心脏标志物的分类及临床应用咨询

1、心脏标志物的分类及临床应用咨询一、概述（一）常见的心血管系统疾病1. 冠心病心绞痈：冠状动脉绝对或相对供血不足，心肌急剧而短暂的缺血（氧）所致的临 床综合征.心肌梗死（myocardial infarction , MI）:是某支冠状动脉闭塞，血液供应中断， 其供血区域心肌因持久性缺血而发生的局部坏死急性冠状动脉综合症（acute coronary syndrome , ACS）:各种原因所致的冠状 动脉狭窄、阻塞引起的心肌缺血以至梗死。原因包括：动脉粥样斑块脱落、血小板聚集、血栓形成、心肌缺血、心肌坏死等。 可导致严重并发症甚至心律失常、猝死，具有高度的危险性，因此必须从非损伤 性胸痈急诊患

2、者中识别出ACS患者。2. 心肌疾病心肌炎：轻重差别大，无金标准，临床不易确诊心肌病：心肌的扩张，纤维化等3. 心力衰竭急性左心衰：肺水肿慢性充血性心力衰竭（二）心脏标志物的种类反应心肌组织损伤的标志物了解心脏功能的标志物心血管炎症疾病的标志物二、心脏标志物及临床应用（一）反应心肌组织损伤的标志物1、基本概念理想标志物的共同特点（针对所有的标志物）Found only in tissue of interestHigh gradient allows early detectionDetection of marker allows intervention that prevents or

3、minimizes effects of disease 心肌组织损伤标志物的定义心肌标志物（myocardial marker）：指具有心肌特异性,当心肌组织损伤时，可大量释 放至循环血液中，通过检测其血浓度变化，可诊断心肌损伤的物质。AMI发生后60min内得到治疗，死亡率约1%;若6h后才得到治疗，死亡率约为 10%12%,因此对心肌损伤标志物的最大的要求就是早。2、心肌损伤标志物的临床应用I、传统心肌酶谱的评价AST （门冬氨酸转移酶）：特异性差：广泛存在丁各种器官组织的胞浆和线粒体中，其中肝脏、骨骼肌、肾脏、心肌内含量丰富，红细胞中也含量丰富。AST诊断AMI的特异性仅53%。出现时

4、间迟：AST分子较大，AMI发生612 h后血活AST水平才出现升高， 24 h左右才达峰值。结论：现在建议不再使用 AST作为心肌损伤标志。LD （乳酸脱氢酶）：按含量依次为肝、心、肾、骨骼肌、红细胞等。LD及LD1作为心肌标志存在以下不足： 血中升高出现时间较迟，LD1同工酶谱检测周期较长。不能满足AMI早期诊断 而次。 特异性低。LD广泛分布，即便其具有相对心肌特异性的同工酶 LD1,在其他 多种组织也有分布；任何原因所致溶血均可引起 LD、LD1升高。血活LD活性升 高诊断AMI的特异性仅53% , LD1/ LD2比俏反转特异性亦仅85%90%。LD及LD1作为心肌标志存在以下不足：

5、 血中升高持续时间长，并且溶栓时多伴有溶血，不能用作再灌注标志。结论：现已不提倡以LD及其同工酶作为心肌损伤标志。I、传统心肌酶谱的评价CK及CKMB （肌酸激酶及同工酶MB）组织分布情况CK:心肌含量丰富，心肌缺血或损伤时，可大量外漏至血中，心肌中 CK-MB比例可 有23倍增加。AMI后38h血活CK可高丁参考范围上限，约1024h达峰值。CK半寿期约1012h , 若无再梗死或其他损伤，23天恢复至正常水平。CK-MB具有与CK相似的动态变化过程，因在心肌中相对含量最高，AMI时其在总CK中比值显著升高。在诊断AMI上，CK及CK-MB广泛应用，诊断性能优丁 AST和LD及其同工酶测 定

6、。为避免漏诊现推荐入院时、3、6、9h各测定一次。AMI发生后612h, CK-MB 的敏感性可达92%96%。在没有其他更好的标志物的情况下，传统心肌酶谱中的CK及CKMB仍被推荐使用。CK及CK-MB作为心肌损伤标志，仍有下列不足： 不能满足早期诊断要求；AMI患者入院后6h内，总CK活性仅能达到58%的 敏感性和62%的特异性，以CK-MB活性或质量为指标，虽有所提高，仍不令 人两息、。 特异性不高。AMI患者入院后1318h内（峰值期），即便以CK-MB质量为指 标，诊断AMI虽可达到97%的敏感性，但特异性仅90%。 不能满意的反映微小心肌损伤，诊断心肌炎的敏感性和特异性均不高。对

