根管治疗与微生物ppt课件

1、根管治疗与根管治疗与微生物微生物李琛李琛20072007年年9 9月月临床景象v经完善根管治疗的病例仍会出现疼痛、经完善根管治疗的病例仍会出现疼痛、根阴影未消甚至扩展的景象。根阴影未消甚至扩展的景象。这能够与根外感染、异体反响和存在真性囊肿等缘由有关，其中大部分是由于充填后的根管内仍存在微生物而引起。微生物的来源 大量研讨阐明，导致根管治疗失败的微生大量研讨阐明，导致根管治疗失败的微生物主要经过三个途径存在于根管内物主要经过三个途径存在于根管内: : 对机械化学预备及根内杀菌药物的敏感性不对机械化学预备及根内杀菌药物的敏感性不同，有同，有 些微生物可继续存在于根管内，并生长繁衍些微生物可继续存

2、在于根管内，并生长繁衍构成构成 继续性的根内感染。继续性的根内感染。 在治疗过程中缺乏严厉的无菌措施，将微生在治疗过程中缺乏严厉的无菌措施，将微生物带入物带入 根管内，导致继发性的根内感染。根管内，导致继发性的根内感染。 一些微生物可经过冠渗漏进入根管，构成再一些微生物可经过冠渗漏进入根管，构成再感染。感染。v细菌生物膜细菌生物膜bacterial biofilm是指以细菌为主是指以细菌为主生态群落，由细菌及细胞外基质组成，存在于无活生态群落，由细菌及细胞外基质组成，存在于无活性的物体外表或黏附于生活组织外表。其本身具有性的物体外表或黏附于生活组织外表。其本身具有极强的耐药性和抵抗机体防御作用

3、的才干。极强的耐药性和抵抗机体防御作用的才干。根管生物膜根管生物膜根尖生物膜根尖生物膜细菌生物膜细菌生物膜根管生物膜v附着在根管内壁的生物膜为根管生物膜附着在根管内壁的生物膜为根管生物膜(root canal biofilm) v根管生物膜的存在是牙髓感染性疾病经久不愈、根管生物膜的存在是牙髓感染性疾病经久不愈、根管治疗失败的根源。根管治疗失败的根源。根管生物膜构成vNair经过透射电镜发现细菌黏附于根管内壁并构经过透射电镜发现细菌黏附于根管内壁并构成致密的细菌聚集层，细菌的陈列成栅栏状与牙成致密的细菌聚集层，细菌的陈列成栅栏状与牙菌斑的构造类似。菌斑的构造类似。vSen等对未经治疗的根尖周炎

4、患者进展研讨，发等对未经治疗的根尖周炎患者进展研讨，发如今根管内各个部位均有细菌存在，以球菌和杆如今根管内各个部位均有细菌存在，以球菌和杆菌为主，最常分别到的为微小消化链球菌、梭形菌为主，最常分别到的为微小消化链球菌、梭形杆菌、中间普氏菌、牙龈卟啉单胞菌和牙髓卟啉杆菌、中间普氏菌、牙龈卟啉单胞菌和牙髓卟啉单胞菌等单胞菌等,细菌在根管壁上聚集并不同程度地渗入细菌在根管壁上聚集并不同程度地渗入牙本质小管内。牙本质小管内。根管生物膜的耐药机制1.1.致密的生物膜构造作为分散屏障，妨碍抗菌剂渗入生物致密的生物膜构造作为分散屏障，妨碍抗菌剂渗入生物膜，使处于生物膜深层的细菌免受抗菌剂的影响。膜，使处于生

5、物膜深层的细菌免受抗菌剂的影响。2.2.生物膜细菌代谢缓慢，使得其具有较强的抗药力。生物膜细菌代谢缓慢，使得其具有较强的抗药力。3.3.生物膜细菌经过合成降解抗菌剂的酶使抗菌剂失效。生物膜细菌经过合成降解抗菌剂的酶使抗菌剂失效。4.4.生物膜细菌启动了一套完全不同的基因表达系统，使其生物膜细菌启动了一套完全不同的基因表达系统，使其表现出与浮游形状下明显不同的生物学特性。表现出与浮游形状下明显不同的生物学特性。根尖生物膜v存在于根尖牙骨质外表和超填的牙胶尖外表的存在于根尖牙骨质外表和超填的牙胶尖外表的细菌生物膜称为根尖生物膜细菌生物膜称为根尖生物膜periapical periapical bi

