手卫生持续改进效果分析

1、都江堰市第二人民医院DUJINGYAN NO.2 PEOPLE'S HOSPITAL手卫生持续改进效果分析运用PDCAf理总结一、方案设计1、开始时间：2013年7月2、总结时间：2014年6月3、实施部门：医院感染管理科4、项目背景：做好手卫生是减少耐药菌传播、降低医院感染的有效措施， 但我院手卫生执行较差。为了进一步强化我院医务人员手卫生意识，提高 手卫生依从性和正确性，加强手卫生基础设施建设，全面提升医务人员医院感染防控意识与能力，提高医院感染管理水平。运用 PDC/t理工具，特 设定2013年7月一12月为整改落实阶段，2014年1月一6月为持续改进阶 段，对手卫生持续改进成效

2、做总结分析。5、项目目标：通过加强手卫生管理，最终达到医院手卫生设施配置齐全， 全院医务人员手卫生知识知晓率 100%手卫生依从性A 80%,洗手方法正 确率A 90%手术室等重点部门外科洗手操作正确率 100%二、存在问题及原因分析1、医院手卫生设施现状： 目前医院洗手池90飓手拧式，未达到要求和 标准（非手触式），洗手池旁缺乏合格的干手设施，医务人员洗手后，多 数在白身的白大衣上擦干；手术室更衣处、口腔科诊疗室洗手池缺干手 设施；神经外科重症病房12个床位没有一个洗手池。2、2013年1-6月手卫生考核情况：院感科对全院部分临床科室医务人员洗 手操作考核及手卫生依从性（采取抽查形式）调查，

3、总体七步洗手操作比较规范，但手卫生相关知识回答不全面，各科免洗手消液配备较齐，但洗 手意识还不够，尤其是连续操作时手卫生执行差，全院手卫生依从率第一 季度64%第二季度61%表一：2013年1-6月手卫生考核统计青况考核时间洗手操作考核平均分（分）洗手正确率（90分以上为合格）（为手卫生依从性（2013年一季度93100642013年二季度91.886613、原因分析（鱼骨图）：人的因素手卫生意识不强手卫生设施不规范手卫生教育培训不够、卫生操作掌握较差.员手卫生余围不足K方式单-、频次不够医务员重视程度员配备不足洗手意识强于）科室感控小组Y目关培训不到位 监控不到位'未与绩效挂钩领导层

4、重视不够服务意识不强手卫生设施不规范手卫生宣教余围不处，教内容匮乏于卫生执行差'十手设施欠缺 洗手用品/配备不足一"宣教效果差r宣教方式单一图一.手卫生执行情况差原因分析鱼骨图二、制定改进措施（见对策鱼骨图）职能部门监管不力手卫生执行差管理宣教图二.手卫生执行情况差对策鱼骨图四、实施内容（附洗手池改造申请及简报）：1、针对以上考核结果，医务人员洗手操作比较熟练，但手卫生依从性差,院感科将针对各级各类人员分批组织手卫生专题培训，加大宣传与督查力 度，提高认识、改变观念，以促进全院人员高度重视，按照手卫生规范要求落实好手卫生。2、征得医院领导层的重视，投入必要的资金改进手卫生设施

5、，确保洗手可及性强、方便、实用、规范。 将各重点部门及各诊疗区域原有洗手池改 为足踏式，放置专用洗手液，安装干手装置；手术室更衣处、口腔科诊疗室洗手池旁增加洗手液及安装干手装置；神外重症病房内增加2-4个足踏式洗手池、洗手液及安装干手装置。3、合理配备快速手消毒液。各科治疗车、换药车、护理车、查房病历车、病区走廊、电梯口等处悬挂快速手消毒液，可避免因工作繁忙对手卫生的忽视，更有利于医务人员在进行连续性治疗和护理时落实好手卫生。科室 指定专人负责手卫生用品使用情况，用完及时补充。4、加大手卫生宣传氛围。将原来的洗手池墙贴“六步洗手图”改版，新 洗手墙贴内容包含“七步洗手法”、洗手指征、洗手时间；

6、各病区走廊、 电梯口悬挂快速手消液处张贴精美的洗手宣传贴图；临床办公室电脑均 使用手卫生宣传图作为屏保；将手卫生知识列入健康宣教内容，对住院 患者及家属宣传覆盖率100%5、科室领导重视手卫生的管理。科主任和护士长要充分认识到手卫生的必要性和重要性，洗手用品及干手纸巾的领用作为科室正常、必要的开支， 不能因节约而影响手卫生的执行。要加强对科室医务人员手卫生的管理， 定期或不定期地检查科室人员手卫生执行情况，对于做的不到位的进行教 育，对于做得好的人员提出表扬。6、加大院科两级对手卫生执行的督查、考核力度。院感科随时对各科手卫生进行督查，每月对各科手卫生进行考核，并与科室绩效考核挂钩；科室充分发

7、挥感控小组职责，每月白查，每季度考核。五、效果评价1、统计2013、2014手卫生考核情况数据进行对比分析（见表二、图三）， 手卫生操作正确率、依从率逐步提高。表二：2013年1 4季度与2014年1 2季度手卫生考核统计青况考核时间洗手操作考核平均分（分）洗手正确率（90分以上为合格）（为手卫生依从性（2013年一季度9372642013年二季度91.886612013年三季度93.290722013年四季度97.210069.22014年一季度9592722014年一季度9610075图三：2013年1 4季度与2014年1 2季度手卫生考核情况对比图洗手操作考核平均分（分）-洗手正确率（

8、90分以 上为合格）（ 手卫生依从性（%2、统计2013、2014年每季度各临床病区手卫生依从性，分析手卫生改进 情况（见表三、图四）： 表三:2013年14季度与2014年1 2季度各病区手卫生依从性考核统计依从率（%） 科室2013 年2014 年一季度二季度二季度四季度一季度二季度内一科331771.5205876内二科/50751007272外一科1008670.51008873外二科337576674864神外科/71405376儿科100/651008679妇产科6375781009186眼五科1005773.5/8975急诊科206770.51006875图四：2013年1 4季度与2014年1 2季度各病区手卫生依从性考核对比图六、目前还存在问题：1、个别科室手卫生依从率仍较低，如：外二科 2014年一、二季度依从率均低于70%仅妇产科依从率达到80恕上，其他科室均在80%U下。2、个别科室手卫生设施配备不齐，如未使用“消”字号抗菌洗手液，干手纸巾用完未及时添置，病房门口手消液配备不足或不方便取用。3、新进人员、实习生、护工、保洁人员手卫生意识还不够，操作欠规范。七