OSCE问诊和病史书写

1、OSCE问诊和病史书写2一般项目5':您好，我是您的主治医生，请问您叫什么名字？性别？几岁了？住在哪里？（儿科的话问小朋友的姓名，年龄，新生儿记录天数，婴儿记录月数，1岁以上记录几岁几个月）2 现病史：50'疾病 名称起病5'主要症状 特点10'同因与 秀因10'病情发 展演艾 10'伴随症 状5，排除、鉴 别诊治经 过5，一般情况5'上消 化道 出血什 么不舒 K?何 时何地 何种倩 况？突 型生 的还是 逐渐发 生的？（呕血 黑便）呕血的量 有多少？ 是什么颜 色的？黑便的次 数？量？ 颜色是什 么样的？Z消化 道溃疡， ，硬化 ，疾

2、病 ，勺病史 P?之 ，吃过 十么？ “没有 青绪紧 外P?呕血一 共几 次？当 中肩缓 解吗？ 怎么缓 解？后无头 晕心悸， 乏力，肢 体冷，心 率加快， 面色苍 白，发 热？有无咳嗽 咳痰？呼 吸困难？ 后龙腹痛 腹泻恶 心？后龙 使用动物 血或铁 剂？后尤 口腔，鼻 腔出血？您后去 医院看 过吗？ 去了的 WT 什么检 查？诊 断结果 是什 么？吃 了什么 药？自发病以 来，您食 欲怎么 样？大小 便还正常 吗？睡眠 好不好？ 体重后没 有改变？糖尿 病什 么不舒 K?何 时何地 何种倩 况？突 型生 的还是 逐渐发 生的？（三多 一少、并 发症：眼 扃.肾 病，酮症 够中毒）天肥喝 多

3、少水， 吃几顿 饭，饭量 怎么样， 能吃多大 碗的饭， 几碗？ 一 天去几次 厕所，每 次尿的多 吗，大概 能有多 少，若用 大饮料瓶 装能有几 瓶，小便 什么颜 色，大便Z前体 ，多“没有 向糖饮小殳有 “常运 ,或者 巾*活 p?多尿多 食多饮 消瘦的 症状有 无加 重？眼睛看 东西怎 么样？有没有 皮肤瘙 痒？呼气中 有没有 烂苹果 昧？全身代 谢紊乱（启龙 体力减 退，心悸 气促，食 欲减退， 恶心呕有无咳嗽 咳痰，呼 吸困难？ 后龙腹痛 腹泻恶心 呕吐？有 无头晕心 悸？有没有胰 腺，肝脏 方面的疾 病？有没有服 用过皮质 激素类的 药物？有没有情 绪紧张？您后去 医院看 过吗？ 去

4、了的 WT 什么检 查？诊 断结果 是什 么？吃 了什么 药？自发病以 来，您食 欲怎么 样？大小 便还正常 吗？睡眠 好不好？ 体重后没 有改变？正常吗，最近瘦 了多少斤吐腹胀， 尿频尿 急尿痛）应激？有没有月 经紊乱？心绞"十发作性胸H痛之胸痛的除了胸痛有没有头您后去自发病以痛k不舒痛在什么前后没发展是之外有没晕，腹痛,医院看来，您食K?何部位？是,什么怎么样后其它症呕吐，咳过吗？欲怎么M何地什么样的卜殊的的，有缓状？（心嗽，咳痰,去了的样？大小可种情痛？持续事？（体解吗？悸，焦虑，呼吸困WT便还正常k?突 修生 M还是 k渐发 卜的？ ，:作 生胸痛, b缓解）多长时 问？青绪

5、波 p）怎么缓 解？发 作的频 率？皮肤冷，出 汗？）难？什么检 查？诊 断结果 是什 么？吃 了什么 药？吗？睡眠 好不好？ 体重后没 有改变？阑尾"十右下腹痛有没有腹痛是有没有恶以前有没您后去自发病以炎k不舒开始在哪k后运持续性心呕吐，腹有消化道医院看来，您食b?何 ，何地里，有转 移吗？转p?的还是 间断性胀，厌食？有没溃疡史？有没有停过吗？ 去了的欲怎么 样？大小可种情移过程大“没有、i、咨的？有有发热？经史？有WT便还正常k?突概有多过肠道缓解体温最高无血尿？什么检吗？睡眠回生久？腹痛蛔虫感吗？怎到多少？绞痛？结查？诊好/、好？上勺还是 ,渐发 ，的？,（转移 生右下 .痛

