二十四、急性胰腺炎1、 诊断公式：急性胰腺炎=饱餐（脂肪餐）+上腹痛+后腰背部放射+腹膜刺激征+WBC+血钙+AST 分型：轻型水肿型 重型出血坏死型，腹膜炎广泛、肠鸣音减弱/消失，腹块、腰胁部/脐周皮下瘀斑，腹 水血/脓性，休克，WBC16，血糖>11.1mmol/L，血钙<1.87mmol/L2、鉴：急性消化道溃疡穿孔、急性胆囊炎及胆石症、急性胃炎、心肌梗死、 急性肠梗阻。3、查：（1）血清脂肪酶、监测血尿淀粉酶、

35、C反应蛋白、腹水尿淀粉酶测定、 （2）肝肾功能、血脂、血糖、血胆红素、电解质（尤其血钙）、动脉血气分析 （3）腹部CT、立位腹部X线片 （4）心肌损伤标记物、心电图 （5）必要时MRCP4、 治：（1）重症监护、禁饮食、胃肠减压 （2）扩容、补液、营养支持治疗、维持水电平衡 （3）合理应用抗菌药物 （4）抑制胰腺外分泌及胰酶活性，如抑酸剂、生长抑素等 （5）酌情考虑内镜治疗 （6）中医中药治疗、对症治疗（镇痛解痉） （7）酌情考虑外科治疗 （8）治疗胆石病二十五、急腹症1、 诊断公式：急性阑尾炎=转移性右下腹痛+麦氏点压痛 肠梗阻=腹痛+恶心呕吐+腹胀+肛门停止排便排气（痛、吐、胀、闭）+腹平

36、片示“阶梯状”液平 消化道穿孔=消化性溃疡+突发上腹痛+剧烈腹膜刺激征（板状腹）+腹平片示膈下游离气体2、鉴：急性胆囊炎、急性胃肠炎、急性胰腺炎、肠结核、粪石梗阻、溃疡性结肠炎、输尿管结石、黄体破裂、同类急腹症。3、查：立位腹部X线片、腹部B超/CT、尿常规动脉血气分析、血尿便常规、尿HCG测定、血尿淀粉酶测定、血电解质、肝肾功能、肿瘤标志物、结肠镜+活组织病检、胸部X线片、诊断性腹腔穿刺。 急性阑尾炎 急性肠梗阻绞窄性 急性上消化道穿孔4、治：（1）禁食水 （1）禁食、胃肠减压 （1）半卧位，禁食水 （2）静脉应用抗生素 （2）静脉补液、补钾、维持水电酸碱平衡 （2）持续胃肠减压 （3）急诊

37、手术探查 （3）急诊手术 （3）抗生素治疗，补液抗休克 （4）静脉应用抗生素 （4）急症手术二十六、消化系统肿瘤（食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、肝癌、胰腺癌）1、 诊断公式：食管癌=进食哽咽感（早期）+进行性吞咽困难（中晚期）+钡餐/内镜检查阳性 胃癌=老年人+上腹不适+黑便+左锁骨上淋巴结肿大 结肠癌=老年人+腹部隐痛+左/右侧腹块+大便形状改变 直肠癌=青年/老年+脓血便+直肠刺激征+直肠指检触及肿块、血染指套 肝癌=肝病史+右上腹痛+肝大+右上腹压痛、肿块硬+AFP增高+B超肝脏占位2、 鉴别：（1）食管癌：贲门失弛缓症、胃食管反流病、食管良性肿瘤、其他原因引起的食管良性狭窄 （2）原发

