安全系统工程与电网安全生产.

1、安全系统工程与电网安全生产  2010-04-17 11:10:20|  分类： 默认分类 |  标签： |字号大中小 订阅  人们在长期的实践活动中，创造和总结了预防危害的方法，这些方法可分为“问题出发型”和“问题发现型”两大类。“问题出发型”是指在事故发生后从中吸取经验教训，进行预防的方法。这种方法属于传统安全工作方法。系统工程是一门特殊工程，它不仅是一门应用科学的管理技术，而且还是一门跨各学科领域的边缘科学。把系统工程应用于安全领域，形成了安全系统工程技术。所以，安全系统工程，就是运用系统工程原理和方法，对系

2、统或生产过程中的危险性进行识别、分析、评价及预测，并根据结果，采取综合安全措施予以控制或消除系统中存在的危险因素，使事故发生的可能性减少到最低限度，从而达到最佳安全状态。采用安全系统工程控制事故的方法，属于“问题发现型”方法，符合科学发展观和智能电网发展的要求。一       安全系统工程的内容安全系统工程是一种综合性的技术方法，因为在安全系统工程使用中，不仅要应用系统工程的原理和方法，而且要熟悉所要研究的系统或生产过程及应采取的安全技术，因此它的内容主要包括事故成因理论、系统安全分析、安全评价和安全措施(安全决策与事故控制)四个方面

3、。（一）事故致因理论 事故定义事故包含生产事故与非生产事故。生产事故包括设备事故、伤亡事故、未遂事故，伤亡事故危害最大。未遂事故通常指的是，虽然在行动中，发生了与人的意志相反的情况，但无造成人身伤害；应该强调的的是，事故发生的结果到底是造成伤亡还是未遂，这完全是受偶然性的支配，只有毫厘之差的问题，两者的界限不是很明显，其本质仅是一个偶然性的问题，所以，在进行安全管理时，切不能忽视未遂事故。2.事故的特征    （1）事故的因果性事故的因果性启示我们制定预防措施是，应最大努力掌握造成事故的直接和间接原因，深入剖析其根源，以防事故发生。（2）事故的偶然性人们在承认事故

4、偶然性的同时，更重要的发现其偶然性的背后的必然的规律性。在安全管理中要从偶然性中找出其必然性，认识事故发生的规律，及时地把事故消灭在萌芽之中。（3）事故的潜伏性、预测性安全工作一个很重要的重点就是放在及时发现生产过程的潜在危险上，以根除隐患而不使之在现为事故，因此，提高事故预测的可靠性就非常重要。要搞好预测，应认真总结人们以往积累的经验，对已发生的事故进行追踪，分析其所以发生的根本原因，观察了解其倾向，以便发现未来同类事件的危险潜在性，并加以控制或排除，使之不发展为事故。3.事故法则所谓事故法则，常称为300:29:1，是由美国一位安全工程师亨瑞齐氏于1973年对55万起事故统计分析后发现的一

5、个统计规律。    事故法则告诉人们，要消除1 次死亡重伤事故以及29 次轻伤事故，必须首先消除300次无伤事故。也就是说，防止灾害的关键，不在于防止伤害，而是要从根本上防止事故。所以，安全工作必须从基础抓起，如果基础安全工作做得不好，小事故不断，就很难避免大事故的发生。人们要想清除1:29的伤亡事故，就得使产生该事故的所有事件或行为都不发生。4.事故致因理论事故致因的模型对于人们认识事故的本质，指导事故调查、事故分析、事故预防及事故责任处理有着重要作用。1)  人为失误论人为失误论认为，一切事故都是由于人的失误造成的，诸如个人的违章、管理上的失误等。(

6、1)人为失误为主因的模型    该模型的实质是，只要出现人为失误，就可能导致事故发生；就是说，事故都是人为失误造成的。这一模型分析事故是有局限性的。(2)以管理失误为主因的模型    该模型认为，人的不安全行为和物的不安全状态是造成事故的主要原因。但是，造成“人的不安全行为-人的失误”和“物的不安全状态”的背后往往是由于“管理上的失误”所造成的。要想事故不发生，则应杜绝“不安全状态”、“管理失误”和“人的不安全行为”的发生。因为“物的不安全状态”有时往往较难发现，而“人的不安全行为”是自由性的，随机的，行动较容易被发现。所以，事故分析

