妊娠高血压综合征护理查房

1、 疾病查房疾病查房 主查科室主查科室 妇产科妇产科 今天我们对妇产科今天我们对妇产科1例例G2P1G33+4W双活胎、中度妊高征、轻度贫血的患者双活胎、中度妊高征、轻度贫血的患者进行全院性护理查房，目的是组织大家共同学习本病的有关知识，完善护理进行全院性护理查房，目的是组织大家共同学习本病的有关知识，完善护理措施，提高护理质量。今天的护理查房也是根据护理部年初制定的每季度组措施，提高护理质量。今天的护理查房也是根据护理部年初制定的每季度组织一次全院性护理查房的计划内容。今天的查房内容织一次全院性护理查房的计划内容。今天的查房内容 患者胡某，患者胡某，2121岁，因岁，因“停经停经8 8月余，水

2、肿月余，水肿2 2个月，阵发性腹个月，阵发性腹痛痛1111小时小时”于于20112011年年8 8月月1515日日5 5时时5 5分步行入院，分步行入院，T 36.5T 36.5 P 96 P 96次次/ /分分 R 9R 9次次/ /分分 BP 144/92mmHgBP 144/92mmHg，双下肢水肿，双下肢水肿+，宫高，宫高38cm38cm，腹围，腹围107cm107cm，胎位，胎位LOA/ROA LOA/ROA 胎心胎心 136136次次/ /分、分、140140次次/ /分，分，宫缩持续宫缩持续30秒秒 间隔间隔4分钟分钟 强度弱强度弱 双下肢浮肿双下肢浮肿+ 肛查宫口开肛查宫口开2

3、cm ，先露棘上，先露棘上3cm 少量阴道流水色清少量阴道流水色清。WBC 6.8WBC 6.8109/L 109/L RBC3.6RBC3.61012/L HGB 82g/L PLT 2031012/L HGB 82g/L PLT 203109/L 109/L 尿常规尿常规PRO+ PRO+ ，B B超提示：晚孕双活胎。入院诊断：超提示：晚孕双活胎。入院诊断： G2P1G38WG2P1G38W双活胎、疤痕双活胎、疤痕子宫、子痫前期、轻度贫血。入院后给予吸子宫、子痫前期、轻度贫血。入院后给予吸O2O2，胎心监护，胎心监护，监测监测BPBP，解痉降压镇静等治疗，即刻准备行剖宫产术。，解痉降压镇静

4、等治疗，即刻准备行剖宫产术。 腰硬麻下行剖宫产术于6:40平车回病房。术中出血300mlP96次/分BP157/87mmHgR19次/分宫底脐平质硬露量少留置尿管通畅自觉无头晕眼花症状，心电监护7:40BP171104mmHg遵医瞩于硝苯地平20mg口服。10:55BP163102mmHgP117次/分R29次/分，宫底脐平，恶露量少，产妇突然烦躁不安，发生抽搐，持续1分钟，随后神智不清，口吐泡沫，四肢躁动。立即汇报医生。予去枕平卧头偏向一侧。吸氧5L/分，上下臼齿间放开口器，吸痰（吸出白色泡沫样痰1ml);开放静脉通路。遵医嘱予安定针10mg静脉推注，急诊血气分析，安置静室，避免声光刺激；医

5、嘱予特级护理、病危、禁食、记录记录出入量。出入量。11:00仍有躁动不安仍有躁动不安 使用眼罩约束带，静滴甘露醇、冬眠灵，静注硫酸镁，使用眼罩约束带，静滴甘露醇、冬眠灵，静注硫酸镁，产妇进入嗜睡状态，跌倒危险因子评产妇进入嗜睡状态，跌倒危险因子评8分。子宫质地硬，宫底脐平，阴道出分。子宫质地硬，宫底脐平，阴道出血少量。血少量。8月月16号（术后第号（术后第1天）天）10:00 产妇意识转清醒产妇意识转清醒 ，能自行翻身，肛门排气恢，能自行翻身，肛门排气恢复，改一级护理复，改一级护理 ，记录尿量。，记录尿量。8月月17号（术后第号（术后第2天）停记尿量，改二级护理，天）停记尿量，改二级护理， 软