38、性肝癌：肝脓肿、肝转移癌、肝良性肿瘤 （3）胃癌：消化性溃疡、其他胃肿瘤（胃淋巴瘤、胃间质瘤等） （4）乙状结肠癌：慢性菌痢、肠阿米巴病、炎症性肠病、肠结核 （5）结肠癌：炎症性肠病、阑尾周围脓肿、肠结核 （6）直肠肿瘤：痔、菌痢、炎症性肠病3、查：（1）食管癌：胃镜+活组织病检、食管X线钡剂造影、胸部CT、肿瘤标记物 （2）原发性肝癌：肝炎病毒标记物、AFP监测、腹部B超/增强CT/MRI、肝脏穿刺活检、选择性肝动脉造影 （3）胃癌：胃镜+活检、腹部及淋巴结B超/CT、上消化道X线稀钡/泛影葡胺造影、电解质、肿瘤标志物、胸部X线片、必要时肿大淋巴结穿刺活检 （4）乙状结肠癌：结肠镜+活检、大

39、便找阿米巴原虫、粪便培养、腹部B超、胸部X线片。 （5）结肠癌：结肠镜+活检、腹部B超/CT、血清CEA、PPD试验、胸部X线片 （6）直肠肿瘤：结肠镜+活检、胸部X线片、腹部B超/CT、肿瘤标志物4、治：（1）食管癌：手术、放疗、化疗、内镜介入治疗、对症支持治疗 （2）原发性肝癌：手术、肝动脉栓塞化疗、局部治疗（如射频消融）、靶向药物治疗、肝移植、支持对症治疗、若有HBV感染应抗病毒治疗 （3）胃癌：手术、放化疗、内经治疗、限制饮食、营养支持、补液、对症、择期除HP （4）乙状结肠癌：根治性手术治疗，化疗、中医中药治疗、免疫治疗、放疗 （5）结肠癌：根治性手术、化疗、免疫治疗、分子靶向治疗、

40、必要时输血 （6）直肠肿瘤：手术治疗、术后辅助治疗（放疗、化疗、免疫治疗）、戒烟二十七、腹部闭合性损伤（腹部闭合性损伤大帽子，失血性休克小尾巴）1、 诊断公式：肝破裂=右上腹部外伤史+血压下降+腹膜刺激征 脾损伤=左上腹部外伤史+腹腔内出血（血压下降，心律增快） 肠破裂=腹部外伤史+剧烈腹痛+腹膜刺激征 肾损伤= 腹部/腰部外伤史+血尿 2、鉴别：XX破裂、胸部闭合性损伤、肋骨骨折、胸腹联合性损伤3、查：腹部平片/B超/CT、诊断性腹腔穿刺、胸部X线片、尿常规、血尿淀粉酶、排泄性尿路造影。肝破裂、脾破裂4、治：（1）严密观察病情，监测生命体征，禁食水 （2）抗生素预防感染 （3）扩容抗休克，输

41、血输液治疗 （4）边抗休克，边准备手术行腹部探查，肝破裂止血，清除积血等肾外伤（挫裂伤） （1）一般治疗：绝对卧床休息，观察生命体征，同时明确有无其他脏器合并损伤 （2）保守治疗：抗休克、抗感染、止血及对症治疗 （3）必要时手术治疗：手术探查 （4）B超监测要不肿块范围有无增大肠管破裂 （1）手术开腹探查， 破裂肠段修补或切除二十八、腹外疝 精索在疝囊疝囊颈在腹壁下A1、 诊断公式：腹股沟斜疝=幼儿+可复性腹股沟梨形包块进入阴囊（腹股沟管） 后 外侧 腹股沟直疝=老年男性+腹股沟区半球形包块+绝不进入阴囊（直疝三角）前外 内侧 股疝=40以上妇女+腹股沟韧带下方包快+绝不进入阴囊+急性肠梗阻（

42、股管，最易崁顿）2、 鉴别：（1）腹股沟直疝：鞘膜积液、腹股沟淋巴管肿大、急性肠扭转 （2）腹股沟斜疝：鞘膜积液、隐睾、腹股沟重大淋巴结/肿瘤 （3）股疝：腹股沟斜疝、腹股沟直疝、腹股沟淋巴结肿大、脂肪瘤3、 查：（1）腹股沟直疝：包块透光试验、腹部（含包块）B超、立位腹平片、急诊腹部CT （2）腹股沟斜疝：包块透光试验、腹部B超 （3）股疝：B超、心电图、三大常规、肝肾功能、电解质、血糖4、 治：（1）腹股沟直疝：急诊手术、去除诱因（戒烟）、控制高血压 （2）腹股沟斜疝：避免咳嗽哭闹、疝囊高位结扎术 （3）股疝：术前准备、急诊手术（崁顿肠管还纳、疝囊高位结扎+修补术，如术中发现肠管坏死，应行