7、中，常把“人的失误”看成是最主要的，往往是断定为事故的直接责任者。这种判定有时是不正确的，因此，在事故的分析与预防时，应重视“物的不安全状态”。2）能量意外释放论能量意外释放论认为，事故是一种不正常的或不希望的能量释放。机械能包括势能和动能。如人体具有的势能意外释放时，发生坠落；杆塔的倾倒，会造成人员和设备事故；运动的车辆具有较大的动能，可能造成交通事故。电能的释放会造成人身伤亡事故、设备损坏和电网事故。3）安全系统工程观点的事故致因理论安全系统工程综合多种事故致因理论，把人、机和环境作为一个系统(整体)，研究人、机、环境之间的相互作用、反馈和调整，从中发现事故的原因，揭示出预防事故的途径。4

8、）事故致因分析（1） 直接原因造成事故的直接原因是危险物质与能量的意外释放。对于电网系统来说，可采取以下技术措施： 采取保护措施；在空间上把带电体与人隔离；采用各种告警措施等信息形式的屏蔽。（2）间接原因一般把触发直接原因发生的原因称为间接原因，主要由不安全行为和不安全状态组成；不安全行为是造成直接原因发生的认为错误，不安全状态是造成直接原因的物质和环境条件，其中人的不安全行为占主要地位。人的不安全行为的主要表现a.  危险作业或高速操作；b.  未经许可就进行操作；c.  误入带电运行间隔；d.  无视安全，忽视警告操作；e.  人为地使安全

9、装置失效；f.  向工作班成员发出错误的警告g.  不正确使用安全防护设备；h.  采取不正确的作业姿势和选择不适当的工作位置。i.  不正确地运输、提升。 不安全状态的主要表现a.  没有充分的支撑和防护；b.  不良的工具、设备和物资；c.  工作场所过分狭小或条件恶劣；d.  没有良好的预警系统；e.  存在危险的大气条件；f.  噪声过大；g.  照明不好；h.  通风不良。（3）基本原因人们有时把导致间接原因发生的事件称之为基本原因事件，但确切地说，间接原因仅是事故

10、的一种表现，实际上，基本原因可以被追踪到不良的管理、个人和环境因素。  不良的管理a. 无明确的安全管理目标，不认真实施事故防范措施，对安全隐患整改不力；b. 与安全有关的劳动组织不合理；c. 没有使用必要的数据记录；d. 安全责任、分工、权利不清；e. 没有安全作业规程或作业标准不完备；f. 对现场指导和监督不力；g. 检查走过场h. 指挥不力和指挥失误；i. 没有必要的通风设施；j. 不注意职工的安全教育与培训；k. 设备、仪器仪表的设计、安装布置、维护检修有缺陷及购置不当；l. 为制定应急、急救、避灾措施。  个人因素的主要内容个人因素只要包括动机、能力（知识、训练程

11、度、安全知识、经验、工种的适应性、操作行为、体力和智力状态、反应灵敏度）、个人小心程度。人的不安全行为分析：A.人的行为动机人的行为来自与动机，动机产生于需要。美国马斯洛学者的需求层次论告诉我们，安全需要是人的第二基本需要，任何一个人都不希望受工伤、生病，需要安定和不受侵害，这是人的本性，也是“安全需要”的体现。因此，在生产过程中，以安全生产为目标的行动是由需要产生动机而进行的一种正常动作。但是，人作为一个有思想的、行动自由的“系统”，常常会受到环境和无的影响，有时心里过程会变得非常复杂，在不同条件下，有时会把正常动作变为不安全动作改变目标，从而构成事故的一个因素。当人所处的环境、物质条件、主

12、观因素的不同，将导致不同的行动结果，这就是一个人的心理系统过程。这种人为的失误被称为“违章作业”的不安全行为，是造成事故的间接原因。B.违章作业起因与心理因素违章作业起因与心理因素的关系有三个相互联系、交叉的内容，可分为三类。第一类a.  有意违反安全规程；b.  无意违反安全规程；c.  放纵的喧闹、玩笑、接听手机，分散本人或他人注意力；d.  安全操作能力低，工作缺乏技巧；e.  与人争吵，心境下降；f.  匆忙的行动，行动草率、过速或行动缓慢；g.  无人道感，不警告别人；h.  超负荷工作；i. 