6、食，软食， 停尿管小便自解。停尿管小便自解。8月月18号（术后第号（术后第3天天) 无头晕、眼花等自觉症状，双下肢浮肿无头晕、眼花等自觉症状，双下肢浮肿+，测，测BP110/79mmHg。8月月19号（术后第号（术后第4天）停测血压及硝苯地平口服天）停测血压及硝苯地平口服 双下肢浮肿双下肢浮肿+ 血常规示血血常规示血红蛋白红蛋白89g/L， 予琥珀酸亚铁口服予琥珀酸亚铁口服 ，8月月20号号(术后第术后第6天）宫底脐下天）宫底脐下3指，指， 质硬质硬 ，切口敷料干，切口敷料干， 下肢浮肿下肢浮肿+ ，双，双乳有乳汁分泌，予结账出院乳有乳汁分泌，予结账出院 。近年来，由于促排卵药物的应用后，多胎

7、妊娠的发生率明显上升，就目前所知，近年来，由于促排卵药物的应用后，多胎妊娠的发生率明显上升，就目前所知，多胎妊娠胎儿数目可达多胎妊娠胎儿数目可达2828个，以双胎最常见。双胎妊娠有双卵双胎及单卵双胎个，以双胎最常见。双胎妊娠有双卵双胎及单卵双胎两种。两种。（1 1）双卵双胎为两个卵子分别受精而成，约占双卵双胎的）双卵双胎为两个卵子分别受精而成，约占双卵双胎的2/32/3，两个受精卵有各，两个受精卵有各自的遗传基因，故两个胎儿性别、血型可相同或不相同，其容貌相似程度与一般自的遗传基因，故两个胎儿性别、血型可相同或不相同，其容貌相似程度与一般兄弟姐妹一样，两者有自己的胎盘、绒毛膜、羊膜，血液循环不

8、通。双卵双胎与兄弟姐妹一样，两者有自己的胎盘、绒毛膜、羊膜，血液循环不通。双卵双胎与种族、遗传、胎次、促排卵药物的应用有关。种族、遗传、胎次、促排卵药物的应用有关。（2 2）单卵双胎是一个受精卵分裂成两个胎儿，约占双胎的）单卵双胎是一个受精卵分裂成两个胎儿，约占双胎的1/31/3。两个胎儿有相同。两个胎儿有相同的遗传基因，故两个胎儿的性别、血型、神经类型均相同。单卵双胎原因不明，的遗传基因，故两个胎儿的性别、血型、神经类型均相同。单卵双胎原因不明，其发生与种族、遗传、年龄、胎次无关。单卵双胎的胎盘根据受精卵分裂的时间其发生与种族、遗传、年龄、胎次无关。单卵双胎的胎盘根据受精卵分裂的时间不同有三

9、种情况：不同有三种情况： 双羊膜、双绒毛膜胎盘双羊膜、双绒毛膜胎盘- -分裂在受精后分裂在受精后7272小时内，约占小时内，约占30%30%； 双羊膜、单绒毛膜胎盘双羊膜、单绒毛膜胎盘分裂在受精分裂在受精4848天之间，约占天之间，约占68%68%； 单羊膜、单绒单羊膜、单绒毛膜胎盘毛膜胎盘分裂在受精后分裂在受精后813813天，约占天，约占1%1%，两个胎儿在一个羊膜腔内。，两个胎儿在一个羊膜腔内。 双胎妊娠孕产妇并发症增多，围产儿及新生儿并发症也增多，属于高危妊娠范围，双胎妊娠孕产妇并发症增多，围产儿及新生儿并发症也增多，属于高危妊娠范围， 双胎妊娠常见的并发症有：双胎妊娠常见的并发症有：