6、）是持续性 的还是问 断性的？ 是什么样 的痛？有 多痛？有还, 没行结？ 匏有粪是石么缓 解？有感觉心 跳的快 吗？石史？断结果 是什 么？吃 了什么 药？体重有没 有改变？胆囊以什腹痛的部“复痛发腹痛持后无恶心后无右下您后去自发病以炎k不舒位在哪？午前在续时间呕吐？有腹等其他医院看来，您食b?何有没有放什多久无发热？部位疼过吗？欲怎么M何地射到右肩k?有了？中体温最高痛？有无去了的样？大小可种情背？是什,有进间有缓多少？有腹胀，肛WT便还正常心突么样的心油腻解吗？无皮肤瘙门停止排什么检吗？睡眠回生痛？绞痛卜肪？怎么缓痒？有没便排气？查？诊好/、好？卜还是 m渐发 k的？还是胀 痛？有多痛？

7、，是在 w觉？ ，没有 "囊结 h?解？有人说你 眼球发黄后无消化 道溃疡 史？启尤 停经史？ 后龙血断结果 是什 么？吃 了什么 药？体重有没 有改变？尿？（右上腹痛）疾病 名称起病5'主要症状 特点I。,病因与 诱因 10'病情发 展演艾 10'伴随症 状5，排除、鉴 别诊治经 过5，一般情况5'肠梗 阻而什 ,不舒 E?何 时何地 可种倩 k?突 酸生 也还是 匕渐发 上的？（痛吐腹痛是什 么样的？ 有多痛， 是持续的 还是阵发 的？持续 多久了？ 在什么部 位？呕出 来的东西 是什么样 的？从什 么时间开 始呕吐 的，呕吐 的频率？ 腹胀是什

8、么时候开 始的？ 一 直持续 吗？什么 时候开始 没有排便 排气的？ 如果后排 便，粪便 是什么颜 色的？近几年 有没有 做过手 术？有没有 感染过 蛔虫？有没有 肠道肿 ®?腹痛持 续了多 久？有 没有过 缓解？ 缓解的 问期一 股多久， 有没有 逐渐缩 短？腹 痛有没 有感觉 明显加 重？或 者变成 持续 性？呕 吐频繁 吗？腹 胀有加 重吗？痛吐胀 闭食欲下 降有无发 热？体 温最高 多少？后龙腹 泻？腹痛后没 后转移？后龙右下 腹等具他 部位疼 痛？后龙消化 道溃疡 史？后龙停经 史？您后去 医院看 过吗？ 去了的 WT 什么检 查？诊 断结果 是什 么？吃 了什么 药？自发

9、病以 来，您食 欲怎么 样？大小 便还正常 吗？睡眠 好不好？ 体重后没 有改变？长闭）.有没有 ffi?有没有 长期便 秘？有没有 胆道结 石？最近有 没有得 过急性 肠炎？ 或者中 毒？后龙血 尿？异位 妊娠阿什 ,不舒 E?何 时何地 可种倩 p突 回生 “勺还是 H渐发停经了 吗？停经 多长时 问？阴道 不规则出 血是什么 时候？量 多少？什 么颜色？您有没 有过慢 性输卵 管炎？ 采取什 么E 避孕？ 有没有 进行过腹痛是 持续性 的吗？ 持续多 久？有 没有加 重或者 缓解？ 加重或有没有 发热？ 体温最 高多 少？有没有 出现向 色苍白， 四肢冷，有没有恶 心呕吐？ 腹胀腹 泻？

10、腹痛 启龙转 移？后龙 卵巢囊月中 病史？有 无子宫内您后去 医院看 过吗？ 去了的 WT 什么检 查？诊 断结果 是什自发病以 来，您食 欲怎么 样？大小 便还正常 吗？睡眠 好不好？ 体重后没 有改变？的？是什么样辅助生缓解的脉搏快膜异位症么？吃的？©ft因素是的感病史？有了什么术？什么？觉？没有过不药？有没有洁性生活出现向史？色苍白，四肢冷，脉搏快的感觉？突发腹腹痛从什 么时候开 始？突发 的还是逐 渐发生 的？在哪 里？单侧 还是双 侧？持续 多久？什 么样的 痛？有多 痛？有没 有向肩胛 部放射？南，阴道流血，停竺子宫您有什最早的症出现症症状是有没有后无停经您后去自发病以肌