6、ofilmbiofilm 。v根尖生物膜与难治性慢性根尖周炎亲密相关。根尖生物膜与难治性慢性根尖周炎亲密相关。根尖生物膜的来源及构造v感染根管内的细菌可以穿过根尖孔而进入根尖周感染根管内的细菌可以穿过根尖孔而进入根尖周组织，构成根尖生物膜。组织，构成根尖生物膜。v多为专性厌氧菌和兼性厌氧菌，最常分别的专性多为专性厌氧菌和兼性厌氧菌，最常分别的专性厌氧菌是普氏菌、微小消化链球菌和坏死梭杆菌。厌氧菌是普氏菌、微小消化链球菌和坏死梭杆菌。此外，轻链球菌也可被分别出。它可由单一菌种此外，轻链球菌也可被分别出。它可由单一菌种组成，也可由多种细菌组成。组成，也可由多种细菌组成。v成熟生物膜呈蘑菇样或柱状成

7、熟生物膜呈蘑菇样或柱状,是具三维立体构造的是具三维立体构造的生态体系，其中有丰富的管道系统和复杂的保送生态体系，其中有丰富的管道系统和复杂的保送及细胞间信号传送。及细胞间信号传送。根尖生物膜的构成过程v成熟的生物膜可在环境要素的诱导下释放部分浮成熟的生物膜可在环境要素的诱导下释放部分浮游菌，这些浮游菌可引起慢性感染的急性发作，游菌，这些浮游菌可引起慢性感染的急性发作，也可游走到周围的其他部位，重新进展粘附、繁也可游走到周围的其他部位，重新进展粘附、繁衍，构成新的生物膜。衍，构成新的生物膜。三个阶段：三个阶段：浮游菌对根面的粘附浮游菌对根面的粘附细菌的繁衍与胞外基质的分泌细菌的繁衍与胞外基质的分

8、泌生物膜三维立体构造的构成与成熟生物膜三维立体构造的构成与成熟根尖生物膜的特性耐药性抵抗机体免疫作用抵抗液体冲刷的才干生物膜内的信息传送1、耐药性v耐药机制与根管生物膜类似。耐药机制与根管生物膜类似。v常规运用抗生素只能杀灭生物膜释放的浮游菌，常规运用抗生素只能杀灭生物膜释放的浮游菌，暂时缓解临床病症，而无法杀灭生物膜内的细菌。暂时缓解临床病症，而无法杀灭生物膜内的细菌。即使运用常规百倍剂量的药物，也难以彻底消除即使运用常规百倍剂量的药物，也难以彻底消除整个根尖生物膜。整个根尖生物膜。2 2、抵抗机体免疫作用、抵抗机体免疫作用v生物膜内细菌释放的抗原刺激机体产生抗体，但这生物膜内细菌释放的抗原

9、刺激机体产生抗体，但这些抗体仅能去除浮游菌，并缺乏以杀死生物膜中的些抗体仅能去除浮游菌，并缺乏以杀死生物膜中的细菌，且抗体生成的免疫复合物会损伤正常组织，细菌，且抗体生成的免疫复合物会损伤正常组织，即使强大的宿主免疫系统也很难经过免疫防御机制即使强大的宿主免疫系统也很难经过免疫防御机制消除生物膜。消除生物膜。v根尖生物膜对机体免疫系统的抵抗作用会加速细菌、根尖生物膜对机体免疫系统的抵抗作用会加速细菌、代谢产物以及免疫复合物的播散。一旦宿主防御系代谢产物以及免疫复合物的播散。一旦宿主防御系统不能消灭生物膜释放的浮游菌，根尖区慢性感染统不能消灭生物膜释放的浮游菌，根尖区慢性感染将急性发作，引起病情

10、反复。可见将急性发作，引起病情反复。可见,根尖生物膜是慢根尖生物膜是慢性感染急性发作的重要缘由。性感染急性发作的重要缘由。3 3、抵抗液体冲刷的才干、抵抗液体冲刷的才干v根尖生物膜对根面的粘附机制目前尚不清楚，但可以一定这种粘附不可逆且能抵抗液体的冲刷。随着根尖生物膜成熟和钙磷、血小板及红细胞堆积，生物膜越来越致密巩固，不能被各种根管冲洗液冲刷去除。这也是根尖生物膜可以稳定存在的另一个重要缘由。4 4、生物膜内的信息传送、生物膜内的信息传送v细菌生物膜为顺应不利生存环境，经过信息传送进展相互交流而构成自我维护的共生方式。几种常见的致病菌几种常见的致病菌v粪肠球菌是兼性厌氧的革兰阳性球菌，粪肠球

