2型糖尿病-病历模板

1、2型糖尿病入院记录姓名XXX出生地 XX省XX县（市）性别X性民族XXX年龄 X岁入院日期XXX 年X月 X 日 X时婚姻X婚记录日期XXX年X月 X 日 X时职业XX病史陈述者XXX 年X1月X 日 X时工作单位XXX地_址XXX主诉：口干、多饮、多食、多尿伴消瘦七年。现病史：患者于七年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，伴有消 瘦，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，平均10次/晚左右， 当时无排尿困难，无尿路刺激症状，体重在七年间由80公斤渐降至70公斤，尤以近二年体重下降明显。曾外院查血糖偏高，诊断为“2型糖尿病”，曾口服消渴丸、达美康、二甲双胍等药物治疗，平素监 测血糖较少，控制

2、情况不详，三天前我院测空腹血糖11.51mmol/l，门诊拟以“ 2型糖尿病”收住院。病程中患者无胸闷、心悸，无头晕、头痛，稍感乏力、倦怠，食 欲较好，大小便尚可。既往史：否认“冠心病”、“高血压病”病史。否认“病毒性肝炎、肺 结核”等传染性病史。否认有药物及食物过敏史。否认有手术、外伤 史。否认输血史。预防接种史不详。个人史 ：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。无酗酒、吸烟、吸 毒等不良嗜好。 否认到过传染病、 地方病流行地区。 否认有工业毒物、 粉尘、放射性物质接触史。否认婚外性行为。否认患过下疳、淋病、 梅毒等。婚育史：X岁结婚，爱人体健，关系和睦，育有 X子X女，均健康。 月经史：初

3、潮年龄X岁，月经周期X天，经期X天，末次月经（或绝 经年龄）XXX年X月X日。经量一般，无痛经史，白带量不多，无异 味，足早流存。家族史 ：否认家族性遗传性疾患史， 无家族内传染病史，父母等直系 亲属情况不详。体格检查T : 37CP : 81 次/ 分R : 20 次/ 分 BP125/75 mmHg神清，精神可，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。全 身皮肤颜色正常，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘 蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。毛发生长、分布正常，有光泽。锁骨上、 腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大。头颅外观无畸形，无 肿块，无压痛，无瘢痕。双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动

4、正常。眼 球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。结膜无充血、水肿、 苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反 射正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约 2.5mm对光反射灵敏，辐辏反 射正常。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，耳屏及乳突无压痛，粗 测听力正常。鼻部未见畸形，鼻翼无扇动，鼻道无分泌物、出血、阻 塞，鼻中隔未见偏曲、 穿孔，鼻旁窦区无压痛。 口腔未闻及异常气味， 无张口呼吸。口唇无畸形、紫绀、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着。齿 龈色红，牙龈无肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线。舌无畸形，舌质红 润，舌苔正常，舌面无溃疡，舌运动正常，舌无震颤，伸舌无偏斜。 颊粘膜无发疹、 破溃、

5、出血点、色素沉着。 咽后壁色红润， 无分泌物， 咽反射正常， 悬雍垂居中。 双侧扁桃体无肿大、 充血、分泌物、假膜。 颈部外观对称， 无强直。颈静脉无充盈， 憋张。肝颈静脉回流征阴性。 颈动脉无异常搏动。气管居中。甲状腺无肿大、压痛、结节、震颤、 血管杂音。胸廓对称，无畸形，无皮下气肿及胸壁静脉，无压痛。双 侧乳房对称，无肿块触及。呼吸节律整齐，深度正常。双肺呼吸运动 左右对称。 胸式呼吸为主。 肋间隙正常。 无胸膜摩擦感、 皮下捻发感。 双肺叩诊呈清音， 听诊双肺呼吸音清， 强度正常，未闻及干湿性啰音， 无胸膜摩擦音，语音传导正常。心前区无异常隆起，心尖搏动于左第 六肋间锁骨中线外0.5cm

6、触及，范围3cm,强度正常。心前区无震颤， 无心包摩擦感。心界无扩大。HR81次/分，律齐，心音强度正常，A>R， 无心音分裂、额外心音,心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音,无心包摩 擦音。脉率 81 次/分,节律整齐,搏动强度正常,双侧桡动脉触及对 称,脉搏无短绌,无奇脉、交替脉、水冲脉。无毛细血管搏动、射枪 音、水冲脉,股动脉等无异常搏动,足背动脉搏动正常。腹平坦,腹式呼吸存在，未见胃肠型及蠕动波，无皮疹、色素沉着、瘢痕、静脉 曲张、肿块。全腹肌软，无压痛，无反跳痛，无液波震颤，未触及肿 块，肝脾肋下未及胆囊区无压痛， Murphy 征阴性。双肾区无叩击痛。 膀胱无膨胀。移动性浊音阴性。肠