13、 承担超心理能力的工作。第二类：a.  没经验，不能差值事故危险；b.  缓慢的心理反应和心理上的缺陷；c.  各器官缺乏协调；d.  疲倦身体不适；e.  工作中找窍门，图省事；f.  注意力不集中，心不在焉；g.  职业、工种选择不当；h.  有夸耀心，贪大求全；第三类：a.  激情、冲动、喜冒险；b.  训练、教育不够，无上进心；c.  智能低，无耐心，缺乏自信心，无安全感；d.  家庭原因，心境不好；e.  恐惧、顽固、报复或身心有缺陷；f.  工

14、作单调，或单调的业余生活；g.  轻率、嫉妒；h.  不受重用，身受挫折，情绪不佳；i.  自卑感，或逞能，渴望超群。  环境因素的主要内容环境因素主要有工作环境的地质、气象等。（二）系统安全分析与安全评价(风险评价)系统安全分析，是安全系统工程的核心内容，它是安全评价的基础。通过这个过程，人们可以对系统进行深入、细致的分析，充分了解、查明系统存在的危险性，估计事故发生的概率和可能产生危害及损失的严重程度，为下一步工作提供依据。安全评价，在国外也叫“风险评价”。安全评价的实质是：采用系统工程的理论和方法；辨识危险对系统的安全性进行定性或定量的预测和分析；

15、寻求最佳的危险源控制与处理对策；达到系统安全的目的控制危险能力的评价。1.   安全评价的基本原理1）相关原理相关原理包括系统基本特征和因果关系连个方面。2）类推原理类推是一种逻辑方法。3）概率推断原理应用概率论和数理统计方法求出随机事件的各种状态的概率，再根据概率判断准则去推测评价对象的未来状态。小概率事件就可以把它看成是不发生事件。4）惯性原理5）量变到质变的原理2.安全评价的分类安全评价分类的方法很多，下面介绍三种。1）按安全管理内容分类（1）工厂设计的安全评价。（2）安全管理的有效性评价。（3）生产设备的安全可靠性评价。（4）行为的安全性评价。（5）作业环境和环境质

16、量评价。（6）化学物质的物理化学危险性评价。2）按评价方法的特征分类（1）定性评价。（2）定量评价。（3）综合评价。3）按评价性质分类（1）系统固有危险性评价。（2）系统安全管理状况评价。（3）系统现实危险性评价。4）可靠性工程对于一个系统（或人、设备等）而言，在进行系统分析及评价时，往往要对其进行量化计算。定量安全评价方法有两个主要趋势，一种是可靠性安全评价法；另一种是指数法或评点法。电力系统适用可靠性安全评价法。（1）可靠性可靠性是指产品在规定条件下和规定时间内完成规定功能的能力。在可靠性的定义中需要阐明以下要点： 规定的时间。在人机系统中，由于目的和功能不同，对系统正常工作时间的要求也就

17、不同，若没有时间的要求，就无法对系统在要求正常工作时间能否正常工作作出合理判断。因此时间是可靠性指标的核心。 规定的条件。人机系统所处条件包括使用条件、维护条件、环境条件和操作条件。系统能否正常工作与上述各种条件密切相关。条件的改变，会直接改变系统的寿命，又时相差几倍甚至几十倍。 规定功能。人机系统的规定功能常用各种性能指标来描述，人机系统在规定时间、规定条件下各项指标都能达到，则称系统完成了规定功能，否则称为“故障”或“失效”。因此对失效的判据是重要的，否则无据可依，使可靠性的判断失去依据。 能力。在可靠性定义中的“能力”具有统计意义，如：“平均无故障时间”长，可靠性就越高。由于人机系统相当

18、广泛，且各有不同，因此，度量系统可靠性“能力”的指标也很多，如“可靠度”、“平均寿命”等。（2）可靠度与不可靠度可靠度是可靠性的概率度量。（3）故障率与维修度在评价研究对象可靠性时，故障率与维修度是重要的特征量。（4）系统的寿命过程正常状态的非修复系统过渡到故障状态的工作时间期望值，称为平均无故障时间，记为MTTF （Mean Time To Failure 的缩写），也称平均寿命。（5）可维修系统的有效度有效度是可靠度和维修度合起来的尺度。（6）风险率可靠性安全评价法通过确定系统的风险率，将风险率与社会公认的安全指标比较，对系统的安全性进行评价。风险率是衡量危险性的指标。危险性在一定条件下发

