腹泻病诊疗PPT幻灯片

1、儿童腹泻病诊治进展青岛市妇女儿童医院 感染消化科佟建宁1 腹泻病的诊断腹泻病的诊断腹泻病腹泻病病程病程病情病情病因病因急性急性迁延性迁延性慢性慢性 轻、中、重型轻、中、重型感染性感染性非感染性非感染性2 腹泻病病因鉴别腹泻病病因鉴别 寻找原因寻找原因：可根据可根据大便常规有无白细胞大便常规有无白细胞 （）大便无或偶见少量白细胞者（）大便无或偶见少量白细胞者 生理性腹泻？生理性腹泻？ 导致小肠消化吸收功能障碍的各种疾病 比如：乳糖酶缺乏：病毒感染or原发性 葡萄糖半乳糖吸收不良 过敏性腹泻 可根据个病特点进行进一步检查和鉴别 （）大便有较多的白细胞、红细胞（）大便有较多的白细胞、红细胞 细菌性肠

2、炎 牛奶过敏（小于6月婴儿） 坏死性肠炎感染感染(细菌细菌or病毒等病毒等)vs. 非感染？非感染？以便确认以便确认治疗方案治疗方案3 大便特征 小肠 大肠 外观 水样 粘液和/或血样 量 大 少 次数 多 多 隐血 可能阳性，但无 肉眼血便 肉眼血便 Ph 可能6.5 还原物质 可能阳性 阴性 白细胞 10/HP 血象 正常 白细胞升高，核左移 气味 酸臭味 腥臭味 4 大便中的信息大便特征 小肠 大肠 病原体 病毒 侵袭性细菌 轮状病毒 E Coli 腺病毒 志贺氏菌 萼状病毒 沙门氏菌 星状病毒 弯曲杆菌 诺如病毒 耶尔森氏菌 ETEC 霍乱 气单胞菌 产毒型细菌 弧菌 艰难梭菌婴幼儿的

3、pH 产气荚膜杆菌 均大于6.5 寄生虫 寄生虫 贾第虫 阿米巴 隐孢子虫 5 儿童腹泻病规范化治疗 预防和治疗脱水 继续喂养 补锌治疗 合理使用抗菌药物 其他治疗方法 腹泻病的家庭治疗6 2014年欧洲儿童急性胃肠炎循证指南治疗治疗:+补液：低渗口服补液盐 +营养管理+药物治疗+抗感染治疗 对于急性胃肠炎儿童来说，对于急性胃肠炎儿童来说，低渗口服补液盐应作为一线治疗低渗口服补液盐应作为一线治疗方案（方案（I,A）（强推荐，中等质量）（强推荐，中等质量证据）证据）7 v主要治疗方法主要治疗方法 饮食饮食+ +低渗低渗ORS+ORS+补锌、多种维生素和矿物质补锌、多种维生素和矿物质v辅助治疗方法

4、辅助治疗方法粘膜保护剂粘膜保护剂微生态调节剂（益生菌）微生态调节剂（益生菌）抗分泌药（消旋卡多曲）抗分泌药（消旋卡多曲）预防疫苗预防疫苗抗生素（除血性腹泻外，通常不提倡在儿童中使用）抗生素（除血性腹泻外，通常不提倡在儿童中使用）世界胃肠病学组织临床指南世界胃肠病学组织临床指南 急性腹泻急性腹泻20082008年年3 3月月8 WHO WHO 材料表明各类腹泻病时食物的营养成分吸收率材料表明各类腹泻病时食物的营养成分吸收率好好, ,结果如下结果如下: : 霍乱急性期营养食物吸收率为霍乱急性期营养食物吸收率为81% ,81% ,恢复期为恢复期为92%;92%;细菌性痢疾急性期为细菌性痢疾急性期为6

5、7% ,67% ,恢复期为恢复期为83;83;致病性大肠杆菌肠炎急性期为致病性大肠杆菌肠炎急性期为84%,84%,恢复期为恢复期为86%;86%;轮状病毒肠炎急性期为轮状病毒肠炎急性期为62% ,62% ,恢复期为恢复期为86%86%。9 腹泻腹泻营养不良营养不良吸收吸收营养物质丢失营养物质丢失吸收不良吸收不良10 饮食问题饮食问题 禁食？禁食？进食？进食？如何如何进食？进食？11 饮食问题如何进食？ 多数急性腹泻患儿多数急性腹泻患儿以前吃过的东西均可吃以前吃过的东西均可吃, ,没有吃过的辅食要等腹泻没有吃过的辅食要等腹泻痊愈痊愈后再添加后再添加 少量多餐。少量多餐。 病毒性及迁慢性腹泻患儿由

