CNS脱髓鞘疾袁毅PPT课件

1、第1页/共41页髓鞘髓鞘(myelin)是包绕神经轴突周是包绕神经轴突周围的一种胶质细胞围的一种胶质细胞膜性脂质结构膜性脂质结构中枢中枢 少突胶质细胞少突胶质细胞 MS周围周围 Schwann细胞细胞 GBS第2页/共41页第3页/共41页第4页/共41页 髓鞘的组成：中枢神经由少突胶质细胞形成，主要蛋白质为髓鞘碱性蛋白和髓鞘蛋白脂蛋白。 髓鞘的功能：辅助神经冲动传导；起绝缘、保护作用。 脱髓鞘疾病：是一组以髓鞘病变为主要特征的疾病。 病理特征：髓鞘破坏或脱失明显；神经细胞、触突及支持组织相对完整；病变主要累及中枢神经系统白质，沿小静脉周围有炎症细胞浸润第5页/共41页脱髓鞘疾病脱髓鞘疾病(d

2、emyelinative diseases)是一组以髓鞘破是一组以髓鞘破坏或形成障碍为主要特征的疾病。坏或形成障碍为主要特征的疾病。脱髓鞘病按病因分为两类脱髓鞘病按病因分为两类1.1.髓鞘破坏型（获得性）：已形成的髓鞘部分或全髓鞘破坏型（获得性）：已形成的髓鞘部分或全部破坏。包括继发于其它疾病的如：炎性、营养、部破坏。包括继发于其它疾病的如：炎性、营养、中毒等和原发性免疫介导的炎性脱髓鞘。中毒等和原发性免疫介导的炎性脱髓鞘。2.2.髓鞘形成障碍型（遗传性）：髓鞘从未正常形成。髓鞘形成障碍型（遗传性）：髓鞘从未正常形成。由于遗传性神经鞘磷脂代谢障碍，影响髓鞘形成由于遗传性神经鞘磷脂代谢障碍，影响

3、髓鞘形成的合成或降解机制引起，如脑白质营养不良。的合成或降解机制引起，如脑白质营养不良。第6页/共41页 多发性硬化 视神经脊髓炎 急性播散性脑脊髓炎 同心圆性硬化 桥脑中央髓鞘溶解 第7页/共41页(multiple sclerosis, MS)是以中枢神经系统是以中枢神经系统白质脱髓鞘病变白质脱髓鞘病变为特点为特点的的自身免疫病自身免疫病。临床特征临床特征: 病灶病灶时间时间上、上、空间空间上的多发性上的多发性 第8页/共41页病因及发生机制病因及发生机制 自身免疫反应：自身免疫反应：EAEEAE动物模型可证明动物模型可证明MSMS是是T T细胞介导的直接针对细胞介导的直接针对自身髓鞘抗原

4、的免疫反应所致自身髓鞘抗原的免疫反应所致 病毒感染：发现病毒感染：发现MSMS患者血清和脑脊液中麻疹病毒、单疱病毒等患者血清和脑脊液中麻疹病毒、单疱病毒等 抗体滴度升高，提示抗体滴度升高，提示MSMS可能与病毒感染有关；但尚可能与病毒感染有关；但尚 未从患者脑组织中分离出相应的病毒未从患者脑组织中分离出相应的病毒 遗传因素：有家族倾向遗传因素：有家族倾向 环境因素：环境因素： MSMS的发病率随纬度增高而呈上升趋势的发病率随纬度增高而呈上升趋势第9页/共41页 病病 理理 第10页/共41页n第11页/共41页临临 床床 表表 现现1 1、 年龄上多见在年龄上多见在20204040岁间发病，女

5、性多见岁间发病，女性多见2 2：1 1；可急性、；可急性、 亚急性、慢性起病。我国的亚急性、慢性起病。我国的MSMS多以亚急性起病多见多以亚急性起病多见2 2、 诱因：疲劳、受凉、外伤、感染、妊娠、分娩、精神紧诱因：疲劳、受凉、外伤、感染、妊娠、分娩、精神紧 张、寒冷等张、寒冷等第12页/共41页临临 床床 表表 现现3 3、主要特点：空间上的多发性（指病变部位的多发即散在于、主要特点：空间上的多发性（指病变部位的多发即散在于CNSCNS的多数病灶）和在时间上的多发性（即病程中的缓解的多数病灶）和在时间上的多发性（即病程中的缓解- -复复发）。发）。4 4、 临床表现多样：常为一侧肢体无力、麻

