医院等级评审中护理检查的要点

1、医院等级坪审中护理检査的要点护理管理者应该深刻认识到，通过各级各类的质量检查能促进本单值护理菅理者、管理水平及质量的 提高。应正确对蒔各级各类检査指导，栅立枳IS的应检态度,在平时做好护理管理和对护士的绘合素质 以及“三基”水平的培iJII,熟竦掌握各种护理规范和质量标准，了解应用最新的护理信息，真正承担起 护理管理者的神圣使金，对所在医院的领导负责，对全院的护士负责。第一部分:应检八要素如何接特、应对专家，对映象分起很大作用一、充实完善执业水平，应时有能力应检对全院护士进行三基及综合素质的培iJII,使全院护士貝备扎实的理论基础，熟练的操作技能，良好 的职业素质。二、掌握最新的质检信息1、质

2、量检查是借助外界的力量，提高本院护理质量的有效途径2、护理管理者应具敏鋭的信息能力,了解国内外信息、检査信息和安排（如最新卫生部文件的护理文件 书写规范一表格化、简化）3、培iJII本院的护士长及陆床护士掌握标准，使之在了解掌握最新标准的状态下应检三、端正应检的态度1、通il检查发现冋題,带来新信息，促进护理质量的持续改进2、通过检查，肮止在本单值对存在的问题视而不见，墨守成规的状态，通过检查起到催化、促进的作用四、应检前的动员院外的各级检查，时间短，质检内容多,节奏快1、抽查一f护士的表现就代表了全院护士的整体水平所以要人人培洲、人人il关2、提前将检查的目的、意义、质量标准、需加强的薄弱环

3、节,需巩固提高的顶目及重点科室，告知临床 护士长、护士，使之具备充分的心理准备，并能在理解、支特、自愿的心理状态下应对护理检查五、护理部主任的应检素质1、护H8Hi任应以良好的素质及心理状态接特检查专家2、按照检查专家的抬令安排所到科室和应检项目，不要自行安年应检科室，支持检查人员顺利完成检查 项目3、在应检时，如果护士失误不要当面批评牯责护士，不在现场过多地解释、iiL可事后与检査专家研 过，并虚心接受指导穴、临床护士长的应检素质在观检中，护士长要砸身携带一工作小本，及时记录专家发现的冋題、柏分贞是什么？1、培养护士以龜满的热悄，»»»的质量和能力展示给检查专家

4、2、对检查专家的任何指令，能使得自己及临床护士尽快的渭楚,将最好的一面展示给检查专家3、如遇到有樋冋或护士操作失误时，应冷静对待，在应检后将间题反债给护理部主任，由其与专家沟通 七、如何与检查专家沟通帑检结果1、检查专家会在每项检查结東后，即刻将存在冋題当面说明，应虚心记录2、检查给束，护理部主任可以向检查专家询问主要存在问题，如检查专家没有时同或要在会上一并说明， 应尊重检查专家，不要Itti吴时间，影哨检查进度3、如有駆冋在时间允许的悄况下，可与之过论，如时间不允许，可互留电话，以便事后指教八、应检后的总结1、应枪的过程就是训练,也是提高护理质量的过程2、应检结束后，应认真总给，及时总给优

5、点及不足。将应检结果员时反彊传达给未受检人员和受检人员3、以应检为契机，湘成绩和间题进行椅理，以便总结经验，再次培训，避免同类问题不在下次应检岀现, 有利于医院的护理顒量持续的改进总结后，及时召开护士长会，书写整改措施第二部分：考核顶目医院评审标aiooo分制（试行）第一部分医院中医特色优势基本准入标准第二部分医院管理运行评审标准一、医院管理（ 200分）二、医疗质量管理（380分）（含护理喷量管理（40分）三、医疗安全（100分）四、医院服务（50分）五、医院绩效（70分）穴、枝术水平（ 200分）相关考核顼目与护理有关（68分）1、严榴执行医疗卫生管理法律、法规、规章，诊疗、护理规范。（4