11、菌是兼性厌氧的革兰阳性球菌，有学者以为粪肠球菌是一种医源性的污有学者以为粪肠球菌是一种医源性的污染菌，大多在治疗期间带入根管内。粪染菌，大多在治疗期间带入根管内。粪肠球菌对机械化学预备及多种杀菌药物肠球菌对机械化学预备及多种杀菌药物具有广泛的抵抗力，如与具有广泛的抵抗力，如与0 . 5 % NaOCI直接接触需直接接触需30 min才干完全被杀灭。才干完全被杀灭。 v粪肠球菌能耐受强碱。离体牙实验显示，粪肠球菌能耐受强碱。离体牙实验显示，Ca(OH)2对存在于牙本质小管中的粪肠对存在于牙本质小管中的粪肠球菌无效。粪肠球菌可在组织液环境中球菌无效。粪肠球菌可在组织液环境中粘接于牙本质胶原，进入牙

12、本质小管构粘接于牙本质胶原，进入牙本质小管构成再感染，导致根管治疗失败。成再感染，导致根管治疗失败。几种常见的致病菌几种常见的致病菌v有研讨阐明，白色念珠菌比粪肠球菌对有研讨阐明，白色念珠菌比粪肠球菌对Ca(OH)2更具有抵抗力，在饱和的更具有抵抗力，在饱和的Ca( OH )2水溶液中培育，需水溶液中培育，需16 h才到达才到达99.9%的去除的去除率，白色念珠菌还能产生溶解胶原的酶，利率，白色念珠菌还能产生溶解胶原的酶，利用牙本质胶原作为其营养来源，这也是其主用牙本质胶原作为其营养来源，这也是其主要致病机制之一。要致病机制之一。几种常见的致病菌几种常见的致病菌v放线菌是一种不耐酸、不挪动、无

13、牙胞放线菌是一种不耐酸、不挪动、无牙胞的革兰阴性杆菌。大多数放线菌毒性较的革兰阴性杆菌。大多数放线菌毒性较低，单独进入组织缺乏以导致感染。放低，单独进入组织缺乏以导致感染。放线菌具有纤毛构造，能粘附于根管壁和线菌具有纤毛构造，能粘附于根管壁和牙本质，在外力作用下可随牙本质屑进牙本质，在外力作用下可随牙本质屑进入尖周组织，并粘附于其他细菌或宿主入尖周组织，并粘附于其他细菌或宿主细胞细胞;它在根尖周组织聚集构成生物膜构它在根尖周组织聚集构成生物膜构造，逃避宿主防御机制，维持根尖周损造，逃避宿主防御机制，维持根尖周损害。害。临床控制措施临床控制措施v激光照射激光照射v根管预备根管预备v抗菌药物冲洗抗

14、菌药物冲洗v根管内用药根管内用药v根充糊剂根充糊剂v牙本质粘结剂的运用牙本质粘结剂的运用v适当超扩适当超扩v根尖外科手术根尖外科手术v做好根尖封锁和冠向封锁做好根尖封锁和冠向封锁v提高根管治疗中的无菌观念提高根管治疗中的无菌观念1 1、激光照射、激光照射v激光的瞬间高温可以消毒杀菌激光的瞬间高温可以消毒杀菌, ,封锁牙本质小管封锁牙本质小管, ,降降低牙本质通透性低牙本质通透性, ,汽化根尖部位的碎屑汽化根尖部位的碎屑, ,结合冲洗可结合冲洗可去除玷污层。去除玷污层。v方法：根管扩展后，将方法：根管扩展后，将0.3mm0.3mm光纤插入根管内，其光纤插入根管内，其深度尽量接近根尖部位，选择能量

15、深度尽量接近根尖部位，选择能量50-100mJ50-100mJ，速度，速度10-20Hz10-20Hz，照射根尖几秒，然后边照射边缓慢均匀，照射根尖几秒，然后边照射边缓慢均匀地将光纤退至髓腔，防止管壁各部位脱漏，上述操地将光纤退至髓腔，防止管壁各部位脱漏，上述操作可反复作可反复2-32-3次，即可充填。次，即可充填。2 2、根管预备、根管预备v机械预备可除去根管壁表层感染的牙本质，使根管机械预备可除去根管壁表层感染的牙本质，使根管生物膜从根管壁脱离。生物膜从根管壁脱离。v不锈钢手动和镍钛机动器械在去除根管内感染方面不锈钢手动和镍钛机动器械在去除根管内感染方面效果无明显差别。效果无明显差别。v对