19、展成为事故，其后果受两个因素影响，一个是事故发生的概率，另一个是发生事故造成后果的严重程度。风险率=事故严重度×事故发生概率，可以表示成：损失金额（电量）/单位时间、死亡人数/单位时间、负伤损失工日数/单位时间。（7）非计划停运率它只是衡量可靠性的其中一个指标。3.安全评价(风险评价)的内容安全评价（风险评价）是安全系统工程重要的内容和方法，也是电网安全管理的重要环节，在电网装置自动化程度日益提高的形式下，更是发现系统内隐患和管理缺陷，完善电网安全控制方案必不可少的手段。通过对电网安全评价，增强防范措施，提高企业对灾害事故的应变能力，提高作业现场的安全性，提高设备运行的可靠性。

20、60;   安全评价的内容：包括危险性确认和危险性评价两个部分。安全评价 危险性的确认 危险性评价 危险性辨识 危险性定量 危险性排除 安全指标 危险源变化新的危险源包括：安全风险辨识企业风险评估作业风险辨识等（确认）发生概率后果严重度（采取措施）降低危险消除危险社会公认值上级允许值包括：伤亡人数/单位时间损失电量/单位时间安全周期无故障供电时间可靠性指标             

21、60;4.系统的安全性评价系统的风险率、可靠性和安全指标确定后，就可对系统的安全性进行评价。若安全指标低于安全目标，说明系统在当前下是安全的，若指标高于安全目标，系统存在风险，需要采取控制危险措施。（三）安全措施（安全决策与事故控制)对一个系统进行安全评价后，根据评价结果，针对系统中的薄弱环节或潜在危险，提出修正的措施，以消除事故的发生或是发生的事故得到最大限度的控制。安全措施主要包括宏观措施、微观控制措施和安全目标管理。宏观措施是以整个系统为控制对象，采用的控制措施主要有规章制度、经济手段和教育手段。微观措施是以具体的危险源为控制对象，对系统中固有的危险源和人的不安全行为进行控制，可采用控制

22、、保护、隔离、消除、保留和转移等方法。对人的不安全行为，依据行为科学原理，采用人的安全化与操作安全化的方法进行控制。安全目标管理就是把一定时期内要完成的安全指标，分解到具体部门或个人。安全目标的实施可分为目标制定阶段、目标执行阶段和目标完成阶段。安全目标管理主要采用法律、行政、经济、教育及技术工程手段。事故预防与控制包括事故预防和事故控制。事故预防是指通过采用技术和管理手段使事故不发生；事故控制是通过采取技术和管理手段，使事故发生后不造成严重后果或使后果尽可能减小。对于事故的预防与控制，应从安全技术、安全教育和安全管理等方面人手，采取相应对策。安全技术对策着重解决物的不安全状态问题。安全教育对

23、策和安全管理对策则主要着眼于人的不安全行为问题。安全教育对策主要是使人知道哪里存在危险源，如何导致事故，事故的可能性和严重程度如何，对于可能的危险应该怎么做。安全管理措施则是要求必须怎么做。二科学发展观与安全系统工程科学发展观：发展目的以人为本；发展方式全面、协调，关注生态环境和发展成本。所谓新型工业化，是科学发展观指导下的工业化，就是坚持以信息化带动工业化，以工业化促进信息化，就是科技含量高、经济效益好、资源消耗低、环境污染少、人力资源优势得到充分发挥的工业化道路。科学发展观属于社会科学范畴，安全系统工程属于工程科学，与时俱进的精髓是创新，把安全系统工程和我们的电网安全结合起来，体现了在科学

24、发展观指导下的创新。新型工业化发展离不开安全生产，要搞好安全生产，建设智能电网，也必须运用安全系统工程。三安全系统工程在电网安全生产的应用柳传志对哈佛商学院的学生说：我对管理的理解就像一个房屋的结构一样，房屋的屋顶部分是价值链的直接相关部分，怎么去生产、怎样销售、怎样去研发等；第二部分是围墙，这主要是管理的流程部分，如信息流、资金流、物流等；第三部分是地基，就是机制、管理、文化等。（一）安全生产理念、机制和文化    树立一种理念，建立一种机制，营造一种文化。树立安全系统工程理念，从电网规划、设计、制造、使用、维护等各个阶段开始，就要进行安全分析和评价，事先预测事