6、于肠黏膜病变严重病毒性及迁慢性腹泻患儿由于肠黏膜病变严重, ,微绒毛萎缩、肠上皮细胞微绒毛萎缩、肠上皮细胞受损受损, ,双糖酶缺乏双糖酶缺乏, ,对双糖对双糖( (蔗糖、乳糖、麦芽糖蔗糖、乳糖、麦芽糖) ) 消化吸收功能障碍消化吸收功能障碍, ,造造成对双糖成对双糖( (尤其是乳糖尤其是乳糖) ) 不耐受。不耐受。 饮食原则：选择去掉双糖饮食原则：选择去掉双糖( (特别是乳糖特别是乳糖) )的食物的食物, ,如如 1 1、去乳糖奶粉或去乳糖豆奶粉、去乳糖奶粉或去乳糖豆奶粉( (俗称腹泻奶粉俗称腹泻奶粉) ) 2 2、豆浆喂养、豆浆喂养, ,即即100 mL100 mL白豆浆中白豆浆中+5+51

7、0g 10g 葡萄糖葡萄糖 3 3、原喂养方案添加适量乳糖酶、原喂养方案添加适量乳糖酶12 饮食问题如何进食？ 母乳喂养的种种问题 停母乳改无乳糖配方粉、氨基酸配方粉 如果继续原方案喂养，适量添加乳糖酶 6月以上已经添加辅食，停辅食13 营营 养养 治治 疗疗 糖原性腹泻：糖原性腹泻： 过敏性腹泻过敏性腹泻: : 避免食入过敏食物避免食入过敏食物 口服脱敏喂养法，不限制已经耐受的食物口服脱敏喂养法，不限制已经耐受的食物 深度水解酪蛋白配方奶深度水解酪蛋白配方奶 氨基酸为基础的配方奶氨基酸为基础的配方奶 全要素饮食全要素饮食 要素饮食：适于慢性腹泻、肠黏膜损伤、吸收不良综合症要素饮食：适于慢性腹

8、泻、肠黏膜损伤、吸收不良综合症者者 静脉营养：重症病例、不能耐受口服营养物质、伴有重度静脉营养：重症病例、不能耐受口服营养物质、伴有重度营养不良及低蛋白血症者。营养不良及低蛋白血症者。儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识中华儿科杂志中华儿科杂志 2009年年8月第月第47卷第卷第8期期14 小儿腹泻病治疗两大进展vORS的应用和改进v 微量元素锌的补充15 液体疗法 补液原则： 先浓后淡 先快后慢 先盐后糖 见尿补钾16 液体疗法 Liquid therapy 口服补液 预防脱水 轻中度脱水 静脉补液 重度脱水 吐泻和腹胀重者 口服补液失败者17 ORS的原理60年

9、代初基础医学一大发现： 12.5%葡萄糖（55124Meq/L）能促进肠内水和钠的最大限度吸收（提高25倍） 葡萄糖浓度3%则会引起渗透性腹泻 葡萄糖浓度1%，则水和钠吸收不好18 ORS20世纪最伟大的医学进展之一ORS被全球权威医学专刊-The Lancet（中文译名：柳叶刀）评为20世纪最伟大的医学进展ORS的推出和运用是当代最伟大的公共卫生成就之一 WHO前总干事前总干事Gro Harlem Brundtland博士博士19 ORS补液及止泻作用机制 调节肠道水、电解质代谢平衡 1. 钠糖转运机制钠糖转运机制2. 低渗状态下水及电解质的转运机制低渗状态下水及电解质的转运机制 促进肠道对

10、水及电解质的快速吸收，减少肠腔内存留的液体促进肠道对水及电解质的快速吸收，减少肠腔内存留的液体 避免刺激肠蠕动，减少排泄量避免刺激肠蠕动，减少排泄量20 ORS的发展历程1975年WHO配方ORS I1985年WHO配方ORS II2005年WHO配方ORS III2013年ESPGHAN配方ORS III朴吉康高渗高渗低渗低渗低钠更好地吸收水和电解质21 标准ORS 与ORS 特点比较特点标准ORSORSORS I高渗高钠ORS高渗高钠WHO配方低渗欧盟配方（朴吉康）低渗低钠钠 90 mmol/L90 mmol/L 75 mmol/L 60 mmol/L 碳酸氢根/枸橼酸根碳酸氢根30mmo

