修改新生儿营养支持

1、2021/3/131目标人群v早产儿v低出生体重儿v先天性消化道畸形v获得性消化道疾患v宫外发育迟缓等2021/3/132分类v肠内营养v肠外营养v肠内肠外营养联合应用2021/3/133第一部分:肠内营养支持2021/3/134第一部分:肠内营养支持v摄入量 能 量: 105130kcal/kg.d(早产儿 110-135kcal/kg.d,部分早产儿达150kcal/kg.d） 蛋 白 质:足月儿:23g/kg.d 早产儿:3.5-4.5g/kg.d 脂 肪:57g/kg.d 碳水化合物:1014g/kg.d2021/3/135第一部分:肠内营养支持v喂养方式 母乳喂养（尽可能,但在新生儿

2、科及NICU难 度大） 人工喂养 肠道喂养的禁忌症2021/3/136第一部分:肠内营养支持v母乳喂养（尽可能早期母乳喂养,早产儿） 禁忌症: 1、母亲为人类免疫缺陷病毒和人类嗜T细胞病毒感染者,不建议母乳喂养; 2、母亲患有活动性结核病,可采集其母乳经巴氏消毒后喂养,结束治疗7-14天后可继续母乳喂养; 3、母亲为乙肝病毒感染或携带者,可在婴儿出生后24小时内给予乙肝免疫球蛋白,继之接受乙肝疫苗免疫后给予母乳喂养; 4 、母亲为CMV感染或携带者,婴儿可以给予母乳喂养,但早产儿有被感染风险,可采集母乳经巴氏消毒后喂养; 5、单纯疱疹病毒感染,如皮损愈合,可母乳喂养; 6、母亲为梅毒螺旋体感染

3、者,如皮损不累及皮肤,可于停药24小时后母乳喂养; 7、母亲正在接受同位素诊疗,或曾暴露于放射性物质后,乳汁中放射性物质清除后可恢复母乳喂养; 8、母亲正在接受抗代谢药物或其他化疗药物治疗,母乳乳汁中药物清除后可恢复母乳喂养; 9、半乳糖血症或苯丙酮尿症并非母乳喂养的绝对禁忌症,应根据监测的血清苯丙氨酸和半乳糖-1-磷酸水平,可适量给予母乳喂养和无苯丙氨酸和半乳糖的配方。2021/3/137第一部分:肠内营养支持v人工喂养 经口喂养 适应症:适用32-34周以上,具有完善吸吮能力和吞咽能力,又无条件接受母乳喂养的新生儿2021/3/138第一部分:肠内营养支持 管饲喂养（1）适应证 32-34

4、周早产儿吸吮和吞咽功能不全、不能经奶 瓶喂养者因疾病本身或治疗因素不能经奶 瓶喂养者作为奶瓶喂养不足的补充2021/3/139第一部分:肠内营养支持（2）管饲喂养方法 鼻胃管喂养（首选） 推注法（Bolus） 间隙输注法（Intermittent drip） 持续输注法（Continuous drip） 2021/3/1310管饲喂养鼻胃管喂养v鼻胃管喂养v 1、推注法:适合于胃肠道发育较成熟,胃管耐受性好,经口/鼻胃管喂养的新生儿,但不宜用于胃食管反流和胃排空延迟者,需注意推进速度。2021/3/1311管饲喂养鼻胃管喂养v鼻胃管喂养v 2、间歇输注法:每次输注时间应持续30min-2h,根

5、据肠道耐受情况间隔1-4h输注,适用于有胃食管反流,胃排空延迟或有肺吸入高风险的患儿。2021/3/1312管饲喂养鼻胃管喂养v鼻胃管喂养v 3、持续输注法:连续20-24小时用输液泵持续喂养法,输液泵中的配方应每3h予更换,此方法用于严重喂养不耐受,上述两种方法均不能耐受者。（因为可能造成母乳分层,不建议予母乳进行持续推注法）2021/3/1313第一部分:肠内营养支持(3)管饲喂养的用量及添加速度出生体重（克）开始奶量（ml/kg.d）添加速（ml/kg.d） 2500 50 502021/3/1314开奶指征及喂养指征v开奶指征:无先天消化道畸形或严重疾患,血流动力学相对稳定着尽早开奶。

6、v喂养指征:出生体重大于1000g者可于生后12h内开始喂养,有严重围生期窒息（Apgar评分5分钟4分）,脐动脉插管或出生体重1000g者可延迟至24h-48h开奶。 2021/3/1315第一部分:肠内营养支持v肠道喂养的禁忌症:v 先天性消化道畸形所致消化道梗阻,消化道出血,怀疑或诊断坏死性小肠结肠炎、血流动力学不稳定,如需液体复苏或血管活性药多巴胺5ug/kg .min,各种原因所致多脏器功能障碍下暂缓喂养。2021/3/1316第一部分:肠内营养支持v微量肠道喂养（Minimal enteral feeding） 适应证:无肠道喂养禁忌证,但存在胃肠功能不全的新生儿 目的:促进胃肠道

7、功能成熟,改善喂养耐受性,非营养性喂养 方法:生后尽早开始,以输液泵持续或间歇输注法经鼻胃管输注配方奶或母乳每小时0.51ml/kg(1020ml/kg.d),可35天内维持不变。2021/3/1317第一部分:肠内营养支持v肠内营养制剂的选择 母乳（首选）:至少持续至生后6个月 早产儿配方奶（34周和或3天,乳糖不耐受、肠功能不全） 特殊配方奶（代谢性疾病患儿:苯丙酮尿症、枫糖尿病等）2021/3/1318第一部分:肠内营养支持v配方奶配制与保存 配方奶配制容器高温消毒,配制应在专用配制室或经分隔的配制区内进行,严格无菌操作。病房配置为即配即用。中心配制应在配制完后40C冰箱内保存,喂养前再