6、分）2、有完整的规章翎度和岗位职责，并能及时修订完善，职工熟悉岗位职责及相关规章制度。（4分）3、急诊质量管理（30分）4、重症监护质量管理（30分）护理质量管理（40分）1、护理管理组级（3分）2、护理人力资源管理（4分）3、护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案（8分）4、临床护理管理（10分）5、危重症患者护理管理（6分）6、护理差蜡报告和管理制度（3分）7、手术室与中心供应室的管理（6分）一、护理管理组级。（3分）考核内容1、严恪按照（护士条例）实施护理管理，健全护理工作制度，护理安全管理制度、岗位职责、护理常規、 操作规程等，并保ii实施。2、设置有护理质量管理委员会并开展工作，进

7、行护理质量管理3、护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确考核方法1、查工作制BL岗位职责、护理操作规程，査相关资料、相关文件和工作记录。査看护理部规划、年度 it划、年度、半年工作总结（看各科室工作廿划是否与护理部一致）2、查看护理部各项护理质量检查、评价标准及质量检查标准执行悄况，质量标准修订悄况3、查看护理部、科护士长、护士长、质量月检查、季检查、分桥、改进记录4、查看护理册、护理单元质控网络、职责分工、活动安排5、查看实行护理目标管理责任初的资料。6、护理质量管理委员文件考核要点1、护J!工作制度、职责、标准、常规、规程、硕案的建立及落实；各级护理管理人员有明确的岗位责 任并落实到实处

8、2、护理郡年度工作廿我IJ及实施方案3、护理各顶质量目标，达标率4、成立了医院护理质量管理委员会，质控啊络，实行院、科、病区三级（二级）质量管理体制，职责明 确；护理部年、季、及科室月质控实施改进悄况；护理部有定期、不定期质控活动，对质量标准有分林、 考核、实效性评价、持续改进5、护理册、护理单元护理质控组纵网络、组级落实悄猊，建立实施基StlPi评价标准，建立实隨专科护 理坪价标准6、护理管理部门工作制度,工作目标、岗位职责7、护理质量管理委员相关文件（红头文件）及工作翎B!8、护理管理部门有明确目标、SR贯并定期考核护理管理组级护理部应备的文字资料:1国家省'、市医院护理郡下发的业

9、务管理的文件通知。2护理工作胃度3各级人员的岗位制度:4护理常规，操作规程。:5护理质量管理委员会文件、护理质量管理委员会制度，有活动记录（有计则有制度）护理管理组级护理单元的文字资料：:1国家省、市医院IPiiili下发的业务管理的文件通知。2护理工作胃度3各级人员的岗fiMg:4护理常规，操作规程。护理管理组级护理册主任的准备1能清楚本人岗位责任，:2能清楚科护士长与护士长的目标管理资料:3护理部、护理质量管理领导组、护理质量监腔组、护理质量活动组年、季、月的检査加目及检査重点。 护理管理组级护士长的准备1清楚本人岗位责任2 H护士长号护士长有科或者专顶质腔组成员的名单、职责员分工资料:3

10、熟悉护理工作制度:4行政、业务査房配合及实随5 a悉本科室护理目标护理管理组级临床护士的准备1熟悉1P3I作翎度，护理安全安全管理翎度，岗E$'JKo护理常观，操作规程等了解本科室护理目 标。:2 了解本月质控重点。3配合参加行政，业务査傍。护理管理组织检查中容易出现的冋題1、观章制度陈1日未及时修订2、护士长、护士不能回答核心制度3、护理制度文字资料欠观范二、护理人力资源管理（4分）考核内容1、对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求。2、制定并实施有各级各类护士的在职培jJlit划，护士的基础理论知识与技能满足岗位需要。3、对各护理单元护士的配置有明确的原则与标准。4、有紧

