妇产科临床路径单

1、精品文库计划性剖宫产临床路径（ 2009 版）一、计划性剖宫产临床路径标准住院流程（一）适用对象。 第一诊断为首选治疗方案符合：子宫下段剖宫产术ICD-9-CM-3 ： 74.1 手术编码者（二）诊断依据。根据临床诊疗指南 -妇产科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）（三）选择治疗方案的依据。根据临床诊疗指南 -妇产科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）1. 骨盆及软产道异常；2. 胎儿因素；3. 羊水过少；4. 头盆不称；5. 高龄初产妇；6. 慢性胎儿窘迫；7. 有影响阴道分娩的各种合并症；8. 孕妇及家属要求。（四）标准住院日为9 天。（五）进入路径标准。欢迎下载精品文库1. 第

2、一诊断为首选治疗方案符合： ICD-9-CM-3 ：74.1 子宫下段剖宫产术手术编码者；2. 孕妇患有其他疾病时，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）0-2 天，所必须的检查项目。1. 血、尿常规；2. 凝血功能；3. 感染性疾病筛查（孕期未作的乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等） ；4. 其他根据病情需要而定。（七）选择用药。1按抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行；2抗菌药物选择第一代头孢类；3预防性用药时间为断脐后使用。（八）手术日为入院第2 天。1. 麻醉方式：硬膜外或腰硬联合；2. 手术方式：子宫下段剖宫产术；

3、3. 术中用药：缩宫素 10-20，抗菌药物；4. 输血：必要时输血；5. 新生儿处理：断脐、保暖、清理呼吸道等常规处理。（九）术后住院恢复 7 天。1. 必须复查的检查项目：血常规，尿常规；2. 术后用药：抗菌药物，缩宫药物；欢迎下载精品文库3. 预防性抗菌药物：第一代头孢类，术后 72 小时内停止使用。（十）出院标准。1. 一般状况良好，体温正常；2. 血、尿常规基本正常；3. 切口愈合良好；4. 少量阴道出血。（十一）有无变异及原因分析。1. 孕妇原因延期手术；2. 子宫复旧不良，并发阴道流血过多；3. 并发产褥感染；4. 切口延期愈合。欢迎下载精品文库二、计划性剖宫产临床路径表单适用对

4、象： 第一诊断为首选治疗方案符合： 子宫下段剖宫产术者（手术编码 ICD-9-CM-3：74.1）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：9 天时间主要诊疗工作重点医嘱主要护理工作病情变异记录护士签名医师签名住院第 1天住院第 2 天（手术日） 询问孕期情况、既往病史与体格检查 手术（剖宫产术） 完成产科入院记录 完成手术记录 常规辅助检查 上级医师查房 上级医师查房与分娩方式评估 完成手术日病程记录和上级医师查房 确定诊断和手术时间 向孕妇及家属交代术后注意事项 完成上级医师查房记录、术前小结 确定有无手术并发症 签署“手术知情同意书” 确定有无麻醉

5、并发症（麻醉科医师随访） 签署“输血知情同意书” 完成麻醉科“麻醉知情同意书” 完成“术前准备” 向孕妇及家属交代术前注意事项长期医嘱：长期医嘱： 产科常规护理 剖宫产术后常规护理 级护理 级护理 普食 禁食水 12小时后流食 听胎心 1 次 /4-6 小时 测血压： 1 次 /15 分钟， 2小时血压平稳后， 胎心监护1-2 次 /日改为每日两次。观察宫底及阴道出血情况临时医嘱： 尿管引流接无菌袋血常规、尿常规 会阴擦洗 2/日凝血功能 乳房护理孕期未查的乙肝、 丙肝、艾滋病、 梅 静脉输液 1次/日毒等感染性疾病筛查 抗菌药物胎儿超声及脐带血流检查 缩宫素拟明日上午时在硬膜外或腰硬联合 剖