7、丁进行性恶化的ACS患者，不能检测到 CK及CK-MB水平升高，影响对 AMI及发生心性骤死的预测和早期干预。皿、肌红蛋白肌红蛋白(myoglobin, Mb)为存在丁横纹肌(骨骼肌和心肌)胞浆中的一种氧转运蛋 白，约占横纹肌细胞中蛋白的2%,分子量仅17 kD。在AMI发生1h后，血中Mb水平即可高丁参考范围上限；412 h达峰值，可达参 考范围上限的8倍以上。因其分子量小，可迅速从肾小球滤过排泄，如无再梗死发 生约2436 h内即降至正常。Mb作为心肌损伤标志的主要缺点是： 特异性易受干扰。因其没有器官组织特异性，骨骼肌中同样存在Mb,任何原因所致的骨骼肌损伤，甚至剧烈运动、肌肉注射，均可

8、致血活Mb升高。文献报告Mb诊断AMI的特异性为60%95%不等。 诊断窗口期短。因其达峰值后迅速下降，AMI发生16h后测定Mb,易致假阴性。用、肌钙蛋白T和I业单位CTn由3种业单位蛋白组成，分别为：Ca2+结合业单位 C(calcium-binding component, cTnC)0抑制业单位 I(inhibitory component, cTnI)。与细肌丝原肌球蛋白联结的业单位 T (tropomysin-binding component, cTnT)。 cTnI、cTnT 的优点：1、由丁 cTnI、cTnT的高度心肌特异性，二者为目前公认的AMI最佳确诊性 标志。2、根据

9、冲洗峰的有无、可判断溶栓疗法成功否。3、 二者血中浓度与心肌梗死的范围及预后存在良好的相关性，可协助判断预 后。4、二者的诊断窗口期长，cTnT约7天，cTnI长达10天以上，故有利丁诊 断未及时就诊的AMI。cTnI、cTnT 的缺点：1、不宜于作早期诊断。但由于前述血中浓度动态变化的特点，在 AMI发生 后6h内其敏感性远低于Mb,也不及CK-MB , 6h后其敏感性达80%以上， 24h左右可达到99%。2、由于其血中升高持续时间长，不易发现间隔较短的再梗死。IV、研究中的新标志物脂肪酸结合蛋白(FABP , fatty acid binding protein)FABP是至少6种功能相

10、同的小分子(1415 kD)蛋白家族。FABP为敏感的早期心肌损伤标志。在 AMI发生后l3h，敏感性(91%)略优于Mb。 ROC曲线进行的诊断性能评价表明，FABP优于Mb和CK-MB，但不及cTnI。为提高诊断特异性，可同时测定 Mb和FABP,计算Mb/ FABP比值。由于心肌中 FABP含量远比骨骼肌丰富，若来源于心肌，比值趋近于4.5(<10),而来源于骨骼肌 则比值远远高于10,趋近于47。糖原磷酸化酶同工酶 BB (glycogen phosphorylase BB, GPBB)糖原磷酸化酶(GP)为糖原分解限速酶，催化糖原分解的第一步反应，生成 1- 磷酸-葡萄糖。人G

11、P是相同业基组成的二聚体，包括 BB、LL和MM三种同工酶。 GPBB主要存在于脑和心肌。GPBB因分子量大(188kD),脑组织逸出的不能透过血 脑屏障，血GPBB主要来自心肌。生理条件下，GPBB在心肌细胞内主要以GPBB-糖原复合物形式结合。心肌细胞缺 血(氧)状况下糖原分解活跃，结合的 GPBB变为游离型，扩散进入胞浆，一旦细胞 膜因缺氧导致通透性增加即大量逸出。因此分子量较大的GPBB在心肌损伤早期即可升高。临床研究证实，AMI发作0.5h后，即可能检测到血浆有诊断价值的 GPBB升高， 约68h达峰值，2448h恢复正常。尤其是AMI发作后23h内，GPBB的敏感性 略局于MboI

12、V、研究中的其它新标志物缺血修饰行白蛋白(ischemia modified albumin, IMA ):是心肌缺血的较好标志 物，检出ACS的灵敏度高，但临床特异性还需要进一步证实。髓过氧化物酶(myeloperoxidase )、CD40配体、女壬娠相关血浆蛋白A等在评价心肌缺血和ACS危险性分类方面有一定价值，但特异性仍需证实。2、心肌损伤标志物的临床应用V、一些临床应用原则基本原则 原心肌损伤酶谱中的AST、LD及其同工酶和6 -羟丁酸脱氢酶因灵敏度和特异 性较差，不再应用或逐步停用。 将心肌损伤标志物分为早期损伤标志（Mb、FABP、GPBB）和确诊性标志（cTnT 或cTnl）,