16、根管系统相对简单的患牙进展预备时，适当加大对根管系统相对简单的患牙进展预备时，适当加大主尖锉的号亦可彻底去除根管生物膜，无需再进展主尖锉的号亦可彻底去除根管生物膜，无需再进展根管消毒；但对于存在管间吻合、侧支根管以及根根管消毒；但对于存在管间吻合、侧支根管以及根管形状不规那么等复杂根管解剖形状的患牙，即使管形状不规那么等复杂根管解剖形状的患牙，即使运用运用6060号主尖锉亦难以去除根管内细菌。号主尖锉亦难以去除根管内细菌。 3 3、抗菌药物冲洗、抗菌药物冲洗v次氯酸钠与次氯酸钠与EDTAEDTA的结合运用。的结合运用。v近来推出一种新型根管冲洗药物近来推出一种新型根管冲洗药物 a mixtur

17、e of a mixture of tetracycline isomer, an acid, and a tetracycline isomer, an acid, and a detergent, MTADdetergent, MTAD，它是一种以多西霉素、枸橼，它是一种以多西霉素、枸橼酸和清洁剂为主要成分的冲洗液。酸和清洁剂为主要成分的冲洗液。MTAD MTAD 可以单独可以单独运用或与其他冲洗药物结合运用，可以有效去除玷运用或与其他冲洗药物结合运用，可以有效去除玷污层和抑制细菌。有实验阐明，污层和抑制细菌。有实验阐明，MTAD MTAD 仅需求仅需求5 min 5 min 就可以杀灭唾

18、液中的细菌，与次氯酸钠结合运用能就可以杀灭唾液中的细菌，与次氯酸钠结合运用能够有利于去除感染牙本质内的粪肠球菌。够有利于去除感染牙本质内的粪肠球菌。MTAD MTAD 确确实切作用还有待于更多的实验和临床证据来支持。实切作用还有待于更多的实验和临床证据来支持。4 4、根管内用药、根管内用药v氢氧化钙是有效的多功能根管消毒剂，多数从感染氢氧化钙是有效的多功能根管消毒剂，多数从感染根管中分别出来的细菌均对其敏感。根管中分别出来的细菌均对其敏感。v粪肠球菌可在含氢氧化钙的根管内构成生物膜，当粪肠球菌可在含氢氧化钙的根管内构成生物膜，当氢氧化钙缺乏以杀灭牙本质小管中的粪肠球菌时，氢氧化钙缺乏以杀灭牙本

19、质小管中的粪肠球菌时，含有含有5%碘合碘化钾碘合碘化钾iodine potassium iodide,IKI和和2%洗必泰洗必泰chlorhexidine,CHX的氢氧化钙能的氢氧化钙能产生协同的抗菌作用。有效的消毒牙本质，有利于产生协同的抗菌作用。有效的消毒牙本质，有利于以粪肠球菌感染为主的难治性牙髓感染性疾病的治以粪肠球菌感染为主的难治性牙髓感染性疾病的治疗。疗。5 5、根充糊剂、根充糊剂v为了到达根管的密闭效果，有必要运用糊剂去除充为了到达根管的密闭效果，有必要运用糊剂去除充填资料和根管壁之间的间隙。然而，即使在根管治填资料和根管壁之间的间隙。然而，即使在根管治疗后牙本质小管中依然存在少

20、量细菌。因此，当存疗后牙本质小管中依然存在少量细菌。因此，当存在牙髓坏死和根尖周炎时有必要选择有高抗菌活性在牙髓坏死和根尖周炎时有必要选择有高抗菌活性的糊剂，减少或防止这些微生物的生长。的糊剂，减少或防止这些微生物的生长。vMickelMickel等发现等发现Sealapex, AH plus,Roth 811 Sealapex, AH plus,Roth 811 和和 Kerr EWTKerr EWT对粪肠球菌均有抗菌作用，其中对粪肠球菌均有抗菌作用，其中Roth 811Roth 811的作用最强。的作用最强。6 6、牙本质粘结剂的运用、牙本质粘结剂的运用v有学者提倡运用牙本质粘结剂，如有学者提倡运用牙本质粘结剂，如GlumaGluma、EBSEBS等等, ,阻止粪肠球菌浸透到牙本质小管并在其中增殖。有阻止粪肠球菌浸透到牙本质小管并在其中增殖。有研讨阐明，运用牙本质粘结剂能明显减少每一深度研讨阐明，运用牙本质粘结剂能明显减少每一深度(100-500 m)(100-500 m)粪肠球菌的数量。粪肠球菌的数量。v缺陷缺陷: :不能完全阻止粪肠球菌在牙本质小管中的不能完全阻止粪肠球菌在牙本质小管中的浸透和生存浸透和生存; ;目前运用的牙本质粘结剂易于遭到目前运用的牙本质粘结剂易于遭到酶的降解；假设根管治疗术失败