6、宫产新生儿护理常规：麻醉下行子宫下段剖宫产术 新生儿抚触1/日明晨禁食水 新生儿油浴1/日明晨留置尿管 脐部护理常规备皮临时医嘱 :抗菌药物皮试 低流量吸氧（术后）必要时配血、备血 维生素 K 1 5mg im 注射卡介苗及乙肝疫苗 入院介绍（介绍病房环境、设施和设备） 为新生儿注射卡介苗及乙肝疫苗入院护理评估 随时观察产妇情况静脉取血 帮助产妇早开奶、早吸吮指导孕妇到相关科室行超声等检查 术后心理护理及生活护理术前患者准备（术前沐浴、更衣、备 健康教育包括饮食等指导产妇术后活动皮） 夜间巡视 术前物品准备 术前心理护理 提醒孕妇明晨禁食水无有，原因：无 有，原因：1.1.2.2.白班小夜班大

7、夜班白班小夜班大夜班欢迎下载精品文库时间住院第3 天（术后第1 日）住院第4 日（术后第2 日）主 医师查房， 进行手术及手术切口评估， 医师查房，进行手术及手术切口评估，确要确定有无手术并发症及手术切口感染定有无手术并发症及手术切口感染诊 儿科医师查房 完成日常病程记录和上级医师查房记录疗 完成日常病程记录 腹部切口换药（必要时）工 完成上级医师查房记录作 腹部切口换药（必要时）重长期医嘱：长期医嘱：点 剖宫产术后常规护理剖宫产术后常规护理医 级护理级护理嘱 排气后半流食半流食或普食 测血压 1 次/日乳房护理 观察宫底及阴道出血情况抗菌药物 乳房护理剖宫产新生儿护理常规 静脉输液 1 次/

8、日新生儿抚触1/日 抗菌药物新生儿洗浴 1/日 缩宫药物脐部护理 剖宫产新生儿护理常规 新生儿抚触1/日 新生儿洗浴 1/日 脐部护理临时医嘱：拔除留置导尿管主 随时观察产妇情况 随时观察产妇情况要 指导产妇喂母乳 指导产妇喂母乳护 术后心理护理及生活护理 术后心理护理及生活护理理 指导产妇术后活动 指导产妇术后活动工 夜间巡视 夜间巡视作病情无 有，原因：无 有，原因：变异1.1.记录2.2.护士白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班签名医师签名欢迎下载精品文库时间住院第5 日（术后第3 日）住院第6-9 日（术后第4-7 日）主 上级医师查房， 进行手术及手 上级医师查房， 进行手术及手术切要术

9、切口评估， 确定有无手术并口评估，确定有无手术并发症及手诊发症及手术切口感染术切口感染疗 完成日常病程记录和上级医 完成日常病程记录和上级医师查工师查房记录房记录作 腹部切口换药（必要时） 腹部切口换药（必要时）长期医嘱：长期医嘱：剖宫产术后常规护理剖宫产术后常规护理级护理级护理重半流食或普食普食点乳房护理乳房护理医抗菌药物剖宫产新生儿护理常规嘱剖宫产新生儿护理常规新生儿抚触 1/日新生儿抚触 1/日新生儿洗浴 1/日新生儿洗浴 1/日脐部护理脐部护理 随时观察产妇情况 随时观察产妇情况主 指导产妇喂母乳 指导产妇喂母乳要 术后心理护理及生活护理 术后心理护理及生活护理护 指导产妇术后活动 指

10、导产妇术后活动理 新生儿母乳喂养后72 小时取 夜间巡视工足跟血筛查或听力筛查 （有条作件实施） 夜间巡视病情无 有，原因：无有，原因：变异1.1.记录2.2.护士白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班签名医师签名欢迎下载精品文库胎膜早破行阴道分娩临床路径（ 2009 年版）一、胎膜早破行阴道分娩临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为胎膜早破（足月） 行阴道分娩 （ICD-10 ：O42伴 Z37）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南妇产科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009 年）1. 主诉有阴道流液。2. 阴道窥器检查见羊水自宫颈口流出。3. 石蕊试纸测 pH值 >7。4.