25、故发生的可能性，掌握事故发生的规律，以便能在设计、施工、运行和管理中向有关人员发出事故危险性告警，并根据对危险性的评价结果采取相应的预防措施。安全分析和安全评价(风险评价)的内容包含了我们现在所说的“安全生产专项活动、隐患排查、安全风险辨识、管控，应急处置能力”等内容；“安全质量管理标准化”属于预防措施内容的一部分；从管理学角度来说，把同一含义的概念或不同阶段概念并列在一起，显得有点复杂和混乱，应从系统的角度应加以统一和规范。建立一种机制。机制的建立,一靠体制,二靠制度。我们常把企业的经营机制、激励机制、分配机制、决策机制等相提并论,但这些机制之间确实存在着密切的关系,却分属于不同的层次;理清

26、其中的脉络,才能使机制的构建更具有目的性,取得事半功倍的效果。安全管理也应建立管理体系或机制，应规定、计划、组织和完成一个寿命周期所有阶段连成一体的有效的安全系统程序；应当明确规定与系统安全方针和计划完成有关的直接人员的责任；所采用的方法是，程序控制和训练。多年来，我们电网系统已建立了安全生产机制，但没有形成一个可执行的工程文件。为了使机制成为一个工程文件，其内容必须是具体的，也就是说，机制描述的程序必须说明“怎样作”，“什么时候作”和“做什么”。营造一种文化，形成一种全面、协调、分析、评价、预防、程序控制和教育训练的安全文化，建立安全数据库，并要保证危险数据传播到各个机构。（二）用精益化管理

27、的思维模式来发现和分析问题精益化精益化管理的思维模式和安全系统工程的方法是一致的。管理就是不断地解决问题，卓越管理就是不让问题发生（也体现了预防为主）。发现问题的能手也是解决问题的能手。发现问题的能力是精益化管理的第一能力；善于发现问题的本质原因，学会发现问题后面的问题，要发现不符合理念、战略的问题，发现不符合标准规范的问题，发现管理断层（流程不足）问题。1.   责任层级法解决问题的三部曲，责任层级法，主线按层级拆分。 层级分类责任拆分对应结果当事人团队层面解决问题后果分析事中评价事前条件（资源计划、工作计划）应急措施主管人层面归纳总结，职责分配创标建模（标准和流程）横向

28、改善，纵向传播过渡措施领导人层面支持体系（或机制）完善根治措施 2.精益化管理的六个绝不放过1）问题不在第一时间处理绝不放过；2）找不到具体责任人和全员应付责任绝不放过；3）找不到造成问题的条件因素绝不放过；4) 不解决导致系列不良因素的本质原因绝不放过；5) 搞不清造成本质原因产生的环境影响因素绝不放过；6) 不解决不良环境问题绝不放过。3.问题分析安全贯穿于电网生产的整个过程，不仅生产系统中客观上总存在着危险性，而且生产中工作的质量也关系到能量爆发，要么设备受损，影响供电，导致工农业生产受损，要么导致人员伤害事故。因此，不仅要关注生产过程的每一个细节是否有风险，还要关心每一个过程

29、的工作质量，工作质量靠能力和技术来保证。电网安全生产是一个技术、质量、和安全结合的一个过程。这样就需要从系统工程角度通过综合管理来接解决电力生产过程中的具体问题。1）临汾“1.28”人身未遂事件的思考事故致因理论告诉我们：事故发生的结果到底是造成伤亡还是未遂，其本质仅是一个偶然性的问题。（1）事故通报中说，思想认识不到位是发生本次事件的根本原因。用精益化管理的思维模式对这个原因再加以分析，为什么没到位？如何做才可以到位？我们知道，认识到位依靠的是人的认知能力(指接收、加工、储存和应用信息的能力)，是不是应该认知到安全系统工程上来？认知了，还要采取行动，能力产生执行力，要做到知行合一。就是说认知

30、后，要决策，建立体系或机制，设计程序化控制，要培训训练。（2）事实说明，在实施该项作业前，没有对环境、人员进行风险分析，更没有采取安全措施；而且大家在作业时对安全距离的测量经常是目测，没有意识到“目测”中潜伏的危险。这和事故法则的300：29：1吻合。（3）其实，对事故通报中很多问题，都应该多问一个为什么。比如说，作业人员不遵守保证电气安全距离规定，那么，工作前的危险因素分析是否分析到了？施工三措中有没有测量安全距离的内容？作业人员会不会测量安全距离，有没有测量专用工具（比如：激光测距仪）？是这次不测量，还是经常不测量（用目测）？管理人员没有到现场，工作程序中有没有？到现场能否执行安全距离测量