8、次加温,常温下保存时间不超过1-2小时。2021/3/1319第一部分:肠内营养支持v肠内营养监测: 摄入量:能量和蛋白,每日一次 喂养管:位置及口鼻腔护理,每8小时一次 临床表现及体征:胃潴留,每次喂养前 大便及消化道症状,每日一次 体液平衡:出入量,每日一次 生长参数:体重（每日一次或隔日一次） 身长及头围（每周一次） 实验室检查: 肝肾功能、血常规（每周一次） 血糖、电解质（至少每日一次,稳定后可减少） 必要时查大便常规、尿常规等2021/3/1320第二部分 肠外营养支持2021/3/1321第二部分 肠外营养支持v适应证: 经胃肠道摄入不能达到所需总热量70%或预计不能经肠道喂养3天

9、以上。 例如:先天性消化道畸形:食道闭锁 肠道闭锁 获得性消化道疾患:短肠综合征 坏死性小肠结肠炎 顽固性腹泻 早产儿（低出生、极低出生、超低出生体重儿） 2021/3/1322第二部分 肠外营养支持v支持途径: 周围静脉: 四肢或头皮浅表静脉,短期应用（2周） 优点:操作简单,并发症少而轻 缺点:不能耐受高渗液体输注 长期应用会引起静脉炎 注意葡萄糖浓度小于等于12.5%2021/3/1323第二部分 肠外营养支持v中心静脉 经周围静脉进入中心静脉(PICC) 经颈内、颈外、锁骨下静脉置管入上腔静脉 脐静脉插管2021/3/1324第二部分 肠外营养支持 经周围静脉进入中心静脉（PICC）

10、由肘部贵要静脉、正中静脉、头静脉或腋静 脉置管进入上腔静脉 优点:具有留置时间长,减少穿刺次数,并 发症发生率较低 缺点:血栓、栓塞、感染、异位、渗漏、心脏堵塞等并发症。 注意:需由经培训的护士、麻醉师或医师进行, 置管后要摄片定位 置管后严格按护理常规操作与护理2021/3/1325第二部分 肠外营养支持v输注方式: 多瓶输液 全合一2021/3/1326第二部分 肠外营养支持v全合一(All-in-one):建议采用 优点:易管理,减少相关并发症,有利于各种营养素的利用,并节省费用 缺点:混合后不能临时改变配方2021/3/1327第二部分 肠外营养支持v根据不同临床条件调整液量。如光疗、

11、暖箱、呼吸机、心肺功能、各项监测结果等。v总液量在2024小时内均匀输入。 v应用输液泵输入2021/3/1328新生儿液体需要量新生儿不同日龄液体需要量（新生儿不同日龄液体需要量（ml/kg.d）出生质量第1天第2天第3-6天7天750100-140120-160140-200140-160750-1000 100-120100-140130-180140-1601000-150080-100100-120120-160150150060-8080-100120-1601502021/3/1329三大营养氨基酸v氨基酸:v 生后24小时内即可应用（肾功能不全者例外）,从1.5g-2.0g/k

12、g.d开始,足月儿可至3g/kg.d,早产儿可至3.5-4.5g/kg.d2021/3/1330三大营养脂肪乳v脂肪乳v 脂肪乳剂在生后24h内即可应用,推荐剂量从1.0g/kg.d开始,按0.5-1.0g/kg.d的速度增加,总量不超过3g/kg.d。2021/3/1331三大营养葡萄糖v开始剂量4-8mg/kg.min,按1-2mg/kg.min速度增加,最大量不超过11-14mg/kg.min,注意监测血糖。新生儿PN时建议血糖8.33mmol/L。不推荐早期应用胰岛素预防高血糖发生,如有高血糖（8.33-10mmol/L）,如4mg/kg.min仍不能控制血糖,可用胰岛素0.02-0.

13、05IU/kg.min。2021/3/1332下列情况慎用或禁用肠外营养v1、休克,严重水电解质紊乱、酸碱平衡,未纠治时,禁用以营养支持为目的的补液;v2、严重感染,严重出血倾向,出凝血指标异常者减少脂肪乳剂量;v3、血浆TG（甘油三脂)2.26时脂肪乳剂量减量,如TG3.4mmol/L暂停使用脂肪乳制剂,直至廓清;v4、胆汁淤积（直胆占总胆的20%以上,直胆大于34mmol/l）或血浆间接胆红素170mmol/L时减少脂肪乳量;严重肝功能不全慎用脂肪乳与非肝病专用氨基酸;v5、严重肾功能不全者慎用脂肪乳剂与非肾病专用氨基酸。2021/3/1333第二部分 肠外营养支持v电解质 肠外营养期间新

14、生儿每日所需电解质推荐量（生后生后3天除有低钾天除有低钾证据外不予补钾）证据外不予补钾）电解质(mmol/kg.d)早产儿足月儿钠2323钾1212钙0.60.80.50.6磷11.21.21.3镁0.30.40.40.52021/3/1334第二部分 肠外营养支持v维生素 4种脂溶性维生素(维他利匹特) 9种水溶性维生素(水乐维他)v微量元素 2021/3/1335第二部分 肠外营养支持v监测摄入量、能量、蛋白质 qd监测临床体征观察(皮肤弹性、囟门、黄疸、水肿 （qd）)生长参数（体重（qd-qod）、头围（qw）体液平衡（出入量）实验室检查（血常规、电解质、肝肾功能、血脂、血糖等 qw）血脂测定标本采集前6小时内,应暂停输注含脂肪乳剂营养液。早产儿