11、急状态下对护理人力资源调配的方案。5、实施对护士的绩效考核、评价。聘任翎护士要与在编护士同工同81,在晋升、晋级、培洲等方面皐有 同等特遇。考核方法1、査阅护HBHF理人员管理、配置标准,查病房实际病人0x0.4的相关床位与护士比的文件林料2、在岗护理专业人员执业ii书3、査阅护理册继续教育和技能培删况4、查阅相关人员资质及配置悄况；护理人员花名册，护士人力资源配置资料，近三f月护士排Jfl表5、各顶护理应急预案、落实记录6、护士技术档案、绩效考核档案考核要点1、各类人员岗位技术能力要求，各个护理单元护士人力配置原则及标准2、护士在培ijllit»J及实施悄况，近三年护士的在职培实施

12、记录,查基础知识号技能培训学习林 料证明及评价资料（基8（知识包祐院外、院内、科室、自学）3、病房护士与味位比不少于041,各护理单元护士人力的出置不能满足护理质量与病人安全需要4、护士人员资榴是否合法，特殊岗位的护理专业人员资质5、重症监护室护士与床位应达到2.5至3:1；若有加床，床位利用率R20%,应按实际床位与护士比配 备；（医院护士总数至少占医技人员50%）6、考试成绩应有试卷埒价分析7、护理部、科室绩效考核工作开展悄况护理人力资源管理护理部应备的文字资料 1护理人员的合法执业资料。2全院护理人员基本悄况一览表，gB9o:全院护理单元、护士、护士长的职林、学历。:合同护士人数，分类，

13、百分比（要求大中专、职號、自考、全日翎分开）。:护士管理的有关观定，合同护士管理办法，新护士录用方法及实施措施。:3护理人员技术档案。（基本资料，毕业学校，最终毕业学校，各个科室轮转进修的悄况，晋级，科研, 论文，以及荻奖悄况，年三基成绩。）4重症监护、急诊、手术室、普通科室护士配置资源原则、标准，重点科室护士配置、资恪、床护比资 料。:5护理部主任，护士长聘任条件，管理亦法，考核资料。6护理人员分层次培illlitMUK培ill记录。（学习时同,内容,签到数。主讲人、考试成绩等）重点科 室护士培II it ®J及培illl记录。7新护士录用原则、标准,转正考核记录（理论、技能、口试

14、、面试）人职护士岗前培训廿划，实施 记录，一般应一周以上。8护士三基考核圳练itMKilll练，考核成绩记录，未达标者复考洲练记录；职称晋升菅理办法;护理 人员奖惩JIB,实施记录。:9医护人员院内调动，实施记录。护理单元应准备的文字资料1科室护理人员花名册。2护士合法职业的资质夏印资料。3科室有对各层次护士培i）l|it®J，培i）ll记录人员学习的时间，内容，签到人数，壬讲人，考试成绩等。4重点科室护士 Q专科培i）l| it JU，培illl记录，讲稠。:5护理单元护士三基考核廿则，训竦员考核成绩。未这到者重考训竦员成绩。6各顶护理应急项目实施记录。7各类人员的岗位技术能力要求

15、，护士专科培i）l|准人悄况及相关资料。护理人力资源管理护理部主任的准备 1全院床护比的实际悄猊。:2聘用护士的管理办法，当年新护士悄猊。:3址续教育相关管:4护士院内调动管理原则及悄况。:5重虑科室人员配备的标准。6护理技术档案、理论、技术考核成绩，不合恪者复考分数记录，试卷评价等。:7湘护士的绩效考核工作评价的悄况。护理人力资源管理护士长的准备:1本科室护理人员的基本悄况。2弹性排丹嵋况。:3紧急悄猊下人力调配方案及朕系方式。4新入职护士科内培illl if tU K原始理论技能考核林料。5科室有各级人员培训廿划。:6对护士的缄效考核及工作评价悄况。护理人力资源管理临床护士的准备:了解床护