11、显微镜下阴道液干燥涂片见羊齿状结晶。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南妇产科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009 年）1. 观察临产征象。2. 引产。3. 剖宫产。（四）标准住院日4-5 天。（五）进入路径标准。1. 第一诊断必须符合ICD-10 ：O42伴 Z37 胎膜早破（足欢迎下载精品文库月）疾病编码。2. 无阴道分娩禁忌症。3. 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）入院后第1 天。1. 必需的检查项目：（ 1）血常规、尿常规；（ 2）凝血功能；（ 3）血型、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒

12、等）（孕期未做者） 。2. 根据患者病情可选择项目：肝肾功能、电解质、C 反应蛋白，心电图、B 超等。（七）药物选择与使用时机。1. 预防性抗菌药物： 按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发 2004 285 号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择，用药时间为阴道流液12 小时后。2. 宫缩诱导药物：胎膜早破 12-24 小时内未自然临产者，应积极引产，终止妊娠。（八）分娩方式的选择。1. 无阴道分娩禁忌症者采用阴道分娩。2. 有剖宫产指征者行剖宫产。欢迎下载精品文库（九）产后住院恢复1-3 天。1. 必须复查的检查项目：血常规、尿常规。2. 产后用药：预防性抗菌药物，按照抗菌药物临床应用

13、指导原则（卫医发 2004 285 号）执行。（十）出院标准。1. 一般状况良好。2. 无感染征象。（十一）变异及原因分析。1. 本路径以阴道分娩方式终止妊娠，若为剖宫产则进入剖宫产临床路径。2. 实施本路径时，若产程中、引产中及治疗过程中出现剖宫产指征（如胎儿窘迫、难产等） ，即退出路径。3. 有感染者退出路径。4. 引产至阴道分娩结束时间不确定，跨度可为1-3 天，故标准住院天数存在变异欢迎下载精品文库二、胎膜早破行阴道分娩临床路径表单适用对象： 第一诊断为 胎膜早破（足月） （ ICD-10 ： O42 伴 Z37）拟 12-24小时内临产患者姓名：性别：年龄：住院日期：年 月日出院日期

14、：时间住院第1-2天 询问病史、查体、完成初步诊断 完善检查 完成病历书写主 上级医师查房与分娩方式评估 向孕妇及家属交代阴道分娩注意事要诊项、签署相关医疗文书疗 观察临产征兆及产程进展工 胎儿监护作 破膜 12-24小时未临产者引产 入院时破膜超过24 小时未临产者立即引产 接生门诊号：住院号：年月日标准住院日： 4-5 天住院第 3-4 天产后第 3 天（产后第1-2 天）（出院日）医师查房（体温、脉搏、医师查房，确定子宫复血压、乳房、子宫收缩、旧及会阴切口、哺乳等宫底高度、阴道出血量情况及性状、会阴等改变） ，完成日常病程记录、上确定有无感染级医师查房记录及出院完成日常病程记录和上记录级

15、医师查房记录开出院医嘱通知产妇及家属，交待出院后注意事项长期医嘱 : 产前常规护理 胎膜早破护理常规重 一二级护理 普食点 抗生素治疗（必要时）临时医嘱 :长期医嘱 :阴道分娩后常规护理普食观察宫底及阴道出血情况会阴清洁 2次/日乳房护理出院医嘱 :出院带药门诊随诊医血常规、尿常规凝血功能嘱 血型、 感染性疾病筛查（孕期未查者） 心电图、 B 超、肝肾功能、电解质、 C抗生素治疗（必要时）促子宫收缩药物（必要时）反应蛋白（必要时） 胎心监护 会阴部清洁并备皮 会阴清洁 2次/日 出院指导 阴道分娩心理护理 会阴切口护理 新生儿护理指导主 测体温、脉搏 4 次/ 日 观察产妇情况 出院手续指导及

