医师定期考核机构信息登记表

1、附件1医师定期考核机构信息登记表机构名称安顺堂中西医诊所机构 性 质医疗机构医疗机构执业许可证号码PDY11062237021217D2132预防、保健机构中华人民共和国组织机构代码证号码L1395404-1医疗卫生行业、学术组织社会团体法人登记证号码机构地址崂山区中韩街道王家村社区法人代表赵学鹏联系电政编码266101机构般情况提交材料 目录（附后）1医师定期考核机构信息登记表；2医疗机构执业许可证，中华人民共和国组织机构代码证或 社会团体法人登记证书副本复印件；3拟成立的医师定期考核委员会组织架构、成员名单及个人 简历；4医师定期考核工作制度和具体实施方案；5省级

2、卫生行政部门规定的其他材料。单位意见法人代表（签字）：单位（盖章）年 月 日机构 主管 部门 意见年 月曰（盖章）卫生 行政 部门 意见年 月曰（盖章）注：1此表一式2份，一份审批后由本单位存档，一份由卫生行政部门存档2机构一般情况应当包括床位情况、医师情况、组织机构情况及诊疗量等。附件2医师定期考核管理工作组织机构组建情况表表（一）市级卫生行政部门名称市级考核机构名称考核类别所负责考核的医师所在机构名单表（二）设区市名称县（市、区）县级考核机构名称考核类别所负责考核的医师所在机勾名单附件3医师定期考核表（一般程序）考核年度：姓名性别出生年月年 月相片学历毕业学校工作单位参加工作时间年 月医师

3、资格证书编码取得时间年 月医师执业证书编码取得时间年 月执业情况在职/返聘执业经历年执业范围医 师 行 为 记 录良好行为记录受到的表彰、奖励完成的政府指令性任务取得的科研技术成果不良行为记录违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况发生医疗事故情况完成工作数量合格口 完成工作质量合格口 完成政府指令性工作情况合格口执业机构评定意见：合格口执业机构盖章不合格口不合格口不合格口不合格口年 月曰考 核 意 见同意口执业机构评定意见：不同意考核机构复核意见：职业道德评定不合格口年 月曰合格口执业机构盖章考核机构复核意见：同意口不同意业务 水 平测 评有关法律、法规、专业知识以及专业技术操作

4、的考核或考试对其本人书写的医学文书的检查患者评价和同行评议省级卫生行政部门规定的其他形式结论合格口不合格口考核机构盖章年 月曰考核结果考核结论合格口不合格口考核机构盖章年月曰备注注：1在选定的内打“V”2考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏附件4医师定期考核表（简易程序）考核年度：姓名性别出生年月年月相片学历毕业学校工作单位参加工作时间年 月医师资格证书编码取得时间年 月医师执业证书编码取得时间年 月执业情况在职/返聘执业经历年执业范围医 师 行 为 记 录良好行为记录受到的表彰、奖励完成的政府指令性任务取得的科研技术成果不良行为记录违反医疗卫生管理法规和

5、诊疗规范受到行政处罚、处分情况发生医疗事故情况医师申请简易程序考核理由本人签名：年 月曰执业机构评定意见：同意口不同意执业机构盖章年 月曰考核机构复核意见：同意口不同意工作成绩 评 疋完成工作数量合格口不合格口完成工作质量合格口不合格口完成政府指令性工作情况合格口不合格口执业机构评定意见：考核意见合格口不合格口执业机构盖章年 月曰考核机构复核意见：同意口不同意职业道德评定执业机构评定意见：合格口不合格口执业机构盖章年 月曰考核机构复核意见：同意口不同意个人述职本人签名：年 月曰执业机构评定意见：同意口不同意执业机构盖章年 月曰考核机构复核意见：同意口不同意考核结果考核结论合格口不合格口 考核机

6、构盖章年月曰备注注：1在选定的内打“V”2考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏附件5北仑区第二周期医师定期考核人员申报表医师执业注册所在机构（盖章）：填表人：联系电话：传真：年 月 日序姓名性注册年度医师执业证书编号类专业考核结果学分是号别别工作成绩职业道德否达标注：本表填写一式二份，考核机构、被考核医师所在执业机构各存一份附件6北仑区第二周期医师定期考核工作流程图执业（助理）医师2008年12月31日之后注注册时间两年及以上下一周期通过住院医师规范化培训或晋升上一级专业务水平（必要时增加2010工作成绩职业道德合格不合格医师定期考核每两年为一个周期。每个周期的医师