31、？如果有监护，该人员有没有识别风险和采取措施的能力？等等。（4）事故通报中的整改措施和要求说了很多，很具体、面很全。但是没有站在系统的高度，理顺机制、管理和现场各个环节之间的关系（按照张总的话的意思，就是如何把该做的工作做在家里），其次，不具备系统化、程序化，责任没有落实到层级，可执行性不强，和精益化管理的解决问题的“层级责任法”和“六个决不放过”的要求还有差距。2）220kV桃平线覆冰线路停电思考运城电网220kV桃平线覆冰的导线是同杆并架，导线在杆塔是竖向排列布置，第一次覆冰时，由于由于杆塔张力不够，导致倒塔，同时相间故障；改造后，线路覆冰后，相间仍然故障，不能正常运行。因为导线在杆塔是竖

32、向排列布置，覆冰后，各相导线的覆冰厚度不同，导线受到的张力不同，造成弧垂不同，致使相间故障。（1）    为什么在改造时没有考虑到导线覆冰导致弧垂不同的风险呢？（2）    为什么没有把它分成若干个耐张塔，使导线水平布置呢？（3）    改造时有没有考虑桃平线覆冰也可以保证它正常运行呢？（4）    为什么改造设计时不进行风险分析和控制呢？同样也和事故法则吻合。3）关于执行力的思考ABB公司名誉主席巴尼维克说过成功是5%的战略和95%的执行。一个企业的战略执行力由三个方面要素

33、构成，即目标与责任、愿力、能力。下面着重说明对能力的思考。能力是企业战略执行力的第三个构成要素，缺乏执行能力，肯定不能实现预期的执行目标，包括安全目标。“能力”就是能胜任某项任务的条件，才能，力量；又分为组织能力和个人能力；组织能力是指在组织内部所具有的能力，主要通过流程与组织等管理体系（或机制）来实现；个人能力是指实际操作能力，是通过学习、训练加实践得以实现。（1）领导层的认知能力，制定决策的能力，建立机制和流程的能力。（2）管理层的组织、计划，关注细节，职责分工，制定标准，程序控制，现场督导、训练实践、应用等能力。（3）个人能力是通过经常性的学习培训、训练实践，逐步提高的操作能力。这些能力

34、综合起来，才能形成企业的执行能力。学习成功的五环要素告诉我们：第一是时间；第二把时间变为信息，关键是勤奋加积累；第三把信息变为知识，关键是悟性加整合；第四把知识转化为能力，关键是训练加实践；第五把能力转化为成果，关键是创造和毅力。能力是执行力的前提和保障，执行力是管理的前提和保障。因此，具有一大批有能力的人才是管理的前提和保障。4）安全管理和安全生产安全生产的规律是客观的，是随着生产力发展的水平不断变化的。安全生产的客观规律决定生产管理和安全管理，我们的一切活动的出发点的主体都是电网。（1）我们安全工作的方针是“安全第一、预防为主、综合治理”。其中“预防为主”就是安全系统工程的理念，要以系统安

35、全分析、安全评价（风险评价）为主（开展各种类型的风险评价）。可是在省公司的2010安全工作意见中，工作思路提到了，在安全工作重点内容并没有体现如何“预防为主”。（2）机制、管理、文化是管理的“地基”。2010安全工作意见中，机制的概念比较模糊，没有形成一条主线流程，没有把它作为一个“地基”。没有体现机制描述的程序，没有说明“怎样作”，“什么时候作”和“做什么”。文件中多处提到机制这个概念，下面具体说明：在“工作思路”描述：健全安全工作机制。在“分层分级管控，强化安全监督”描述：建立作业安全风险分层管控和逐级负责机制。在“持续开展隐患排查治理”描述：建立省公司、分公司、车间、班组四级隐患排查治理

36、机制；建立隐患排查整改激励机制；建立安全隐患数量与电网规模、设备、水平、安全管理等因素的关联机制。在“提升应急处置能力水平”描述：建立健全应急管理组织机构，树立科学应急理念，完善常态工作机制。对这些概念分析一下，可以看出，这些概念应该作为一种机制下功能和任务；另外，作为机制，“常态”是不是应该是必须的。（3）流程是管理的“围墙”。隐患排查治理、企业风险评估、作业风险辨识、应急处置能力等面对的主体都是电网这个主体，包含的内容是相同的，属于安全分析、安全评价（风险评价）的内容，在2010安全工作意见中，却把这些概念关联交错，这不是我们追求的管理。管理应该是把复杂的问题简单化，把混乱的事情规范化。只