16、比的原則,独立值班,人员不够的解决方案,护士受专科培训记录（自学,院内培训） 护理人力资源管理检查中易出现的冋題1、护理人员紧急调配方案2、科室人员培iJII it ®J3、科室质控记录4、护士技术档案5、科室三基考核翊无原始记录6、三基培Mil考核扣分与标准不符7、业务培HI不真实8、急诊、手术室、ICU人员配备不合理、全院护士配备比例低于1:0.49、护理册无护理人员执业证书夏印件三、护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案（8分）考核内容1、建立并实施基础护理质量评价标准2、建立并实施专科护理质量评价标准3、建立并实施危重患者护理质量评价标准4、建立质量可追洲的机制，定期与不定

17、期对护理质量标准进行效果评价，并能体观在持续改进的过程中5、按照病历书写基本规范（试行）进行护理文件书写，有定期的质量评价（护理部掌握最新书写规 范并修改后实施）6、重点护理坏节的管理、应急预案与处理程序7、护理工作潦程符合医院感染控制要求（如先甘床后输液）考核方法1、查看各种质量检查标准及检查记录；查看相关负料及文件2、检查记录、抽查运行病ffifit,查看体温单、医矚单的准确、规范悄况3、查看基础护理、专科护理、分级护理质量标准及实施措施4、查看危重病人护理质量管理制度，实施措施；检查级别护理落实悄况5、查危重病人转科交接本及落实悄况6、现场查看重贞部门ICU、急诊（室）科、手术室、哄应室

18、等7、查看JP3I作渣程资料，查看护士操作考核要点1、护理部、护理单元有基础护理，分级护理等质量标准及实施措施；并能体现在持续改进过程中2、护理操作准确、及时、安全3、护理部实行24小时全面监控,有持续质量改进;基础护理合格率M90%；危重病人合18率M90%；监 护、抢救设备完好率100%4、按部、省病丙书写基本观范运行；护理部有按規定书写护理文件制II的保证措施；护理部、科室 定期对各类护理文书进行质量考评；护理记录能及时、准确记录各顶处置和护理措施实施时间；护理病 历书写客观、真实、准确、及时、完整5、开展重点护理坏节管理应急预案与处理程序；查预案演练及落实悄况6、护理工作渣程符合院感要

19、求，应有白J8病房工作渣程、涓污物品交接浦程、医疗废弃物的处置渣程 护理质量考核标准、考核亦法和持续改进方案护理部的文字资料1、标准:护理单元护理考核标准:基碣护理I®量考核标准:分级护理质量考核标准:消毒灭菌隔离II量考核标准:急救物品药品厦量考核标准:护理文件质量考核标准:危重病人护理II量考核标准:专科FHI®量考核标准:中医特色护理）8量考核标准:特殊sunn量考核标准护理IS量考核标准、考核办法和持续改进方案护理部的文字资料2全院护理单元工作量，危重病人报表3有上级制定关于护理文杵书写观范4护理部年、季质量检查目标，时间安排，检查、分轿、改进记录。护理质量考核标准

20、、考核办法和持续改进方案护理单元的文字资料:1各种质量检查标准（要与护理部标准一致）2护理单元的质控小组分工、职责、质控安排。总结资料3各顶检查的实施记录，质量信息反债表:4基St IPS和分级质量标准，保证质量实隨措隨5特级病人，一级病人登记。6交Jfl报告、医瞩单、护理记录:7抢敕物品药品登记及交接本8翻身卡记录单护理厦量考核标准、考核办法和持续改进方案:护理部主任的准备1、护理目标达标率萌况2、护理I®控年季重点3、本年度护理质量冋題及改进措施4、护理质量管理的最新消息护理）8量考核标准、考核办法和持续改进方案:临床护士的准备1危重病人的护理知识、用药、监护、抢救设备的正确应用