16、出院教 指导产妇哺乳育要护 产后心理、生活护理理 健康教育工 测体温 2次/日作 观察子宫收缩、宫底高度、阴道出血量及性状 新生儿护理病情无 有， 原因：无 有， 原因：无 有， 原因：变异1.1.1.记录2.2.2.护士签名医师签名欢迎下载精品文库自然临产阴道分娩临床路径（ 2009 年版）一、自然临产阴道分娩临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为孕足月头位自然临产（无阴道分娩禁忌症）（ ICD-10 ： O80.0 伴 Z37）（二）诊断依据。根据妇产科学 （高等医学院校统编教材，第七版，人民卫生出版社）1. 孕龄 37 周。2. 规律性子宫收缩、宫颈扩张伴胎头下降。3. 临床检查

17、除外臀位和横位。（三）分娩方式的选择。阴道分娩（包括阴道手术助产）。（四）标准住院日2-4 天。（五）进入路径标准。1. 第一诊断必须符合 ICD-10 ： O80.0 伴 Z37 孕足月头位自然临产编码。2. 无阴道分娩禁忌症。3. 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。欢迎下载精品文库（六）入院后第1 天。1. 必需的检查项目：（ 1）血常规、尿常规、凝血功能；（ 2）血型、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）（孕期未做者） ；2. 根据患者病情可选择项目：肝肾功能、电解质，心电图、 B 超等。（七）药物选择与使用时

18、机。1. 宫缩诱导药物：用于宫缩乏力时造成的产程延长。2. 镇静药：根据产妇状态酌情。3. 分娩镇痛：酌情。（八）产后住院恢复1-3 天。1. 复查的检查项目：血常规、尿常规。2. 产后用药：酌情使用促进子宫复旧药物。（九）出院标准。1. 产后恢复良好。2. 会阴伤口愈合良好。（十）变异及原因分析。1. 产程中若出现剖宫产指征（如胎儿窘迫、头位难产等），转入剖宫产临床路径，退出本路径。2. 阴道手术助产者，可适当延长住院时间。3. 产后出现感染、出血等并发症，导致住院时间延长。欢迎下载精品文库二、自然临产阴道分娩临床路径表单适用对象：第一诊断为孕足月头位自然临产（无阴道分娩禁忌症）ICD-10

19、 ：O80.0 伴 Z37患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：2-4 天日期住院第 1天 询问病史、查体、完成初步诊断 完善检查主 完成病历书写要 上级医师查房与分娩方式评估诊 向孕妇及家属交代阴道分娩注疗意事项、签署相关医疗文书工 观察产程进展（包括产程图）作 产程处理 胎心监测 接生 产后观察长期医嘱 : 产时常规护理 一级护理重 普食点临时医嘱 : 血常规、尿常规 、凝血功能医 血型、感染性疾病筛查（孕期未查者）嘱 心电图、 B 超、肝肾功能、电解质（必要时） 胎心监护住院第 2-3 天（产后 1-2 天）医师查房（体温、脉搏、血压、乳房、子

20、宫收缩、宫底高度、阴道出血量及性状、会阴等改变）完成日常病程记录和上级医师查房记录长期医嘱 : 阴道分娩后常规护理 普食 观察宫底及阴道出血情况 会阴清洁2次/日 乳房护理 促子宫收缩药物（必要时）临时医嘱 : 复查血常规、尿常规（必要时）住院第 4天（出院日）医师查房，进行产后子宫复旧、恶露、会阴切口、乳房评估，确定子宫复旧及会阴切口、哺乳等情况 完成日常病程记录、上级医师查房记录及出院记录 检查会阴伤口，适时拆线 开出院医嘱 通知产妇及家属 向产妇交待出院后注意事项出院医嘱 : 出院带药 门诊随诊 会阴部清洁并备皮 会阴清洁 2次/日 出院指导 阴道分娩心理护理 会阴伤口护理 新生儿护理指