10、 贫血；贫血； 流产；流产； 早产；早产； 双胎输血综合征；双胎输血综合征； 羊水过多；羊水过多； 胎儿宫内生长迟缓；胎儿宫内生长迟缓； 胎儿宫内死亡；胎儿宫内死亡； 妊高征；妊高征； 难产；难产； 胎盘早剥和前置胎盘等胎盘早剥和前置胎盘等由于双胎妊娠孕妇的心排血量比非孕期高出由于双胎妊娠孕妇的心排血量比非孕期高出60%，比单胎妊娠，比单胎妊娠高出高出15%，要供应两个胎儿生长发育所需的热卡比非孕期至少，要供应两个胎儿生长发育所需的热卡比非孕期至少增加增加2510.4kJ，所以更容易发生贫血。由于妊娠期血液稀释，所以更容易发生贫血。由于妊娠期血液稀释，孕妇贫血的诊断标准相对降低，当孕妇贫血的诊

11、断标准相对降低，当RBC计数计数3.51012/L, HGB100g/L，或红细胞压积，或红细胞压积0.30时才诊断为贫血。时才诊断为贫血。临床上诊断标准：临床上诊断标准：HGB 80100g/L为轻度贫血；为轻度贫血；HGB 5080g/L为中度贫血；为中度贫血；HGB 50g/L为重度贫血。为重度贫血。 妊高征的分类有近40%的双胎妊娠孕妇并发妊高征，今天我们讨论的病例亦合并有重度妊高征-产后子痫。妊高征分为轻、中、重度妊高征三类，轻度妊高征是指BP130/90mmHg或较基础血压升高30/15mmHg，可伴有轻度蛋白尿及水肿；中度妊高征是指BP140/100mmHg但160/110mmH

12、g，尿蛋白（+）或24小时尿蛋白定量0.5g，可伴有水肿；重度妊高征是指BP160/110mmHg或尿蛋白（+），或24小时尿蛋白定量5g，伴有水肿。重度妊高征又分为先兆子痫和子痫两种，先兆子痫为上述征候伴有头痛、眼花、胸闷、恶心、上腹不适或呕吐等自觉症状；子痫是指在先兆子痫的基础上有抽搐或昏迷者。 我们了解了双胎妊娠、妊高征、贫血的诊断标准，下面请我们了解了双胎妊娠、妊高征、贫血的诊断标准，下面请责任护士谈谈该病人的护理问题和护理措施。责任护士谈谈该病人的护理问题和护理措施。 主要问题：主要问题：有窒息或受伤的危险：与抽搐有关急抢措施：将病人平卧，头偏向一侧，并解开衣扣；正确使用压舌板，防止

13、舌咬伤；保持呼吸道通畅，吸氧；床栏保护，使用约束带，眼罩；专人护理，安置静室；遵医嘱使用镇静解痉药物；与家属有效沟通。该病人的其他护理问题有：体液过多：水肿：与下腔静脉受增大的子宫压迫，使血液回流受阻或营养不良性低蛋白血症有关。活动无耐力：与贫血导致的疲劳有关。恐惧和焦虑：与现实或设想的对胎儿及自身健康的威胁有关。知识缺乏：缺乏双胎妊娠、妊高征、贫血的相关知识。有新生儿窒息的危险：与妊高征、胎盘功能减退有关。有药物中毒的危险：与较长时间使用硫酸镁解痉降压有关。有感染的危险：与贫血导致机体抵抗力下降有关。有胎儿受伤的危险：与双胎、妊高征、贫血导致胎儿发育迟缓、甚至早产、死胎有关。 （1）创造安静

14、、清洁的休息环境，避免各种不良刺激，嘱孕妇卧床休息，）创造安静、清洁的休息环境，避免各种不良刺激，嘱孕妇卧床休息，减少活动；体位改变应缓慢，避免突然改变体位姿势而致头晕跌倒。在休息减少活动；体位改变应缓慢，避免突然改变体位姿势而致头晕跌倒。在休息或睡眠时以左侧卧位为宜，在必要时也可换成右侧卧位，但要避免平卧位，或睡眠时以左侧卧位为宜，在必要时也可换成右侧卧位，但要避免平卧位，其目的是解除妊娠子宫对下腔静脉的压迫，改善子宫胎盘的循环。其目的是解除妊娠子宫对下腔静脉的压迫，改善子宫胎盘的循环。 （2）嘱孕妇精神放松，心情愉快，评估孕妇的心理状态，鼓励她诉说心理）嘱孕妇精神放松，心情愉快，评估孕妇的