21、的注恿事项，常有抢敕操作设备，对病人悄 况掌握，护理记录的质量，三基知识。2分管病人的病悄掌握护理厦量考核标准、考核办法和持续改进方案护士长的准备:1本科本月质控重点，科室质量检查安排及相关检查记录2护士长手册记录内容，质控记录:3本科室危重病人，一级护理病人、特殊病人当天悄况及管理悄况，抢救药品、设备用具管理悄况、 监护设备运转保养悄况、危重病人基础护理，护理坏境管理，重病人护理相关知识，*护理记录的质量护理）8量考核标准、考核办法和持续改进方案检查中容易岀现的冋題1、科室无质控记录2、抢救车管理（抢救车药品存故、物品消毒处理无记录、电简不亮、护士不会用开口器、舌朋、不熟悉 抢救药物瞿故位置

22、、剂量、作用、用法等。）3、病重病人无翻身护理记录4、责任护士对病人悄况掌握不全5、危重病人护理不到位6、病房药品不规范（如氟化仲未单独故置，异丙肾、去甲肾未分类故置） 考核内容临床护理管理（10分）1、执行医院护理常规与护理技术操作规程并加以执行2、开展整体护理与辨证施护3、在专科（专病）中开展特色护理，建立完善专病护理常规与护理技术操作规程4、基础护理与等级护理的措施到位5、体现人性化服务，体现患者知悄同恵与斛保护的责任,提供心理护理服务6、护士对住院患者的略味用药、治疗提侠规范服务7、对18手术期的患者有规范的术前诉视和术后支特服务制度与程序，护理措施到位8、提供适宜的康复和健康指导9、

23、各种医技检查的护理措施到位10、严松执行医嘱，密幼观察病悄，根据要求正确记录考核方法和要点1、医院护理常规与护理技术操作规程，现场抽考3名护理人员中医护理操作2、现场检查2价护理病历了解辨证施护悄况；抽冋护士整体护理相关理论3、医院特色护理开展项目及运行悄况、相关护理论文和论普4、实施各顶护理活动时要保护病人鞠秋5、现场考查患者知悄同总与鞠秋保护悄况，抽查护士对护理活动的告知，隐机保护制度的执行悄观。有 斜、高危病人特殊治疗病人诊疗前，给药，治疗，使用保护性用具前，做到壬动沟通与告知6、检查质控记录，现场检查诉冋1、2级护理病人各3 giK|查病人患者基础护理与等级护理落实悄况7、现场抽查病历

24、检查医矚执行悄况和抽查质控记录，检查为住院患者提供规范服务、临床用药、治疗及 规范服务康夏和健康指导是否到位8、规场检查质控记录（基8（护理标准）抽问护士、査看各种检査注总事坝资料，检查各种医技检查的护 理措施是否到位9、护士排JS亦法是否体现病人有专人负责，前问病人了解责任护士对病人的牯导效果。提哄个性化的医 学知识及健康荷导临床护理管理护理部的文字资料 1有保护病人的隐机管理制度2开展整ttiPi的悄猊:3有创、高危、特殊治疗病人S1PU用具的告知射I8:4围手术期病人术前前视制度5健康宣教胃度及健康指导常规:6各种医技检査的注恵事顶临床护理管理£护理单元的文字资料1护士长排J9

25、表责任到人:2查看各项护理工作流程文字资料，体现人性化:3专科康复健康荷导，护理活动告知文字林料:4有保护病人隐机制度和管理方法:5术前术后前视记录（3、4类手术，术中有特殊悄况诉視率必须达100%）:6各种医技检査注总事坝齒床护理管理:护理部主任的准备:1掌握全院危重病人，他到心中有数:2能介绍全院整ItlPii念及开展模式:3能陈述出保护个人隐松，人性化护理采取的主要措葩:4能陈述开展人性化IPS®导的管理方法临床护理管理:护士长、齒床护士的准备1整体护理排J8,弹性排册2保护病人的鞠秋的设施及措施3 ill康荷导常规及落实悄况4术前术后记录及督察措施:5责任护士知晓所负责病人员

