丁唯晟支气管炎急性中性腹泻.doc

1、入院记录姓名：刘哲鑫 性别：男 年龄：7 月婚姻：未婚 过敏史：未发觉家庭住址：南平市王台镇姜口村职业：无籍贯：南平民族：汉族工作单位：无病史表达者：患儿母亲靠得住程度：靠得住病史搜集日期：2007年 10 月 12 日 11：30 时入院日期：2007年 10 月 12日 11：30 时主 诉：咳嗽、腹泻 2 天，发烧 1 天。记 录 日 期：2007年 10 月 12 日 11：50 时现病史：缘于入院前 2 天无明显诱因显现咳嗽，为阵发性单、双声咳，喉间有痰，量少，无阵发性加重，无犬吠样咳嗽、声音沙哑，无鸡鸣样回声，伴鼻塞，流清涕，无发烧，无畏冷、抽搐，无呼吸困难、气喘、颜面口周青紫，有

2、呕吐23 次，为胃内容物，非喷射性，并显现腹泻，大便稀薄样，日45 次，量较多，无粘液脓血便，无里急后重，伴口干，喜饮水，尿量减少，仅为平素一半，哭时泪稍减少，1 天前显现发烧，最高体温达，无明显规律性，在家中自行服药退热，仍反复，今就医我院，门诊拟诊“支气管炎，腹泻病”收住入院。发病以来，精神稍倦，食欲欠佳，睡眠差，大小便如前。既往史：平素素健。无“肝炎、肺结核、伤寒、水痘、麻疹、猩红热”等传染病史；否定药物过敏史；否定外伤手术史；否定输血史。个人史：11，足月顺产，诞生无窒息抢救史；生后母乳喂养至今，有科学添加辅食，3 个月会抬头，现会翻身，生长发育同正常同龄儿；有按时预防接种（诞生即接种

3、卡介苗、乙型肝炎疫苗等），无不良反映。家族史：父母均健康，否定近亲婚配，否定家族中有“高血压、糖尿病、哮喘”等家族遗传病史及其他遗传性疾病或“肺结核、肝炎”传染性疾病史。体格检查 38 110 次分24次分7kg神志清楚，精神稍倦，发育正常，营养中等，中度脱水外观，自动体位，抱送入院，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、丘疹及出血点，皮肤弹性差；耳前、耳后、颌下、锁骨上、腋窝、腹股沟等浅表淋巴结无肿大。头颅形态正常无畸形，毛发散布正常，前囟平软，约×，稍凹陷，双侧眼睑无浮肿，眼窝稍凹陷，结膜无充血及出血点，眼球运动正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约 3mm，对光反射灵敏；耳廓无畸形，乳突无压痛

4、，外耳道未见脓性分泌物；鼻翼无扇动，口唇干燥，无紫绀，牙龈无出血，咽充血，双侧扁桃体无肿大，颈软、无抗击，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，未见三凹征，双肺呼吸节律齐，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音。心前区无隆起，未触及震颤，心界无扩大，HR110次分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音；毛细血管博动征阴性。腹部平软，无压痛、反跳痛反映，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音8 次分。肛门外生殖器无畸形。脊柱无偏曲，活动自如。四肢关节无肿胀及功能障碍，四肢肌力肌张力正常，腹壁反射未引出，双侧膝腱反射正常，提睾反射正常。双侧巴氏征阴性，双侧克氏征及布氏征阴性。辅助检查暂缺。入院诊断：一、支气管

5、炎二、急性中性腹泻病记录：病程记录2007年 10月 12日 13：30 时患儿，刘哲鑫，男，7 个月，以“咳嗽、腹泻 2 天，发烧 1 天”为主诉入院。缘于入院前2 天无明显诱因显现咳嗽，为阵发性单、双声咳，喉间有痰，量少，无阵发性加重，无犬吠样咳嗽、声音沙哑，无鸡鸣样回声，伴鼻塞，流清涕，无发烧，无畏冷、抽搐，无呼吸困难、气喘、颜面口周青紫，有呕吐 23 次，为胃内容物，非喷射性，并显现腹泻，大便稀薄样，日45 次，量较多，无粘液脓血便，无里急后重，伴口干，喜饮水，尿量减少，仅为平素一半，哭时泪稍减少，1 天前显现发烧，最高体温达，无明显规律性，在家中自行服药退热，仍反复，今就医我院，门诊