6、木、视力下降、复临床表现多样：常为一侧肢体无力、麻木、视力下降、复 视等。脑神经受累可表现为面瘫、耳鸣、构音障碍、吞咽视等。脑神经受累可表现为面瘫、耳鸣、构音障碍、吞咽 困难等；可有周围神经损害、感觉障碍、共济失调、精神困难等；可有周围神经损害、感觉障碍、共济失调、精神 症状等。症状等。 核间性眼肌麻痹、核间性眼肌麻痹、 CharcotCharcot三主征、三主征、LhermittLhermitt征是征是MSMS较特较特 异的表现。异的表现。第13页/共41页病灶引起核病灶引起核间性眼肌瘫痪，少见间性眼肌瘫痪，少见于其他疾病，若年轻于其他疾病，若年轻人出现双侧核间性眼人出现双侧核间性眼肌瘫痪，

7、则更应考虑肌瘫痪，则更应考虑本病可能。本病可能。 第14页/共41页意向性震颤、眼球震颤和吟意向性震颤、眼球震颤和吟诗样言语即构成夏科氏三联诗样言语即构成夏科氏三联征征(Charcot)过去曾被认为是过去曾被认为是MS的主要表的主要表现现, 实际上仅占实际上仅占MS的的10-15%第15页/共41页Lhermitte征征, 即屈颈时即屈颈时, 出现自后颈部向出现自后颈部向下、向背和四肢放射的短暂性电击样麻下、向背和四肢放射的短暂性电击样麻痛感。由于颈髓后索损害引起。痛感。由于颈髓后索损害引起。 第16页/共41页临床分型：临床分型：1、复发、复发-缓解型缓解型2、继发进展型、继发进展型3、原发

8、进展型、原发进展型4、进展复发型、进展复发型 第17页/共41页辅助检查辅助检查1. 脑脊液脑脊液 常规和生化常规和生化: 外观及压力正常外观及压力正常, 细胞数、蛋白正常或轻度增细胞数、蛋白正常或轻度增高高 免疫学检测免疫学检测: IgG鞘内合成鞘内合成: CSF-IgG; 24小时小时IgG合成合成率增高率增高; CSF寡克隆寡克隆IgG带带, 即即oligoclonal band, OB, 阳性阳性。第18页/共41页2、诱发电位检查： 超过半数患者视觉诱发电位（VEP）、脑干听觉诱发电位（BAEP）、体感诱发电位（SEP）一项或多项异常第19页/共41页(magnetic resona

9、nce imaging, MRI) 主要表现：(1)侧脑室周围类圆形或融合性斑块, 呈长T1长T2信号, 大小不一; (2)半卵圆中心、胼胝体的类圆形斑块, 脑干、小脑和脊髓的斑点状不规则斑块, 呈长T1长T2; (3)多数病程长的患者可伴有脑室系统扩张、脑沟增宽等脑白质萎缩征象。第20页/共41页第21页/共41页 MRI于中枢神经系统白质出现长T1、长T2信号。第22页/共41页第23页/共41页诊诊 断断 要要 点点1 1、 中枢神经系统的症状及体征提示有中枢神经系统的症状及体征提示有2 2个及个及2 2个以个以上的病灶。上的病灶。2 2、 临床发作、缓解临床发作、缓解2 2次以上，每次

10、发作应持续次以上，每次发作应持续2424小时及缓解小时及缓解1 1个月以上。个月以上。3 3、 不能用其他疾病解释。不能用其他疾病解释。4 4、 年龄在年龄在10105050岁之间。岁之间。第24页/共41页诊诊 断断 标标 准准1 1、19831983年的年的PoserPoser标准标准2 2、20002000年的年的McDonaldMcDonald标准标准第25页/共41页 临床确诊有两次发作，临床提示两个部位病灶有两次发作，临床提示一个部位病灶，另一个为亚临床病灶 实验室检查支持确诊 两次发作，临床表现一个部位病灶或一个亚临床病灶证据，CSF寡克隆带阳性或IgG增高 一次发作，临床表现两

11、个部位病灶，CSF寡克隆带阳性或IgG增高 一次发作，临床表现有一个部位病灶，另一个为亚临床病灶，CSF寡克隆带阳性或IgG增高第26页/共41页 急性播散性脑脊髓炎广泛性分散病灶的急性脱髓鞘脑病。病前多有感染病史。起病急，常伴发热，头痛剧烈，弛缓性四肢瘫，意识障碍及脑膜刺激征阳性，无复发缓解病程，视神经损害较少见。 脊髓压迫症表现为进行性痉挛性截瘫伴后索损害，鉴别有赖于脊髓MRI。第27页/共41页治治 疗疗原则：原则：分型治疗。分型治疗。早期是抑制炎性脱髓鞘病变的进展，防止早期是抑制炎性脱髓鞘病变的进展，防止急性期病变恶化及缓解期复发。晚期主要急性期病变恶化及缓解期复发。晚期主要是对症及支

