乳腺癌个案表和季报表

1、乳腺癌检查个案登记表编号：口口 - 口-口-姓名：年龄：联系 ：文化程度：1.小学及以下2.初中3.咼中或中专4.大专及以上民族：1.汉2.其他身份证号：一病史情况周期持续时间一天/周期一天月经情况末次月经年月日绝经否是绝经年龄孕产史|孕次分娩次|哺乳史进行母乳喂养的时间月过去是否接受过乳腺癌检查1.是 三年内三年以上2. 否既往史乳腺癌无有如有，请注明：乳腺包块无有如有，请注明：有无乳腺手术史有无激素替代治疗|无有如有，请注明时间I史其他请注明：家族乳腺 癌史无有如有，请注明：疾病名称患病家属与自己的关系'王：一级亲属 二级亲属 三级亲属住址：省县区乡街道村社区 号注：一级亲属：父母

2、、子女以及兄弟姐妹同父母。二级亲属，叔、伯、姑、舅、姨、祖父母、外祖父母。三级亲属，表兄妹或堂兄妹。T二乳腺临床检查皮肤1.正常左、右 2.酒窝征左、右3.橘皮样左、右乳头1.正常左、右2.上抬左、右3.凹陷左、右4.糜烂左、右溢液1.无左、右2. 单管左、右 3.多管左、右 4.浆液性左、右5.乳样左、右6.血性左、右肿块左 右1.无2.外上3.外下4.内上5.内下6.中央1.无2.外上3.外下4.内上5.内下6.中央大小左 右1. <1cm 2. 1-2cm 3. 2-5cm 4. >5cm1. <1cm 2. 1-2cm 3. 2-5cm 4. >5cm形状左 右

3、1.圆形2.椭圆形3.分叶形4.不规那么形1.圆形2.椭圆形3.分叶形4.不规那么形硬度左1.软2.较硬3.硬右：1.软2.较硬3.硬边缘左1.清楚 2.不清楚右：1.清楚 2.不清楚外表左1.光滑 2.不光滑右：1.光滑 2.不光滑活动度左 右1.活动2.较差3.固定于皮肤4.固定于胸壁1.活动2.较差3.固定于皮肤4.固定于胸壁副乳1.无2.有腋淋巴结左：1.未触及2.触及右：1.未触及2.触及锁骨上淋巴左：1.未触及2.触及右：1.未触及2.触及结初步诊断印1.未见异常2.良性病变3.可疑恶性象检杳机构：检杳人员：检查日期：年月日三乳腺彩色B超检查超声描述BI-RADS 分级1级：阴性，

4、 超声上无异常发现。2级：良性发现，本质上是非恶性的。3级：可能良性发现，建议短期随访。4级：可疑恶性，应考虑活检。4A级：属于低度可疑恶性；4B级：有中度可能恶性的病灶；4C级：恶性可能较大，但不象 5级那样典型的恶性；5级：咼度提示恶性。6级：活检证实的恶性。包块部位描 述左：点钟距乳头cm，大小：xcm右：点钟距乳头cm，大小：xcm处理意见1.定期检查2.乳腺X钼靶3.转诊 4.其他检杳机构：检杳人员：检查日期：年月日处理意见0类：现有影像未能完成评价，需要增加其它影像检查，包括 加压点片、加压放大、加拍其它体位，或行超声检查。1类正常，乳腺摄片无异常发现。|2类良性发现，存在明确的良

5、性病灶，无恶性征象。3类良性可能大的病灶。4类可疑恶性的病灶，但不具备典型的恶性征象。5类高度提示恶性的病灶，有典型乳腺癌的影像学特征。6类已行活检证实为癌。1.定期检查随访 2.活检3.转诊4.其他|诊断印象BI-RADS 系统四乳腺X钼靶检查报告人员:日检查单位: 报告日期:最终追访结果失访情况1.是2.否病理结果病理TNM分期T N M期别：|诊断机构：诊断人员：诊断日期：年 月曰|最后诊断1 .未见异常2.异常：1乳腺增生2乳腺纤维腺瘤3乳腺炎4乳腺导管内乳头状瘤5小叶瘤变 6导管原位癌7微小浸润癌8浸润癌9其他，请注明诊断机构：诊断人员：诊断日期：年 月曰治疗情况接受乳腺癌治疗：1.