15、心理状态，鼓励她诉说心理的不悦，评估孕妇的言语和行为，采取必要的手段减轻和转移孕妇的焦虑和的不悦，评估孕妇的言语和行为，采取必要的手段减轻和转移孕妇的焦虑和恐惧，各种检查和操作之前向孕妇解释、提供指导，告知全过程及注意事项。恐惧，各种检查和操作之前向孕妇解释、提供指导，告知全过程及注意事项。 （3）严密观察和动态监测胎心音变化，及早发现胎儿宫内窘迫并及时处理。）严密观察和动态监测胎心音变化，及早发现胎儿宫内窘迫并及时处理。 （4）给予氧气吸入，以增加胎儿的血氧供应；产前做好抢救新生儿的准备。给予氧气吸入，以增加胎儿的血氧供应；产前做好抢救新生儿的准备。 （5）帮助孕妇完成角色转换，接受成为二个

16、孩子母亲的事实，加强观察，）帮助孕妇完成角色转换，接受成为二个孩子母亲的事实，加强观察，及时发现异常。及时发现异常。（6）产后严密监测生命体征，并随时观察和询问产妇有无头晕、头痛、目）产后严密监测生命体征，并随时观察和询问产妇有无头晕、头痛、目眩等自觉症状出现。眩等自觉症状出现。（7）监测体重的变化，记录）监测体重的变化，记录24小时出入量。小时出入量。 （8）使用硫酸镁治疗时要明确其使用方法、毒性反应及注意事项。在用药）使用硫酸镁治疗时要明确其使用方法、毒性反应及注意事项。在用药前及用药过程中要认真检查膝反射是否存在，呼吸不少于前及用药过程中要认真检查膝反射是否存在，呼吸不少于16次次/分，

17、尿量分，尿量每每24小时不少于小时不少于600ml，或每小时不少于，或每小时不少于25ml，并随时备好，并随时备好10%葡萄糖葡萄糖酸钙以便出现毒性作用时及时予以解毒。酸钙以便出现毒性作用时及时予以解毒。 （9）做好会阴护理，嘱孕妇勤换内衣裤，保持会阴清洁，避免上行感染。）做好会阴护理，嘱孕妇勤换内衣裤，保持会阴清洁，避免上行感染。（10）指导产妇重视从饮食中摄取营养，进食高热量、高维生素、高蛋白质，）指导产妇重视从饮食中摄取营养，进食高热量、高维生素、高蛋白质，含铁丰富的食物如：瘦肉、动物肝脏、蛋类、绿叶蔬菜、海带、红枣等，含铁丰富的食物如：瘦肉、动物肝脏、蛋类、绿叶蔬菜、海带、红枣等，提高

18、机体抵抗力。做好哺乳的指导。提高机体抵抗力。做好哺乳的指导。妊娠期、产褥期贫血常予口服葡萄糖酸亚铁糖浆等铁剂纠正贫血，口服妊娠期、产褥期贫血常予口服葡萄糖酸亚铁糖浆等铁剂纠正贫血，口服铁剂的护理要点为：铁剂的护理要点为： （1）铁剂对胃粘膜有刺激性，常见有恶心、呕吐、金属异味等副作用，）铁剂对胃粘膜有刺激性，常见有恶心、呕吐、金属异味等副作用，因此应于饭后服用。因此应于饭后服用。 （2）口服液体铁剂时，病人要使用吸管，避免染黑牙齿。）口服液体铁剂时，病人要使用吸管，避免染黑牙齿。 （3）服铁剂时忌同饮茶和牛奶，但可同时服用）服铁剂时忌同饮茶和牛奶，但可同时服用VitC促进铁剂的吸收。促进铁剂的

19、吸收。 （4）服用铁剂期间大便会变黑，这是铁剂造成的，应向患者及家属说明）服用铁剂期间大便会变黑，这是铁剂造成的，应向患者及家属说明以消除其顾虑。以消除其顾虑。（5）嘱病人按时服药，若有不适感应及时告诉医护人员，便于调整药量）嘱病人按时服药，若有不适感应及时告诉医护人员，便于调整药量或更换制剂。或更换制剂。 临床上常用硫酸镁治疗妊高症，其主要作用机制是解痉，发临床上常用硫酸镁治疗妊高症，其主要作用机制是解痉，发挥作用的主要是镁离子，正常孕妇血清镁离子浓度为挥作用的主要是镁离子，正常孕妇血清镁离子浓度为0.75-1mmol/L，治疗有效浓度为，治疗有效浓度为2-3.5mmol/L，若浓度超过，若