21、导 产程中监测体温、脉搏、血压 观察产妇情况 出院手续指导及出院教育主要 产后护理 （体温、 脉搏、血压、 指导产妇哺乳护排尿、阴道出血等） 产后心理、生活护理理 新生儿护理 健康教育工 测体温 2次/日作 观察子宫收缩、宫底高度、阴道出血量及性状 新生儿护理病情无 有， 原因：无 有， 原因：无 有， 原因：变异1.1.1.记录2.2.2.护士签名医师签名欢迎下载精品文库卵巢良性肿瘤临床路径（ 2009 年版）一、卵巢良性肿瘤手术治疗临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为卵巢良性肿瘤（ICD-10 ： D27）行卵巢肿瘤剥除术或附件切除术（ICD-9-CM-3：65.22/65.24

22、/65.25/65.29/65.4/65.6）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南- 妇产科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）1. 妇科检查提示。2. 盆腔超声提示。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南 - 妇产科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）1. 手术方式：卵巢肿瘤剥除术或附件切除术。2. 手术途径：经腹腔镜或开腹。（四）标准住院日为10 天。（五）进入路径标准。1. 第一诊断符合 ICD-10:D27 卵巢良性肿瘤疾病编码。2. 符合手术适应证，无手术禁忌证。欢迎下载精品文库3. 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以

23、进入路径。（六）术前准备（术前评估） 2 天。1. 所必须的检查项目：（ 1）血常规、尿常规、大便常规；（ 2）肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能；（ 3）血清肿瘤标记物；（ 4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等） ；（ 5）宫颈细胞学筛查： TCT或巴氏涂片；（ 6）盆腔超声、心电图、胸部X 片。2. 根据患者病情可选择的项目：腹部超声，盆腔CT 或MRI 检查，肠道、泌尿系造影，心、肺功能测定等。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。抗菌药物使用： 按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发 2004 285 号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。（八）手术日为入院

24、第3-5 天。1. 麻醉方式：全麻或腰硬联合麻醉。2. 术中用药： 麻醉常规用药、 止血药物和其他必需用药。3. 输血：视术中情况而定。4. 病理：术后石蜡切片，必要时术中冰冻切片。欢迎下载精品文库（九）术后住院恢复7 天。1. 必须复查的检查项目：血常规、尿常规。2. 术后用药：根据情况予镇痛、止吐、补液、维持水和电解质平衡治疗。3. 抗菌药物使用：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发 2004 285 号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。（十）出院标准。1. 病人一般情况良好，体温正常，完成复查项目。2. 伤口愈合好。3. 没有需要住院处理的并发症和/ 或合并症。（十一

25、）变异及原因分析。1. 因化验检查异常需要复查，导致术前住院时间延长。2. 有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗。3. 因手术并发症需要进一步治疗。4. 术后病理提示为恶性肿瘤，则转入相应的路径治疗。欢迎下载精品文库时间主要诊疗工作重点医嘱主要护理工作病情变异记录护士签名医师签名二、卵巢良性肿瘤手术治疗临床路径表单适用对象： 第一诊断为 卵巢良性肿瘤（ ICD-10 ： D27）行卵巢肿瘤剥除术或附件切除术（ICD-9-CM-：365.22/65.24 /65.25/65.29/65.4/65.6）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年 月 日出院日期：年 月日标准住院日：

26、 10 天住院第1 天住院第 2天住院第 3-5 天（手术日） 询问病史及体格检查 上级医师查房 手术 完成病历书写 完成术前准备与术前评估 手术标本常规送石蜡组织病 开检查单 术前讨论，确定手术方案理学检查 上级医师查房与术前评估 完成必要的相关科室会诊 术者完成手术记录 初步确定手术方式和日期 完成术前小结、上级医师查房记 完成术后病程记录录等病历书写 上级医师查房 向患者及家属交代病情、围手术 向患者及家属交代病情及术期注意事项后注意事项 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱： 妇科二级护理常规 妇科二级护理常规 一级护理 饮食 饮食 明日流质饮食