6、是2.否乳腺癌检查个案登记表填表说明一、检查表格编号说明所有接受检查的个人资料需要统一编码，编码共16位，第16位为工程地区编码，是由国家统一编制的行政区划代码，其中包括省编码 2位、地市编码2位、县区编码2位；78为乡镇/街道编码2位，911为行政村/居委会编码3位；第1216位为检查对象顺序编 码是被抽样行政居委会/村内检查对象的顺序编码。例如：辽宁省本溪市平山区站前街道迎宾居委会第1000名检查对象编码可设为210502-01-001-01000。行政区划代码街道编码居委会编码检查对象顺序编码辽宁省本溪市平山区站前街道迎宾居委会第1000名检查对象第16位第78位第911位第1215位2

7、105020 10 0 10 1 0 0 0如果抽取的居民/村民小组中检查对象数量少于样本量要求，应追加抽取附近的居民/村民小组，追加抽取的居委会 /村的编码顺次为“ 02、03，如果该乡镇/街道所有 村/居委会中检查对象仍少于样本量要求，那么追加抽取附近的乡 镇/街道，追加抽取的乡镇/街道编码顺次为“ 02、03。例如：辽宁省本溪市平山区站前街道所选取的迎宾居委会中检查对象少于样本量要求，那么追加抽取丰富居委会中的符合条件的检查对象，那么丰富居委会中某检查对象为站前街道第3000名检查对象，其编码可设为210502-01-002-03000。行政区划代码街道编码居委会编码检查对象顺序编码辽宁

8、省本溪市平山区站前街道丰富居委会第3000名检查对象第16位第78位第911位第1215位2105020 10 0 203000二、最终追访结果中失访定义指自告知应作病理检查或手术治疗之日起至1个季度，仍未追踪到结果者。假设1个季度后又追踪到结果，可要求驳回此个案表重新上报。三、接受乳腺癌治疗定义指病理检查结果为乳腺小叶瘤变、导管原位癌、微小浸润癌或浸润癌的患者接受了手术、农村妇女乳腺癌检查工程季度统计表 年 季度区/县盖章工程县区检查人数乳腺彩色B超检查人数乳腺钼靶X线检查人数123456789应查人数实查人数实查人数中接受过乳腺癌检查的人数正常人数可疑/阳性人数实查人数正常人数可疑/阳性人

9、数失访人数未完，见续表农村妇女乳腺癌检查工程季度统计表续表工程县乳腺良性病变人数病理检查人数乳腺癌确诊人数10111213141516171819202122区乳腺增生乳腺纤维腺瘤乳腺炎乳腺导管内乳头状瘤其他乳腺良性疾病应查人数实查人数小叶瘤变导管原位癌微小浸润癌浸润癌其他乳腺癌治疗人数农村妇女乳腺癌检查工程季度统计表填表说明、指标解释1应查人数：指本地区在年度内“农村妇女乳腺癌检查工程的任务数即国家经费 支持的免费检查人数。2 实查人数：指本地区统计时段内季进行乳腺癌检查并获得最后诊断和失访的人 数即结案人数。3接受过乳腺癌检查的人数：指实查人数中在过去接受过乳腺手诊、彩色B超、乳腺钼靶X线等方法检查的人数。4. 正常人数：指未发现异常和疾病的人数。5. 乳腺彩色B超异常/可疑人数：指进行乳腺彩色 B超检查结果提示异常/可疑，需要 进一步进行乳腺钼靶 X线检查的人数。8. 乳腺钼靶X检查异常/可疑人数：指进行乳腺钼靶 X检查结果提示异常/可疑，需要进 一步进行病理组织学检查的人数。9. 失访人数：指自告知应作病理检查或手术治疗之日起至1个季度，仍 未追踪到结果的人数。14.病理检查应查人数：