20、浓度超过5mmol/L即可发生镁中毒。即可发生镁中毒。 如何识别镁中毒，出现中毒反应如何识别镁中毒，出现中毒反应又怎么处理呢？又怎么处理呢？ 首先表现为膝反射减弱或消失，继之出现全身肌张力减退，首先表现为膝反射减弱或消失，继之出现全身肌张力减退，呼吸困难，复视，语言不清，严重者可出现呼吸肌麻痹，甚呼吸困难，复视，语言不清，严重者可出现呼吸肌麻痹，甚至呼吸，心跳停止，危及生命。至呼吸，心跳停止，危及生命。 一旦出现中毒反应，立即静一旦出现中毒反应，立即静脉注射脉注射10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10ml。 双胎妊娠剖宫产的指征双胎妊娠尤其是经产妇，双胎均为头位，或一头一臀第一个胎儿为头位者，多能经阴

21、道分娩。但双胎分娩时出现的的异常比单胎分娩时要多。常见的异常分娩有胎位异常等。因此我们作为助产士要严密观察及时处理产程，掌握剖宫产指征，避免盲目阴道试产导致子宫破裂或胎儿宫内死亡发生，双胎剖宫产有明确的指征。胎膜早破、脐带脱垂产程延长、胎位异常双胎胎头交锁或嵌顿产后出血及感染胎盘早剥双胎妊娠剖宫产的指征（1） 胎位异常双胎的第一胎为臀位或横位。胎位异常双胎的第一胎为臀位或横位。 （2） 重度妊高征，胎龄重度妊高征，胎龄34W，促胎肺成熟后不具备，促胎肺成熟后不具备引产条件者。引产条件者。 （3） 双胎儿体重均在双胎儿体重均在2500g以上者。以上者。 （4） 原发性或继发性宫缩乏力经纠正，产程

22、无进展者。原发性或继发性宫缩乏力经纠正，产程无进展者。 （5） 疤痕子宫疤痕子宫 （6） 胎儿窘迫，不能很快经阴道分娩者。胎儿窘迫，不能很快经阴道分娩者。 （7） 联体双胎等胎儿畸形。联体双胎等胎儿畸形。 双胎妊娠阴道分娩的处理双胎妊娠阴道分娩的处理双胎妊娠围产儿死亡率能否下降，除加强围产期保健、防治各双胎妊娠围产儿死亡率能否下降，除加强围产期保健、防治各种并发症的发生外，最关键取决于分娩方式的选择和处理。种并发症的发生外，最关键取决于分娩方式的选择和处理。双胎妊娠决定阴道分娩首先要看胎方位，尤其是第一个胎儿方双胎妊娠决定阴道分娩首先要看胎方位，尤其是第一个胎儿方位，如为头先露，可以考虑阴道分

23、娩。一般如果是头位，如为头先露，可以考虑阴道分娩。一般如果是头/头，两胎头，两胎儿体重均儿体重均2500g，没有发生其它并发症或两头相碰的可能性，没有发生其它并发症或两头相碰的可能性，阴道分娩是最理想的途径。其次是孕周，如果孕周阴道分娩是最理想的途径。其次是孕周，如果孕周33W即使即使胎位异常仍可考虑阴道分娩，因剖宫产胎儿成活率和阴道分娩胎位异常仍可考虑阴道分娩，因剖宫产胎儿成活率和阴道分娩无明显差异，如果决定阴道分娩应注意以下问题：无明显差异，如果决定阴道分娩应注意以下问题： （1）尽量做到有计划分娩，如发生意外，便于抢救，备血，做好输血）尽量做到有计划分娩，如发生意外，便于抢救，备血，做好