37、有把这些“重点”统一起来与安全生产相结合，形成程序化的管理流程，把要做的程序化，在流程中明确分工和责任，才能把我们管理的“围墙”砌好。（4） “九个一”反事故常态工作机制（抓住一起事故，弄透一类情况，消除一批隐患；抓住一个问题，解决一串矛盾，建立一种秩序；抓住一次机会，惊醒一批人员，培训一只队伍）反事故常态机制是传统的安全工作方法（问题出发型方法），如果从安全系统工程角度（问题发现型方法）角度来看，应该叫做“九个一”预防事故工作机制，它包含了反事故机制；这样的话，“九个一”的顺序需要重新排列组合。比如说：“建立一种秩序(或程序)；消除一批隐患；培训一只队伍”应该在前，因为预防和培训、训练在前；

38、把“抓住一起事故，解决一串矛盾，完善一种机制”放在一起；“把“建立”改为“完善”，因为只有完善机制，才能解决根本问题。（5）现场工作中，要做的“纸上”工作有：工作票网络流程、多班组开、竣工票、风险分析卡、质量控制卡、班组工作卡、工序卡、二次安全措施票、班前、班后会记录、“三措”、作业指导书等。其中的内容也有不少重叠，而且写在书面工序卡的内容也很繁琐，不利于现场执行。最后，现场就形成这样一幅情景：办理工作票、填写记录、卡片的是“专人”在“纸上谈兵”，具体工作的是另外的人；或者是工作结束后才填写书面流程。就造成安全管理和安全生产两张皮。从学习成功的五环要素中，我们可以知道：各种文件、规程、指导书等

39、只能算是“知识”；而现场实施安全措施、保证工作质量靠的是“操作能力”；“知识”要转化成“操作能力”靠得是平时的“训练和实践”，而不是在现场。所以，管理应该把上述的问题简单化，科学化，把安全管理和生产流程、工序结合起来，形成一种简单易行的程序，同时，在平时不仅要培训安全技术、安全规程，更要培训专业技术，更要注重训练和实践，把知识转化为能力提高。“把关”，是一个非常熟悉的名词，但是，应该如何把关，特别是在现场？往往大家只局限于“工作服、安全帽、保险带、跨越围栏”等所谓的习惯性违章的纠正。如果我们把安全管理（包括安全分析的风险及采取的措施）和生产流程、工序结合起来，仅仅形成一种可执行的程序化文件，这

40、样，无论是检修的工作人员、运行人员、管理人员（包括把关人员）就非常清晰了，不仅有利于安全监督，还有利于保证工作质量、提高劳动效率。（6）现场有些“风险”在分析时没有应用“推理法”、“概率法则”等理论，没有分析出真正的“危险”，造成“危险点”的扩大化，当然采取的安全措施也就复杂化了。比如：现场手机管理一刀切（现场手机全部封存）；“不用手机可以用对讲机”。我认为这主要是对“所谓手机造成事故”的真正原因分析不清楚造成的。我们可以用推理法论证一下，比如说高空作业接听手机，导致了事故的发生；是接收机影响了人的注意力或人的情绪和心情，还是作业方法不当引起的？再深入分析，如果说是影响人的心情或注意力引起的事

41、故，那么，工作时影响人的心情或注意力因素还有很多，没有手机也会发生（周围环境的影响怎么办？）；如果是封存手机前接听了手机，影响了人的情绪和心情（怎么办？）；如果是操作不当引起的，其他的作业方法不当是不是也会导致事故？所以，要做到在高空作业时安全，应该采取的措施是：系好保险带，掌握作业方法和技巧，不能越过作业范围，同时要加强监护，平时更要加强训练。所以，采取“手机封存”安全措施是有局限性的，不应扩大该安全措施执行的范围。（7）现在开展的“风险辨识”、“隐患排查”、“应急预案”等多是安全监督部门在组织进行，多是从物的不安全状态和人的不安全因素方面进行；生产过程的检修、试验、管理等质量和流程的风险分

42、析并没有引起生产有关部门的重视，或者说开展的不是很好，特别是基层。如果对检修实际工作中的关键项目和关键点的标准和实施过程进行控制，就可以保证设备的检修质量。（8）可靠性的指标仅仅作为一种指标。当可靠性指标降低时，应该分析具体原因，是设备质量问题，人员素质能力问题，还是检修工艺问题，针对具体原因，采取相应的措施。比如说，几年前的龙门站220kV变压器（太变）损坏，故障的直接原因是低压侧出线的短路，第一次故障后返厂修复，修复后再次被损坏，最后再次更换，耗费了许多资金。事后，继电保护专业采取了压缩低压侧动作时间等措施，但对制造质量等方面的原因没有试验验证并形成数据，没有对以后的工作起到推广和预防作用