7、鸣音 4 次/ 分。无气过水音及金属 音，无血管杂音。 肛门及外生殖器未见异常。 脊柱活动正常， 无畸形， 无压痛、叩击痛。四肢无畸形、肌肉萎缩，四肢关节无红肿、压痛、 水肿、强直，无杵状指、趾静脉曲张，四肢肌力 5 级，四肢肌张力正 常。双足背动脉搏动正常。双侧膝腱反射存在，Babinski征、Oppenheim 征、Chaddock 征、Gordon 征未引出，Kernig , Brudz in ski 征阴性。检验及其他检查XXXX年X月X日：空腹血糖11.51mmol/l。入院诊断： 2型糖尿病医师签名： XXXXXXX年 X月X日X时XXXX年 X月X日X时首次病程记录一、病例特点

8、：1、患者男/女，X岁。因“口干、多饮、多食、多尿伴消瘦七年”入 院。2、病史要点：患者病史七年，诱因不明显，有典型的口干、多饮、 多食、多尿症状，伴有消瘦， ，夜尿频多，平均 10 次 / 晚左右，当时 无排尿困难，无尿路刺激症状， 体重在七年间由 80公斤渐降至 70公 斤，尤以近二年体重下降明显。曾外院查血糖偏高，诊断为“ 2 型糖 尿病”，曾口服消渴丸、达美康、二甲双胍等药物治疗，平素监测血 糖较少，控制情况不详，三天前我院测空腹血糖 11.51mmol/l ，门诊 拟以“ 2型糖尿病”收住院。3、既往史：患者平素体质一般，发现血糖升高七年，家族中未发现 糖尿病患者。4、查体：T37C

9、 ,P81次/分，BP125/75 mmHg神志清，精神可，查 体合作，对答切题，浅淋巴结无肿大，巩膜无黄染， ，两肺呼吸音尚 清，未闻啰音，心律齐 81 次/分，腹无压痛，肝脾肋下未及，肾区无 叩击痛。双下肢无水肿，双足背动脉搏动正常，病理征未引出。5、XXX）年X月X日：空腹血糖11.51mmol/l。二、诊断及诊断依据：诊断： 2 型糖尿病诊断依据：1、患者男/女，X岁。因“口干、多饮、多食、多尿伴消瘦七年”入 院。2、病史要点：患者病史七年，诱因不明显，有典型的口干、多饮、 多食、多尿症状，伴有消瘦， ，夜尿频多，平均 10 次/晚左右，当时 无排尿困难， 无尿路刺激症状， 体重在七年

10、间由 80公斤渐降至 70 公 斤，尤以近二年体重下降明显。曾外院查血糖偏高，诊断为“ 2 型糖 尿病”，曾口服消渴丸、达美康、二甲双胍等药物治疗，平素监测血 糖较少，控制情况不详，三天前我院测空腹血糖 11.51mmol/l ，门诊 拟以“ 2型糖尿病”收住院。3、既往史：患者平素体质一般，发现血糖升高七年，家族中未发现 糖尿病患者。4、查体：T37C ,P81次/分，BP125/75 mmHg神志清，精神可，查 体合作，对答切题，浅淋巴结无肿大，巩膜无黄染， ，两肺呼吸音尚 清，未闻啰音，心律齐 81 次/ 分，腹无压痛，肝脾肋下未及，肾区无 叩击痛。双下肢无水肿，双足背动脉搏动正常，病理

11、征未引出。5、XXX）年X月X日：空腹血糖11.51mmol/l。三、鉴别诊断： LADA:多于2040岁起病，在发病之初与2型糖尿病相仿，即 口服降糖药有效。无较长时期的非胰岛素依赖阶段（一般经过半年， 平均约 2 年左右），有酮症倾向，大都体型消瘦，查 CAD-Ab、 IA2-Ab 等抗体阳性则可明确诊断。 线粒体基因突变糖尿病： 该病由线粒体基因突变所致，多于 45 岁之前起病，本病系母系遗传，临床常合并神经性耳聋，或家族中有 中枢神经系统表现。 症状介于 1 型和 2 型糖尿病之间。 可进一步行线 粒体基因突变糖尿病分子学检查排除之。 MODY:该病发病年龄多V 25岁，家族中有二代以上的遗传史。病情较轻，多不需要胰岛素治疗。该病类似轻、中度的 2 型糖尿病， 自身抗体阴性。基因测定可与 2 型糖尿病鉴别。 其他特殊类型的糖尿病：患者既往无胰腺炎、肿瘤、手术、外伤 史、缺乏甲亢、肢端肥大症、皮质醇增多症等内分泌疾病史，无长期 使用糖皮质激素、 噻嗪类利尿剂等影响代谢