6、拟诊“支气管炎，腹泻病”收住入院。发病以来，精神稍倦，食欲欠佳，睡眠差，大小便如前。入院查体：38 110 次分 24 次分，神志清楚，精神稍倦，皮肤弹性差，前囟、双侧眼窝稍凹陷，鼻翼无扇动，口唇干燥，咽充血，颈软，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音HR。 110次分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，肝脾肋下未及。肠鸣音8次/ 分。神经系统检查正常。入院诊断：一、急性支气管炎二、急性中型腹泻病。诊断依据：、患儿，男，7 月，咳嗽、腹泻2 天，大便稀薄样，日 45 次，呕吐 23 次，伴口干，熹饮水，尿量减少。查体：38，精神稍倦，皮肤弹性差，前囟、双侧眼窝稍凹陷，口唇干燥，咽充血，双肺呼吸音粗

7、，可闻及痰鸣音。辨别诊断1：、支气管异物：表现为刺激性咳嗽，有呛咳史，查体双肺呼吸音及呼吸节律不对称，胸透可见纵膈摆动等特点，摄胸片可协助诊断，与本患儿不符，可排除。2、肺结核：临床表现为咳嗽、发烧、消瘦、盗汗等结合中毒病症，双肺可闻及细湿罗音，多有结核接触史，病程较长，与本患儿不同，可能性小，摄胸片及PPD实验可协助诊断；3、细菌性痢疾：临床表现为起病较急、里急后重，便意几回，排粘液脓血便，粪常规可见粘液、脓球及红细胞，与本病不同，可排除；4、坏死性肠炎：表现为高热、腹泻血便、呕吐，感染中毒病症明显，与本病不同，可排除。诊疗打算：、给予查三大常规、急诊全套、胸片等检查；、抗感染医治：头孢替唑

8、、双黄连；、对症：补液、止咳、化痰、止泻等。病例丢失2020年 11月 5 日 10：00时郑依媄副主任医师查房：患儿昨至今排黄色稀水样便 5 次，量中，伴低热，体温最高，今晨体温正常，伴恶心、欲吐，无腹胀，无畏冷、寒战，无咳嗽、咳痰，食欲稍差，尿量可，查体：，神志清楚，精神可，无明显脱水外观，眼窝无凹陷，鼻翼无扇动，口唇红润，咽稍充血，扁桃体无肿大，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。肠鸣音7次/ 分。神经系统检查正常。郑主任示：患儿今晨仍有低热，结合粪常规检查见脓球微量，提示胃肠道细菌感染，考虑感染未完全操纵，今予停

9、“四联活菌”，改“庆大霉素”口服联合静滴“头孢地嗪、利巴韦林”增强抗感染医治，并嘱送检粪培育协助诊断，同时予增加蒙脱石量至tid增强爱惜胃粘膜处置；家眷代诉患儿仍有恶心、欲吐，予加用“莫沙比利”增进胃肠动力、“醒脾养儿颗粒”醒脾开胃，现食欲稍差，予“小儿复方氨基酸”增强静脉营养；入院辅助检查提示血象高，已予抗感染医治4 天，今予复查了解抗感染医治成效，嘱注意患儿尿量及体温情形，继续观看病情。2020年 11月 6 日 10：00时郑依媄副主任医师查房：患儿排黄色稀便 2 次，量中，无发烧，无畏冷、寒战，无恶心、呕吐，无腹胀，无咳嗽、咳痰，食欲尚可，尿量可，查体：，神志清楚，精神可，无明显脱水外

10、观，眼窝无凹陷，鼻翼无扇动，口唇红润，咽稍充血，扁桃体无肿大，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。肠鸣音 7 次/ 分。神经系统检查正常。辅助检查：血常规：×109/L、%、%、Hb128g/L、PLT311×109/L；粪培育未送检。郑主任示：患儿今腹泻呕吐病症较前有所好转，复查血象明显下降，医治成效可，家眷拒绝继续静滴医治，考虑目前患儿一样情形可，今停静滴医治，予口服补液盐继续补充水电解质，余可继续予原方案抗感染、促胃肠动力、调剂胃肠功能、爱惜胃肠粘膜等医治，注意患儿尿量情形，注意病情转变。2020年 11月 7 日 10：00时郑依媄副主任医师查房：患儿昨至今排黄色糊状软便3 次，量中，无发烧，无畏冷、寒战，无恶心、呕吐，无腹胀，无咳嗽、咳痰，食欲尚可，尿量可，查体：，神志清楚，精神可，无明显脱水外观，眼窝无凹陷，鼻翼无扇动，口唇红润，咽稍充血，扁桃体无肿大，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。