病历培训三基

1、1会计学病历培训三基病历培训三基医务人员未尽到前款义务，造成患者损害医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。的，医疗机构应当承担赔偿责任。历资料；历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。立病历档案的，由患者提供。立病历档案的，由患者提供。医疗机构无正当理由未依照本条例的规定如实医疗机构无正当理由未依照本条例的规定如实提供相关材料，导致医疗事故技术鉴定不能进行提供相关材料，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担责任。的，应当承担责任。能确定死因或者对死因有异议的，能确定死因或者对死因有异议的，应当在应当在患者死亡后患者死亡后48小时

2、内进行尸检小时内进行尸检;具备尸体冻具备尸体冻存条件的，可以延长至存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。者近亲属同意并签字。格式和内容，不得擅自变更。格式和内容，不得擅自变更。n中医电子病历基本规范（试行）中医电子病历基本规范（试行）: 员员3.卫生计生行政部门、中医药管理部门授权卫生计生行政部门、中医药管理部门授权n可复制的病历资料：客观资料可复制的病历资料：客观资料疗文件。疗文件。及法律法规的约束。及法律法规的约束。病历已成为政府、医疗机构和社会关注的热病历已成为政府、医疗机构和社会关注的热点点不再使用am、pm记录方式与医疗行为相符与医疗行为相符24小

3、时内入院死亡记录小时内入院死亡记录 ：死亡：死亡后后24小时内小时内加引号（加引号（“”“”）。）。史可以从略，只补充新的情况，但需注明史可以从略，只补充新的情况，但需注明“参阅前病历参阅前病历”。记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录录、麻醉术后访视记录小结。小结。n死亡尸解死亡尸解中诊断、手术名称、中诊断、手术名称、手术指导者手术指导者、手术者、手术者及助手姓名、麻醉方法、及助手姓名、麻醉方法、手术经过手术经过、术中、术中出现的情况及处理等。出现的情况及处理等。醉医

4、嘱、麻醉医师签字并填写日期醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期n改变麻醉方式告知改变麻醉方式告知n患者离开患者离开麻醉恢复室麻醉恢复室 (PACU)PACU)后后4848小时内至小时内至少随访一次少随访一次 。死亡诊断：死亡诊断：n亲属、关系人亲属、关系人 抢救：医疗机构负责人或者被授权的负责抢救：医疗机构负责人或者被授权的负责人人使用时，根据患者病情、患方文化程度使用时，根据患者病情、患方文化程度及要求的不同，由不同级别的医护人员及要求的不同，由不同级别的医护人员采取适当方式随时进行沟通，保证诊疗采取适当方式随时进行沟通，保证诊疗工作顺利进行。工作顺利进行。生的并发症及意外情况，患者签署意见生的并

5、发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。并签名、麻醉医师签名并填写日期。n() 3、临床实验性检查和治疗。、临床实验性检查和治疗。4、收费可能对患者造成较大经济负担的检、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。查和治疗。红色墨水标注红色墨水标注“取消取消”字样并签名字样并签名。n所有的诊疗措施都要下医嘱：留陪人、所有的诊疗措施都要下医嘱：留陪人、会诊、病理检查等。会诊、病理检查等。n药品用法用量按照药品说明书规定的药品用法用量按照药品说明书规定的常规常规用法用量用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。时，应当注明原因并

6、再次签名。省级卫生行政部门审核、药品监督管理省级卫生行政部门审核、药品监督管理部门批准的名称。部门批准的名称。；检查、化验等。检查、化验等。临床检验报告：临床检验报告：主要诊断选择：肺心病主要诊断选择：肺心病(2)-”。nRh：根据患者血型检查结果填写。分为：1.阴 2.阳 3.不详 4.未查 。手尤其应以环节质量监控为重点。尤其应以环节质量监控为重点。四级医疗质量管理委员会四 级 质 控 体 系 住 院 病 历 内 容 分 值(100分)书写基本原则和要求 5入院记录 20病程记录 首次病程记录 550上级级医师查房记录 10一般病程记录 15围手术期记录 15出院（死亡）相关记录 5知情同意书 10医嘱、辅助检查报告单、体温单 10病案首页 5把病案取走。把病案取走。等都将造成病案丢失和拖延归档。等都将造成病案丢失和拖延归档。历资料；历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、