12、持治疗，减少神经功能障碍带是对症及支持治疗，减少神经功能障碍带来的痛苦。来的痛苦。第28页/共41页治治 疗疗R-RR-R型发作期的治疗：型发作期的治疗： 皮质激素：皮质激素： 大剂量短程疗法最常用：甲泼大剂量短程疗法最常用：甲泼尼龙尼龙1000mg1000mg加入加入500ml500ml糖糖 水静滴，水静滴，3 35 5天后改为泼天后改为泼尼松尼松60mg60mg口服，口服，4 4周后改为递减量。周后改为递减量。 干扰素：每周或隔日肌肉或皮下注射干扰素：每周或隔日肌肉或皮下注射1 1次，持续次，持续2 2年年 免疫抑制剂：硫唑嘌呤、环磷酰胺、环胞素免疫抑制剂：硫唑嘌呤、环磷酰胺、环胞素A A

13、 第29页/共41页治治 疗疗发作期的治疗：发作期的治疗： 免疫球蛋白：免疫球蛋白：天，天，3 35 5天为一疗程，每月加强一次。天为一疗程，每月加强一次。 血浆置换治疗：清除自身抗体血浆置换治疗：清除自身抗体 对症治疗：对症治疗： 痛性痉挛：巴氯芬、卡马西平痛性痉挛：巴氯芬、卡马西平 膀胱直肠功能障碍：尿潴留者用拟胆碱药，尿失禁者膀胱直肠功能障碍：尿潴留者用拟胆碱药，尿失禁者 用抗胆碱药如普鲁本辛用抗胆碱药如普鲁本辛 疲乏无力：金刚烷胺，疲乏无力：金刚烷胺，100mg Bid 100mg Bid 震颤：安坦，震颤：安坦，2mg,Tid2mg,Tid 心得安心得安( (普萘洛尔普萘洛尔) )，

14、10mg,Tid10mg,Tid 第30页/共41页治治 疗疗缓解期的治疗：其目的是预防复发、治疗残留缓解期的治疗：其目的是预防复发、治疗残留的症状。的症状。 治疗药物包括免疫抑制剂、转移因子及丙种球治疗药物包括免疫抑制剂、转移因子及丙种球蛋白。蛋白。第31页/共41页预预 后后 绝多数患者有缓解复发的趋势，少数首次发作后绝多数患者有缓解复发的趋势，少数首次发作后可完全缓解。女性、可完全缓解。女性、4040岁以前发病、临床表现视觉及体岁以前发病、临床表现视觉及体感障碍者提示预后较好；有锥体束和小脑损害者预后较感障碍者提示预后较好；有锥体束和小脑损害者预后较差。通常病后的平均存活期差。通常病后的

15、平均存活期2525年。年。第32页/共41页 视神经脊髓炎视神经脊髓炎第33页/共41页 视神经脊髓炎（视神经脊髓炎（neuromyelitis optica neuromyelitis optica NMONMO）又称）又称DevicDevic病。是一种主要累及视神经和病。是一种主要累及视神经和脊髓的炎性脱髓鞘疾病，目前多认为是多发性脊髓的炎性脱髓鞘疾病，目前多认为是多发性硬化的一个变异类型。硬化的一个变异类型。定定 义义视神经脊髓炎第34页/共41页病因及发病机制不清。有人认为它是一病因及发病机制不清。有人认为它是一种自身免疫性疾病。种自身免疫性疾病。病病 因因视神经脊髓炎第35页/共41

16、页第36页/共41页视神经损害：视神经炎和球后视神经炎。视力视神经损害：视神经炎和球后视神经炎。视力 下降、眼球胀痛、视野改变、视下降、眼球胀痛、视野改变、视 乳头水肿、视神经萎缩。乳头水肿、视神经萎缩。脊髓损害：脊髓损害： 多为不完全性横贯性、体征多不对多为不完全性横贯性、体征多不对 称。称。临床表现临床表现视神经脊髓炎第37页/共41页1 1、急性或亚急性起病，病前有上呼吸道或消化道病史、急性或亚急性起病，病前有上呼吸道或消化道病史2 2、同时或先后有急性视神经炎和急性脊髓炎的症状和、同时或先后有急性视神经炎和急性脊髓炎的症状和 体征体征3 3、无视神经和脊髓之外的脑部症状和体征、无视神经和脊髓之外的脑部症状和体征4 4、有缓解和复发、有缓解和复发5 5、实验室依据支持、实验室依据支持5 5、排除脊髓压迫性疾病和其它疾病、排除脊髓压迫性疾病和其它疾病诊诊 断断 要要 点