43、坏死肠管切除+肠吻合术）二十九、病毒性肝炎（甲型病毒性肝炎、 乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎）1、 诊断公式：病肝=乏力纳差、恶心呕吐+肝功异常+抗HAV-IgM/HBc-IgM/HCV-IgM阳性 潜伏期：甲肝2-6w；乙肝1-6M；丙肝2w-6M 分型：急性肝炎急性黄疸型、急性无黄疸型 慢性肝炎轻度、中度、重度 重型肝炎急性重型、亚急性重型、慢性重型 黄疸=发热+黄染+肝大+肝区有压痛和叩击痛 +尿胆红素(+) +尿胆原(+)急性黄疸型肝炎可能性大2、 鉴：其他肝炎病毒/非嗜肝病毒引起的肝炎、自身免疫性肝炎等3、 查：肝功、凝血功能、其他肝炎病毒免疫标志物、肝病自身抗体、XX DNA定量检

44、测、腹部B超/CT、甲胎蛋白（AFP）4、 治：（1）一般治疗：注意休息、清淡饮食、严禁烟酒、避免肝损害药物 （2）对症支持治疗：保肝、讲酶、退黄 （3）如XX DNA阳性行抗病毒治疗。三十、 细菌性痢疾1、 诊断公式：菌痢=不洁饮食史+腹痛腹泻+脓血便+里急后重 普通型/典型：T39，腹泻10+数十次/d，稀水样便黏液脓血便，肠鸣音亢进，里急后重明显 轻型:症状轻微，腹泻<10次/天，里急后重轻/缺如 重型：中毒症状明显，心肾功能不全，体温不升，腹泻>30次/天，严重腹胀及中毒性肠麻痹，衰竭征 中毒型：27岁儿童，全身中毒症状严重，肠道症状轻微 慢性菌痢：迁延型、隐匿型、发作型2

45、、 鉴：急性阿米巴痢疾、细菌性食物中毒、炎症性肠病如溃结、急性胃肠炎3、 查：粪便常规及细菌培养、粪找溶组织阿米巴滋养体、血气分析、血电解质、肝肾功能、肠道病毒检测、特异性核酸检测、乙状结肠镜、钡剂灌肠、 纤维结肠镜。4、 治：（1）敏感抗菌药治疗，首选氟喹诺酮类，并根据药敏试验调整 （2）补液，维持水电平衡 （3）消化道隔离至粪检连续两次均阴性 注：中毒型-脑型/休克型/混合型：两种抗生素静滴、降温止痉、抗休克、防止脑水肿及呼吸衰竭、肾上腺皮质激素，其他对症支持三十一、艾滋病1、 诊断公式：冶游史+抗HIV阳性+免疫系统受损表现 不明原因T>38 >1M；慢性腹泻；6M体重下降>10%；口腔白色念珠菌；单纯疱疹病毒感染/带状疱疹感染；深部真菌感染；肺孢子虫肺炎；细菌性肺炎；CNS占位；中青年痴呆；卡波西肉瘤；弓形虫脑病；活动性巨细胞病毒感染2、 鉴：原发免疫缺陷病、其他病因引起的继发免疫缺陷病、其他原因肺炎、其他原因慢性腹泻等3、 查：HIV-1抗体确认试验、胸部X线片/CT、痰涂片染色+培养（痰真菌、细菌、结核杆菌）、支气管镜灌洗液银染色找肺孢子菌、粪常规+粪隐血+寄生虫等病原学检查、HIV病毒载量4、 治：（1）尽早给予高效抗反转录病毒治疗（HAART，即“鸡尾酒”疗法） （2）SMZco治疗PCP （3）口服抗真菌药物 （4）营养支