27、患者既往基础用药 患者既往基础用药 保留腹腔引流管，记引流量临时医嘱：临时医嘱：（酌情） 血、尿、大便常规 术前医嘱：常规准备明日在全麻 留置导尿，记尿量 肝肾功能、电解质、血糖、或腰硬联合麻醉下经腹腔镜或开临时医嘱：凝血功能、血型、感染性疾腹行卵巢肿瘤剥除术或附件切除 今日在在全麻或腰硬联合麻病筛查、血清肿瘤标记物术醉下经腹腔镜或开腹行卵巢 宫颈 TCT或巴氏涂片 手术野皮肤准备肿瘤剥除术或附件切除术 盆腔超声、胸片、心电图 配血 心电监护、吸氧（必要时） 必要时行腹部超声， 盆腔 CT 术前禁食水 补液，维持水电平衡或 MRI，肠道及泌尿系造影， 阴道准备 酌情使用止吐、止痛药物心、肺功能

28、测定（必要时） 肠道准备 其他特殊医嘱 抗生素 导尿包 其他特殊医嘱 入院宣教 术前宣教、备皮等术前准备 观察患者病情变化 介绍病房环境、设施和设备 通知患者晚22 时后禁食水 术后心理与生活护理 入院护理评估无 有，原因：无 有，原因：无 有，原因：1.1.1.2.2.2.欢迎下载精品文库时间住院 4-6 日住院 5-7 日住院第 6-10天（术后第 1 日）（术后第 2-3 日）（出院日）主 上级医师查房 上级医师查房 上级医师查房， 进行手术及要 观察病情变化 完成病历书写伤口评估，明确是否出院诊 完成病历书写 拔除腹腔引流管（酌情） 完成出院记录、病案首页、疗 注意腹腔引流量 拔除导尿

29、管出院证明书等工 注意观察体温、血压等 向患者交代出院后的注意作事项长期医嘱：长期医嘱：出院医嘱： 一级护理 二级护理 全休4周 流质饮食 半流质饮食（根据情况） 禁盆浴和性生活1 个月重 抗生素 停腹腔引流记量 出院带药点 可停留置导尿管 停尿管接袋记量医临时医嘱：临时医嘱：嘱 换药 换药 酌情使用止吐、止痛药物 复查血常规 补液、维持水电解质平衡 复查血肿瘤标记物 （术前异 其他特殊医嘱常者）主要 观察患者情况 观察患者情况 指导患者术后康复护理 术后心理与生活护理 术后心理与生活护理 出院宣教工作 指导术后患者功能锻炼 指导术后患者功能锻炼 指导患者办理出院手续病情无 有，原因：无 有，

30、原因：无 有，原因：变异1.1.1.记录2.22.护士签名医师签名欢迎下载精品文库子宫腺肌病临床路径（ 2009 年版）一、子宫腺肌病临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为子宫腺肌病（ICD-10 ： N80.003 ）行子宫切除术（ICD-9-CM-3 ：68.3/68.4/68.5）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南 - 妇产科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）1. 症状：痛经、月经量增多等。2. 妇科检查：子宫增大、压痛等。3. 辅助检查：盆腔 B 超及血 CA125等提示。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南 - 妇产科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）1. 手术方

31、式：子宫切除术。2. 手术途径：经腹、经腹腔镜、经阴道。（四）标准住院日为12 天。（五）进入路径标准。1. 第一诊断符合 ICD-10：N80.003子宫腺肌病疾病编码。2. 符合手术适应证，无手术禁忌证。欢迎下载精品文库3. 当患者同时具有其他疾病诊断， 但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估） 2 天。1. 所必须的检查项目：（ 1）血常规、尿常规、大便常规；（ 2）肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能；（ 3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（ 4）宫颈细胞学筛查： TCT或巴氏涂片；（ 5）盆腔超声、心电