43、，因为设备的设计和制造质量是可靠性的第一保证。我在网上看到2010年一季度大风、覆冰造成的线路故障较多，有的线路短时内多次故障，对断路器、变压器设备造成了严重影响，线路运行的可靠性指标降低。是不是应该从气象、设计、施工等方面进行分析呢？当线路覆冰和刮大风时，线路能运行吗？线路发生故障的地点气象是不是需要进一步调研？导线悬瓶采取什么措施覆冰融化不会导致线路接地呢？我们使用的材料有没有质量隐患（OPGW光缆断线）呢？我们应该采取哪些措施，是不是应该对有关的数据和采取的措施进行论证和试验验证呢？是不是应该形成安全数据标准并横向传播呢？是不是应该对受到冲击的设备进行状态分析呢？是不是应该完善我们机制中

44、事故分析处理流程呢？我们在进行设计、施工时，有没有进行风险分析和可靠性论证呢？我们对设计线路的数据有没有进行试验证明呢？（9）层层落实责任制、四不放过原则与“六个绝不放过”层层落实责任制属于机制的功能之一，铁的协作机制是层层落实责任制的保证；层层责任同时要体现在每一级工作的程序计划中，就是说，领导人层面-支持体系（或机制）完善；主管人层面-归纳总结，职责分配、创标建模（标准和流程）、横向改善，纵向传播；当事人团队层面-事前条件（资源计划、工作计划、解决问题、后果分析、事中评价。我们目前的安全机制仅仅停留在安全制度层面上，很多方面没有真正和每一项工作结合起来，责任没有具体体现在程序化的工作流程上

45、。安全检查都是检查表面的东西，如：视频、台帐、工作票等，停留在“纸上谈兵”上，没有把对机制、流程、实施结果的检查作为重点。而且，检查时基层“花大力气”来应付，“领导”一离开，许多工作就成了“过去时”。有些安全专项活动落实在总结上，比如说：有些文件是月初下的，20号以后基层才看到，可是，总结要交了，还没开展工作，就要写总结了。就拿上面提到的龙门变压器损坏事故来说，发生事故后，当采取应急措施-恢复供电时，没有充分认识到“物的不安全性”潜在的风险，更没有对采取的措施进行试验验证，所以造成变压器再次损坏。由于没有试验验证，当然就不能形成相应的有关标准和数据库，也就不能横向改善和纵向传播。很显然，这些都

46、是由于没有一个标准的事故调查处理程序造成的；事故调查和处理流程不标准的原因是由于协作机制不完善，责任分工不明确造成的，这也是造成该事故没有为以后的安全运行起到预防作用的根本原因。所以，要层层落实责任制，预防事故，没有一个铁的协作机制是不行的。“四不放过”原则，事故原因未查清不放过，当事人和群众没有受到教育不放过，事故责任人未受到处理不放过，没有制订切实可行的预防措施不放过。“四不放过”也是传统的安全工作方法。实际当中，由于责任人要受到处理，许多事故我们找不到真正的事故责任和责任人，因为不在现场，只有当时人最了解；当然还有回避问题的因素。这样，我们往往也不能确定事故的真正原因，也就造成不能有效的

47、采取正确的措施。要做到预防为主，应该做到“四不决策”和“四不开工”。工作方案或决策没有进行“安全（风险）评价”不决策（不开工）；没有辨识到“风险”不决策（不开工）；没有找到预防“风险”的对策（或方法）不决策（不开工）；采取的对策没有得到论证和试验证明（或安全措施不落实）不决策（不开工）。“六个绝不放过”是以解决问题、查找原因和根治问题为目的的。符合逻辑学，是从人员、管理、环境和机制各个方面全方位查找原因，不但做到了程序化，而且最后归结到完善管理体系或管理机制的高度上，是从根本解决问题。四实现安全的程序系统安全协作组织。是负责制定、管理和完成一个全面的系统安全程序的一组人员。或者说，是在一个安全系统寿命周期阶段计划、组织、指挥、控制任务和有关功能的组织。应明确两方面内容：第一，安全程序中涉及到的所有人员的任务和责任；第二，主管部门赋予安全组织里每个人的职权以