13、选择性应用。V、一些临床应用原则 一一急性心肌梗死 按现行AMI诊断标准，存在典型的梗死性心绞痈和心电图改变者，不要等待心 肌损伤标志物检查，即应作出AMI诊断，立即开展治疗。对这些患者心肌损伤标志物的检查有助于进一步确认 AMI诊断，判断梗死部位的 大小，检查有无再梗死、评估十预效果等。 对约占AMI 一半的无典型梗死性心绞痈和（或）心电图改变者，心肌损伤标志物 的检查可作出或排除AMI诊断。对发病6h内的患者应检测早期损伤标志物 Mb ;而6h7d以内者，则只需检测确诊 性标志cTnT或cTnI任一项。未开展cTnT或cTnI检测时，发病6h36h以内者可以 CK-MB质量测定替代。对诊断

14、困难者可在入院时、入院后4h、8h、必要时l2h各测定一次，减少漏诊或 误诊。 判断再灌注十预效果，可动态检测Mb或cTnT（cTnI）。测定频度应根据所观察的 标志物血浆浓度变化规律，以能确定有无冲洗小峰或高且持续时间长的再灌注损 伤新峰为原则。（二）了解心脏功能的标志物主要是了解心力衰竭患者的心脏功能近年发现, B型钠尿肽（brain natriuretic peptide, BNP） 又称瞒钠肽检测可作为心 功能评估客观指标，已获美国FDA批准和全球广泛认可，从而改变了长期以来仅 靠临床表现、影像学检查以及经验来诊断心功能不全的局面。钠尿肽类是一类参与心血管系统和肾功能调节的活性多肽，现

15、已确定至少包括BNP、A钠尿肽(atrial natriuretic peptide, ANP) 乂称心钠肽(素)、C钠尿肽和 D钠 尿肽钠尿肽类在水盐平衡、血压和心功能调节上，发挥重要作用，亦是HF时体内主要 代偿调节机制。在已知的钠尿肽类中，BNP活性最强。BNP前体(proBNP)含108个aa,释放至血中后，在血中肽酶作用下，proBNP进_步水解为32和76个aa的BNP和BNP前体N端肽(N-terminal proBNP, NT-proBNP)。BNP和NT-proBNT在等摩尔生成，均可反映BNP分泌状况。但BNP半寿期约20min,血中浓度低，血浆中亦易降解失去抗原性，导致假

16、性降 低。因此提倡检测NT-proBNP。若检测BNP在采集血液后应尽快完成，也可以加入精氨酸蛋白水解酶抑制剂或缓 激肽抑制剂，减少BNP降解，延长保存时间。临床研究和应用表明，BNP或NT-proBNP是较好的心衰(HF)时的心脏标志物。 对有相应的临床症状、疑为HF的患者，检测BNP或NT-proBNP有助丁确立HF的 诊断。BNP和NT-proBNT在心功能不全中的临床意义：(1)辅助诊断CHF和心功能分级，以及疗效评估。 心衰的风险分级和预后评估：BNP和NT-proBNT升高对CHF、ACS、AMI以 及非心脏疾患者的心功能风险分级价值，远高丁其他任何临床体征，并对心力衰 竭死亡有较

17、高的预测价值。(3)呼吸困难的鉴别诊断：检测BNP和NT-proBNT有助丁鉴别呼吸困难是否心衰 所致。临床应用注意：目前还没有证据显示BNP或NT-proBNP可应用丁普通人群筛查，以发现是否存在 心功能不全。两者的临床价值相同。临BNP或NT-proBNP都可以用丁心脏疾病的临床诊治中, 床应用时不提倡同时检测BNP或NT-proBNP。(三)心血管炎症疾病的标志物动脉粥样硬化、血栓形成除了是脂肪堆积的过程外，也是一个慢性炎症的过程。CRP是动脉粥样硬化、血栓形成疾病的介导和标志物。CRP在动脉粥样硬化中的 可能作用包括：激活补体系统；增加分子间黏附作用；增强吞噬细胞对低密度脂 蛋白(LD

18、L)的吞噬作用；刺激NO的生成；增强纤溶酶原激活抑制物的表达和活 性等。因此，C反应蛋白(C-reaction protein,CRP )是心血管炎症较重要的标志物。CRP对心绞痈、急性冠脉综合征和行经皮血管成形术患者，具有预测心肌缺血复 发危险和死亡危险的作用；个体的CRP基础水平和未来心血管病的关系密切；CRP水平与心血管疾病危险性评估的一些传统指标如年龄、吸烟、血胆固醇水平、 血压、糖尿病等之间没有直接关系；CRP是比LDL-c更有效的心血管疾病预测指标；血脂评价加CRP评价可增加预测价值。超敏CRP(hs CRP):由于健康人体内的CRP水平通常<3mg/L ,因此筛查一定要使用高敏感的检测方 法(hs-CRP，能检测到 v 0.3mg/L 的CRP)。美国一些临床医师将