11、l/L枸橼酸根10mmol/L枸橼酸根10mmol/L枸橼酸根20mmol/L总渗透压 331 mOsm/L311 mOsm/L245 mOsm/L240 mOsm/L张力(331-111)/300=0.732/3(311-111)/300=2/3(245-75)/300=0.571/2(240-90)/300=1/2配方来源WHOWHOWHOESPGHAN 欧盟配方 低渗低钠 更适合中国患者22 ORS在腹泻治疗中的重要性预防脱水纠正脱水继续进食合理用药腹泻治疗原则：十六字方针 -中国腹泻病诊断治疗方案补充液体损失 根据世界卫生组织（WHO）和联合国国际儿童紧急救援基金会（UNICEF）的数

12、据，全球每年约有20亿腹泻病例发生，其中5岁以下儿童中每年约有190万死于腹泻。75%是死于脱水，而并非感染。23 静脉补液口服补液ORu 强烈推荐ORS用于预防脱水和治疗轻、中度脱水。u 循证医学证据显示口服补液方法与静脉输液一样有效，且性价比最高。u 强烈推荐低渗ORS。24 ORS在腹泻治疗中的重要性2014年中国儿童急性感染性腹泻病临床实践指南强烈推荐ORS用于预防脱水和治疗轻、中度脱水；强烈推荐低渗ORS2005年WHO/UNICEF腹泻治疗指南-临床工作者预防和治疗脱水是治疗腹泻的关键，推荐使用低渗ORS配方取代标准ORS配方ESPGHAN欧洲儿童急性胃肠炎处理偱证指南低渗ORS（

13、50/60mmol/L Na）应该作为儿童急性胃肠炎治疗的一线方案2014年（60 mmol/L Na）低渗ORS获得国内外权威推荐25 Formula of oral rehydration salt:Component amount(grams)NaCl 3.5 3.5 2.6 NaHCO3 2.5(Sodium Citrate) 2.9 2.9KCl 1.5 1.5 1.5Glucose 20 20 13.5Water 1000ml 配方配方1(old) 2(old) 3(new)26 Osmotic Pressure of ORS Component (new) mOsm/L (old

14、) mOsm/L 钠Sodium 75 90 氯化物Chloridum 65 80 糖Glucose 75 111 钾potassium 20 20 枸橼酸盐Citrate 10 10 渗透压OP 245 311 张力 1/2 2/3 27 WHO的新目标的新目标“让让90%以上的腹泻儿童用上口服补液盐以上的腹泻儿童用上口服补液盐”/mediacentre/news/releases/2013/pneumonia_diarrhoea_plan_20130412/zh/WHO/UNICEF（2013年年4月月12日）日） “预防及控制肺炎和腹泻的综合性全球行动计

15、划预防及控制肺炎和腹泻的综合性全球行动计划”，呼吁，呼吁28 2014年欧洲儿童急性胃肠炎循证指南 对于急性胃肠炎儿童来说，对于急性胃肠炎儿童来说，低渗口服补液盐低渗口服补液盐应作为一应作为一线治疗方案（线治疗方案（I,A）（强推）（强推荐，中等质量证据）荐，中等质量证据）29 重度脱水的补液方法静脉输液静脉输液 扩容：扩容：2:12:1等张液等张液20ml/kg,30-6020ml/kg,30-60分钟内分钟内iv or iviv or ivgttgtt； 按按80ml/kg80ml/kg继续静滴继续静滴, ,先补先补2/32/3量量, ,婴幼儿婴幼儿5h,5h,较大儿童较大儿童2.5h2.

16、5h； 等渗性脱水选用等渗性脱水选用2:3:12:3:1液液 低渗性脱水选用低渗性脱水选用4:3:24:3:2液液儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识中华儿科杂志中华儿科杂志 2009年年8月第月第47卷第卷第8期期30 重度脱水的补液方法重度脱水的补液方法静脉输液静脉输液在补液过程中，每在补液过程中，每1-21-2小时评估一次患者脱水情小时评估一次患者脱水情况，如无改善，则加快补液速度；况，如无改善，则加快补液速度；婴儿婴儿6 6小时后、较大儿童小时后、较大儿童3 3小时后重新评估脱水小时后重新评估脱水情况，选择适当的补液方案继续治疗；情况，选择适当的补液方案继续

17、治疗；一旦可以口服，通常婴儿在静脉补液后一旦可以口服，通常婴儿在静脉补液后3-43-4小时小时后，儿童在后，儿童在1-21-2小时后，即给予小时后，即给予ORSORS。儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识中华儿科杂志中华儿科杂志 2009年年8月第月第47卷第卷第8期期31 重度脱水的补液方法重度脱水的补液方法鼻饲管补液鼻饲管补液 无静脉输液条件可用鼻饲点滴方法无静脉输液条件可用鼻饲点滴方法 液体种类：液体种类：ORSORS液液 速度：速度：20ml/(kg20ml/(kgh)h)，如病人反复呕吐或腹胀，如病人反复呕吐或腹胀, ,应放慢鼻应放慢鼻饲点滴速度饲点滴速度