11、瘤么不舒状是什状之前怎么样感觉头史？早孕医院看来，您食服？何么？持续有什么浦义晕，乏反应？过吗？欲怎么时何地时间多久特殊的的？有力，心后龙腹去了的样？大小何种倩了？以前事情或没有加悸，面色WT便还正常况？突月经量多者诱因重或者嘴唇发痛？什么检吗？睡眠日生少，经期吗？缓解？白？后无痛经查？诊好/、好？的还是多长？现加重或压迫症史？断结果体重有没逐渐发在呢？月缓解的是什有改变？生的？经什么颜因素是状：有没后无绝经么？吃（经量色的？腹 部的包块什么？白尿频尿急，排后阴道出 血？不规了什么药？增多经在什么位尿困则阴道流期延长，难？有署；）十小血？腹部包1能感觉到没白卜决.压迫吗？大小腹部坠症状）胀，便

12、有义化秘？有 没有腰 酸背 痛？有 没有呕 吐，发 热，急性 腹痛？吗？症状持续了多 久了？肺炎宝宝有发热从什之前是咳嗽在除了这有无喘您有带自发病以什么不么时候开不是有什么时些还启息？宝宝去来，宝宝舒服？始？体温过感冒候最没有别后无异物医院看的食欲怎何时何最图多W?重？持的症吸入史？过吗？么样？大地何种少？续性的状？有去了的小便还正情况？还是问WT常吗？睡突然断性纲？鼻什么检眠女两生的还的？有翼煽查？诊好?体重是逐渐没有缓动？呼断结果有没有改发生解？缓吸困是什变？的？解因难？心么？吃素？率突然了什么很快？ 面色苍 白？少 尿或无 尿？烦 躁嗜 睡？腹 痛腹 泻？恶 心呕 吐？药？（发热，咳嗽是

13、剧家里人体温是后无结核咳嗽，气 促，湿锣 音）烈的还是 轻咳？单 声还是连 续？后龙 鸡鸣样吼 声？无痰 还是有 痰？痰是 什么样 的？气促是什 么时候出 现的？是不是 有人感 冒？是不是 去了人 多的地 方？怎么样 变化 的？接触史？疾病起病5'主要症状病因与病情发伴随症排除、鉴诊治经青况名称特点10'诱因10'展演艾10'状5，别过5，5'新生宝宝有黄疸是什”和黄疸从除了这?您有带自发病以儿黄什么不么时候出胎儿的什么时些还启宝宝去来，宝宝疸舒服？ 何时何 地何种 情况？ 突然 生的还 是逐渐 发生 的？现的？血型分 别是什 么？有 没有服 用过什 么

14、药 物?比 如磺 按？有 没有新 生儿肝 炎？胆 道闭 锁？候开始 的？持 续性了 多久？ 有没有 加重？ 加重或 者缓解 的因 素？没有别 的症 状？医院看 过吗？ 去了的什么检 查？诊 断结果 是什 么？吃 了什么 药？的食欲怎 么样？吃 奶怎么 样？精神 好/、好? 大小便还 正常吗？ 睡眠好/、 好？体重 有没有改 变？2 既往史5':传染病、外伤、过敏及与现病史有关疾病：以上我了解了您这次得病的情况，为了诊断，我想了解一下您过去的身体情况, 得过肝炎结核伤寒等传染病没？以前动过手术没？ 么疫苗吗？食物药物有什么过敏的吗，比如青霉素？ 种史总的来说怎么样？得过什么大病没有？有没

15、有什么外伤？何时接种或服用过什 儿科的话包括：既往患病史和预防接系统回顾10'U 呼吸、有无咳嗽咳痰？咯血？呼吸困难？胸痛？U 消化、有无呕吐？呕血？黑便？便血？U 循环、有无心悸？心前区疼痛？水肿？少尿？U 泌尿、有无尿频尿急尿痛？尿色？尿量？U 造血、有无乏力？头晕眼花？耳鸣？心悸？瘀点瘀斑?U 内分泌、有无怕热？食欲异常？多渴？多尿？U 神经、有无头痛？嗜睡？感觉运动异常？U 肌肉骨骼系统：有无关节肿痛？外伤？2 个人史5'职业习惯、工作条件、嗜好 ：出生在什么地方？ 一直在那生活吗？您是 什么工作？工作多少年了，平时吸烟饮酒吗，多少年了，每日各多少？儿科的话包括：出生史