26、病悄6护理操作有保护鞠林措施7健康宣教落实，病人能掌握8术前术后前视记录及陈述9医院护理运行病丙，科室医院护理常规，护理操作规程及健康教育资料，护士在执行各顶操作中按程 序进行。（护士操作应按渣程附后） 10护士了解病人悄况，牯导到位，病人能陈述自身获病相关知识，能配合临床护理管理检查中容易出现的冋題1、护士介鉛病人悄况缺乏条理2、护理分级护理制度落实不到位3、护士站护士聚堆现象4、病人秋務性保护不到位5、责任护士对病人病人病悄掌握不全6、病人健康荷导落实不到位，没有针对性的康夏廿则等7、病人约束不专业8、床单位不整洁，被服不干净五、危重症患者护理管理（6分）考核内容1、对急危重患者有护理常规

27、，措施具体，记录规范完整。2、护理管理部门对急诊科、重症监护病房、手术室、血腋淨化等部门进行重点管理，定期检查和改进。3、保肾监护与抢救仪器设备的有效使用。4、保强对危重患者实施安全的护理操作。5、保肾对危重患者实施安全的护理操作可靠性。6、建立并完善护理查房、护理会诊、护理病例过论制度。考核方法和要点1、查看相关资料员工作记录。现场检查急危重患者有护理常规（分病种护理常範）、危重病人抢救工作 制度、护理质量的考核标准和H控记录2、掌握危重病人监护悄况及危重病人护理质量落实。有对危重病人有危重病人转科交接本总结资料3、查看相关资料及工作记录。现场检査护理管理部门定期对重点部门进行重点部门（急诊

28、科、重症监护 病借）的管理、检查并有改进措施危重症患者护理管理4、查看相关资料，监护与抢敕仪器设备的有效使用。现场检查抢敕设备，监护仪器的定期尿养，消毒灭 菌可靠。监护与抢救仪器设备、呼吸机能正常使用，管路消毒灭菌符合要求5、现场考核，对危重患者实施安全的护理操作，护士操作熟练6、查看科室过论记录，开展护理行政业务查房、护理会诊、护理病例过论的落实悄况危重症患者护理管理:护理部应准备的文字资料 1 ICU.重症监护室、科室、哄应室、急诊室有专科护理质量评价标准和持续改进的工作记录2专科护士考核，培Ml管理方法3 tt上科室的喷量评价标准4以上科室的质控检查及冋題分析，过论特续改进记录5危重患者

29、质量检查记录:6常见相关风险预案7樋难病側会诊制度及过论记录危重症患者护理管理:护士长的准备:1对本科室危重病人心中有数:2专科护士相关知识熟竦掌握3 M悉各顶专科护理质量评价标准:4专科护理在本科室的落实是否到位5本科室质控记录，本月护理质控冋題及重点:6抢救设备设施物晶齐备，是否处于备用状态7相关风险处理流程危重症患者护理管理:临床护士的准备1熟竦掌握本科室的相关专科护理常规 2掌握新负责病人的悄况，专科护理落实到位 3 IP理记录体现专科护理（及时、准确）4相关风险处理流程兀、护理差錯报告和管理制度考核内容1、建立与实施护理差錯报告和管理制度，壬动报告护理不良事件2、完善专顶护理质量管理

30、制度，如各类导管脏落、病人跌倒、压疮等3、能够应用对护理不良事件评价的结果，改进相应的运行机制与工作流程、工作翎度护理差錯报告和管理制度考核方法和要点1、查看相关资料。近三年内对偶发事件（纠纷、事故、差錯）处理结果与重虎整改措施的文字资料-总结资料2、有护理差錯管理翎贋，不良事件处理登记及改进措施3、查看相关资料。有各类导管脏落、病人抿倒、压疮上报表及预案4、查看相关资料。护理部有定期的医疗安全讨论、分析会，护理单元有毎月的护理安全航范过论、分折、 改进措施5、各护理单元差錯鞠患是否按规定报告6、发生开展不良事件有评价并能对护理工作运行机嗣和浦程进fiKfi7、有专项护理质量管理$（®o有每月护理坏节