32、图、胸部 X 片。2. 根据病情需要而定： 血清肿瘤标记物， 腹部超声， 盆腔 CT 或 MRI 检查，肠道、泌尿系造影，心、肺功能测定等。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。抗菌药物使用：按照抗菌药物临床应用指导原则 （卫医发 2004 285 号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。（八）手术日为入院后的第3-4 天。1. 麻醉方式：全麻或腰硬联合麻醉。2. 术中用药：麻醉常规用药、止血药物和其他必需用药。3. 输血：视术中情况而定。4. 病理：术后石蜡切片，必要时术中冰冻切片。（九）术后住院恢复 8 天。1. 必须复查的检查项目：血常规、尿常规等。欢迎下载精品文库2. 术

33、后用药：根据情况予镇痛、止吐、补液、维持水电解质平衡治疗。3. 抗菌药物使用：按照抗菌药物临床应用指导原则 （卫医发 2004 285 号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。（十）出院标准。1. 病人一般情况良好，体温正常，完成复查项目。2. 伤口愈合好。3. 没有需要住院处理的并发症和 / 或合并症。（十一）变异及原因分析。1. 因化验检查异常需要复查，导致术前住院时间延长。2. 有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗。3. 因手术并发症需要进一步治疗。欢迎下载精品文库二、子宫腺肌病临床路径表单适用对象： 第一诊断为 子宫腺肌病（ ICD-10 ： N80.003 ）

34、行子宫切除术（ ICD-9-CM-3 ： 68.3/68.4/68.5 ）患者姓名 ：性别 ：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日： 12 天时间住院第 1天住院第 2天住院第 3-4 天（手术日） 询问病史及体格检查 上级医师查房 手术 完成病历书写 完成术前准备与术前评估 手术标本常规送石蜡组主 开检查单 术前讨论，确定手术方案织病理学检查要 上级医师查房与术前评估 完成必要的相关科室会诊 术者完成手术记录诊 初步确定手术方式和日期 完成术前小结、 上级医师查房 完成术后病程记录疗记录等病历书写 上级医师查房工 向患者及家属交待病情、 围手 向患者及家属交代病情

35、、作术期注意事项术中情况及术后注意事 签署手术知情同意书、 自费用项品协议书、输血同意书重点医嘱主要护理工作病情变异记录护士签名医师签名长期医嘱：妇科二级护理常规饮食 患者既往基础用药临时医嘱：血、尿、大便常规肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、 血型、感染性疾病筛查 宫颈 TCT或巴氏涂片 盆腔超声、胸片、心电图必要时行血清肿瘤标记物， 腹部超声，盆腔 CT 或 MRI，肠道及泌尿系造影， 心、肺功能测定入院宣教介绍病房环境、设施和设备入院护理评估无有，原因：1.2.长期医嘱：妇科二级护理常规饮食 患者既往基础用药临时医嘱：术前医嘱：常规准备明日在全麻或腰硬联合麻醉下经腹腔镜或开腹或经阴道行子

36、宫切除术手术野皮肤准备配血 400ml术前禁食水阴道准备肠道准备抗生素导尿包其他特殊医嘱宣教、备皮等术前准备通知患者晚22 时后禁食水无有，原因：1.2.长期医嘱：禁食水一级护理引流（酌情处理）留置尿管会阴冲洗抗生素临时医嘱：今日在全麻或腰硬联合麻醉下经腹腔镜或经开腹或经阴道行子宫切除术 心电监护、 吸氧（必要时） 补液、维持水电平衡酌情使用止吐、止痛药物其他特殊医嘱 观察患者病情变化 术后心理与生活护理无有，原因：1.2.欢迎下载精品文库住院第 4-5 天住院第5-8 天住院第 9-12天时间（术后第2-4 日）（出院日）（术后第 1 日） 上级医师查房 上级医师查房 上级医师查房，进行手术主 完成常规病历书写及伤口评估，明确是否出 观察病情变化要 根据引流情况明确是否拔除院 完成常规病历书写诊引流管 完成出院记录、病案首页、 注意引流量疗 拔除导尿管出院证明书等 注意观察生命体征