24、输血准备，保留静脉通道，备好氧气，胎心监护，有条件者准备，保留静脉通道，备好氧气，胎心监护，有条件者B超监测第二个胎儿超监测第二个胎儿位置。位置。 （2）注意子宫收缩情况，如发生宫缩乏力，可给予）注意子宫收缩情况，如发生宫缩乏力，可给予0.5%缩宫素静滴，缩宫素静滴，安定安定10mg静脉注射，人工破膜加速产程进展，同时也可预防产后出血，如静脉注射，人工破膜加速产程进展，同时也可预防产后出血，如有酸中毒，可给有酸中毒，可给5%Sb250ml静滴。静滴。 （3）第一胎儿娩出后，立即检查第二胎儿的先露、胎心、有无脐带脱）第一胎儿娩出后，立即检查第二胎儿的先露、胎心、有无脐带脱垂，助手在产妇腹部用双手

25、将第二个胎儿固定成纵产式，直到胎先露衔接为垂，助手在产妇腹部用双手将第二个胎儿固定成纵产式，直到胎先露衔接为止。接生者作好准备，密切观察胎心变化，若胎心正常可等待自娩，否则经止。接生者作好准备，密切观察胎心变化，若胎心正常可等待自娩，否则经阴道手术助产。阴道手术助产。 （4）第二个胎儿娩出后，腹部放置）第二个胎儿娩出后，腹部放置500g沙袋防止腹压骤然下降而诱发沙袋防止腹压骤然下降而诱发心力衰竭，立即测量心力衰竭，立即测量BP、HR，并按摩子宫，给予宫缩剂促进子宫收缩，注，并按摩子宫，给予宫缩剂促进子宫收缩，注意观察阴道出血量及全身情况，及时补充血容量，预防产后出血。意观察阴道出血量及全身情况

26、，及时补充血容量，预防产后出血。 （5）产后仔细检查胎盘，鉴别双胎类型）产后仔细检查胎盘，鉴别双胎类型 。出院指导出院指导双胎妊娠者妊娠期、分娩期并发症多、围产儿死亡率高，故归双胎妊娠者妊娠期、分娩期并发症多、围产儿死亡率高，故归于高危妊娠的范畴。随着围产期保健水平的提高，并发症得到于高危妊娠的范畴。随着围产期保健水平的提高，并发症得到早期诊断，早期治疗，使孕产妇安全性也大大增加，围产儿生早期诊断，早期治疗，使孕产妇安全性也大大增加，围产儿生存率改善。存率改善。今天我们讨论的病例为外来妇女，年龄小，自我保健意识较差，今天我们讨论的病例为外来妇女，年龄小，自我保健意识较差，怀孕晚期才行第一次产检

27、，经检查发现双胎，妊高征等高危因怀孕晚期才行第一次产检，经检查发现双胎，妊高征等高危因素后动员住院治疗，拒绝住院，直到分娩发动后才入院，对她素后动员住院治疗，拒绝住院，直到分娩发动后才入院，对她出院后的相关后事项，如何进行指导？出院后的相关后事项，如何进行指导？ 出院指导出院指导（1） 注意休息，食物富有营养，补充铁剂、叶酸等纠正贫血，以满足供注意休息，食物富有营养，补充铁剂、叶酸等纠正贫血，以满足供养两个婴儿的需要。养两个婴儿的需要。 （2） 注意个人卫生，及时更换卫生垫及衣服，防止产褥期感染发生。注意个人卫生，及时更换卫生垫及衣服，防止产褥期感染发生。 （3） 加强产褥期康复指导，嘱产后加强产褥期康复指导，嘱产后42天来医院全面检查一次，如有不适天来医院全面检查一次，如有不适症状随时就诊。症状随时就诊。 （4） 进行母乳喂养知识宣教和喂养方法指导，乳房护理指导。进行母乳喂养知识宣教和喂养方法指导，乳房护理指导。 （5） 耐心向产妇及其家属进行解释和宣教，使其懂得精神、情绪等对疾耐心向产妇及其家属进行解释和宣教，使其懂得精神、情绪等对疾病的影响，注意休息和彻底治疗的重要性，使产妇及家属主动配合治疗，病的影响，注意休息和彻底治疗的重要性，使产妇及家属主动配合治疗，促进疾病的康复。促进疾病的康复。（6） 教会产妇与疾病有