16、:母亲是第几胎第几产？出生体重？分娩时是否足月、早产，过期产？生产方式？有无窒息或产伤， Apgar评分？喂养史：母乳还是人工或者混合？何种乳品？配 置方法？哺乳次数？断奶时间？添加辅食时间？品种及数量？有无挑食，偏食，零食？生殳发育史：体重，身高，前因关闭时间，乳牙萌出时间，何时抬头，会笑，独坐，走路？何时 叫爸爸妈妈？学习成绩和行为表现？2月经史/婚育史5'初潮年龄、经期、性周期、末次月经或绝经年龄；婚、育、产情况：女性患者：多大年龄来的月经，多长时间来一次，一次多长时间，最近一次来月经是什 么时候，月经量怎么样，什么颜色，平时有无痛经，有无白带增多，如果是更年期女性，问 现在还有

17、月经没，什么时候没的。儿科的话不用问。2 家族史5' 父母、兄弟、姐妹、子女的健康与疾病：多大年龄结的婚，家庭生活挺好呗，你爱人身体怎么样，几个孩子， 孩子们身体怎么样，您的父母呢？（如果不在多大年龄去世的，什么病。）家里有什么遗传疾病吗，比如高血压， 糖尿病什么的？检查报告5' 对体格检查报告、一般/特殊检查报告的询问病史书写：一般情况，主诉，现病史，既往史，系统回顾，个人史，月经史或婚育史，家族 史按问诊的写。体格检查，辅助检查抄报告单，初步诊断写病名，诊断依据，鉴别诊断，治 疗原则如下：病种诊断依据鉴别诊断治疗原则上消 化道 出血主诉：呕血，黑便，查体：失血性周围循 环衰

18、竭辅助检查：粪便隐血 + , Ht4 RBCl 呼吸道出血l口，鼻，咽喉部出血l 进食引起的黑便l 下消化道出血l 一般急救措施l积极补充血容量l止血措施（手术，内镜，介入）糖尿 病主诉：查体：辅助检查：空腹血糖7.0mmol/L,餐后两小时血糖>11.1mmol/Ll继发性和特异性糖尿病（甲亢，Cushing,嗜铭细胞瘤）l I型、II型糖尿病l单纯肥胖l糖尿病教育l饮食治疗l运动疗法l口服降糖药l血糖监测心绞 痛主诉：发作性胸痛查体：心率T ,血压 t,焦虑，肤冷，出汗辅助检查：EKGl心肌梗死，心脏神经症，重度主动脉瓣狭窄l肺炎，肺栓塞，气胸l消化性溃疡l肋间神经痛l一般治疗l 药

19、物治疗（硝酸日 油等）l经皮冠脉介入术，冠状动脉旁路手术l运动锻炼疗法阑尾 炎主诉：转移性右下腹 痛查体：麦氏点压痛， Rovsing sign, 腰大肌实 验阳性辅助检查：白细胞Tl胃十二指肠溃疡穿孔l妇产科疾病：异包妊娠l右侧输尿管结石l急性肠系膜淋巴结炎l 禁食，补液，抗生 素治疗l 完善各项术前检 查（常规检查和特殊检 查）l急症行连续硬膜外麻醉卜阑尾切除术胆囊炎ll主诉：脂肪餐后右 上腹部剧烈绞痛查体：Murphy征 阳性辅助检查：白细胞 T，总胆T超声胆囊增 大，囊壁增厚l胃十二指肠急性穿孔l 急性阑尾炎l 急性胰腺炎l AOSCl 急性肠梗阻l 禁食，解痉，注意 一情况（神智，呼吸, 血压）l对症治疗（抗休克，纠正水，电解质紊乱， 抗感染）l手术治疗：胆囊切除术肠梗阻ll主诉：痛吐胀闭查体：脱水，肠型 和蠕动波，肠鸣音九 进，移动性浊音+,腹 部压痛或腹膜刺激征辅助检查：电解质 紊乱，腹部平片气胀肠 W,液平l 急性胰腺炎l