18、 总量：总量：120ml/kg120ml/kg 每每1-21-2小时评估一次患者脱水情况小时评估一次患者脱水情况儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识中华儿科杂志中华儿科杂志 2009年年8月第月第47卷第卷第8期期32 锌与腹泻病锌与腹泻病缺锌缺锌各种酶类活性下降各种酶类活性下降, , 小肠粘膜增生和角化不全小肠粘膜增生和角化不全, , 易致病毒侵犯易致病毒侵犯, , 组织损伤组织损伤外膜合成障碍外膜合成障碍 脂肪吸收不良脂肪吸收不良 腹泻（肠道中腹泻（肠道中乳糜微粒的外膜是由类脂蛋白质复合物所构成）乳糜微粒的外膜是由类脂蛋白质复合物所构成）维生素维生素A A 水平

19、降低水平降低, ,机体免疫功能及屏障系统抗机体免疫功能及屏障系统抗病能力下降（肝脏不能合成维生素转运蛋白病能力下降（肝脏不能合成维生素转运蛋白(RBP),(RBP),维生素维生素A A不能从肝脏中动员出来）不能从肝脏中动员出来） 降低降低T T细胞免疫功能细胞免疫功能 33 锌治疗WHO的研究 急性腹泻病患儿每天服10-20mg锌 6M 10mg/d 6M 20mg/d 疗程 10-14d 减少粪便排出量 减少腹泻的次数 缩短病程 2-3月中腹泻发病率下降34 腹泻常用药物 抗微生物制剂 抗生素 抗寄生虫感染制剂 微生态制剂 吸附剂和粘膜保护剂 抗分泌药物（消旋卡多曲） 中成药：如儿泻停颗粒3

20、5 抗生素的选择 急性水样便腹泻患儿（约占70） 多为病毒或产肠毒素性细菌感染 一般不用抗生素 液体疗法+肠粘膜保护剂+微生态制剂等治疗 对中毒症状较重的患儿，可选用抗菌药物治疗 粘液、脓血便患儿（约占30%）多为侵袭性细菌感染，选用一种当地有效的抗菌药物。36 大便常规与抗生素使用 误区：大便常规的白细胞、红细胞已经成为使用抗生素的指挥棒！37 微生态疗法38 肠道微生态承载着人类后天获得基因，参与人类正肠道微生态承载着人类后天获得基因，参与人类正常生理和疾病病理过程，与人体健康密不可分常生理和疾病病理过程，与人体健康密不可分肠道微生态种类1000-1500种110倍人体细胞总数2150倍人

21、体基因总量11 Junjie Qin, et al. Nature 2010;464(4):59-672 Cani PD, Delzenne NM. Pharmacology & Therapeutics 2011;130:202-212肠道微生态是被遗忘的人体特殊器官肠道微生态是被遗忘的人体特殊器官 驱动消化系统成熟发育，营养素吸收驱动消化系统成熟发育，营养素吸收 驱动免疫成熟发育，维持免疫稳态驱动免疫成熟发育，维持免疫稳态 与人体基因共同维持代谢稳态与人体基因共同维持代谢稳态；39 人体肠道正常菌群示意图原籍菌原籍菌外籍菌外籍菌环境菌环境菌 共共 生生 菌菌 共共 生生 菌菌可能病

22、毒群可能病毒群可能真菌群可能真菌群 原籍菌原籍菌 细菌细菌 外籍菌外籍菌 过路菌过路菌 微生物微生物 真菌（寄生和共生）真菌（寄生和共生）40 急性腹泻的治疗急性腹泻的治疗 (无出血无出血)lWHO推荐的推荐的儿童急性腹泻治疗指南儿童急性腹泻治疗指南Implementing the New Recommendations on the Clinical Management of Diarrhoea. World Health Organization, 2006. Guarino A, et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2008;46(5):619-6

23、21.Implementing the New Recommendations on the Clinical Management of Diarrhoea. WHO, 2006.l防止脱水防止脱水 = ORS +Znl治治疗疗脱水脱水= 补水补水l防止防止营营养不良养不良= 持续进食持续进食l降低持降低持续时间续时间和和严严重性，重性，预预防复防复发发41 益生菌制剂有效治疗腹泻病1.轮状病毒等病毒性肠炎-积极推荐早期使用益生菌药物2.细菌或真菌感染性肠炎-在给予敏感抗生素或抗真菌药物治疗的基础上，推荐联合使用益生菌药物3.抗生素相关性腹泻和医源性腹泻-由肠道微生态紊乱所致，针对其预防和治

24、疗，积极推荐使用益生菌药物1-34.艰难梭菌感染引起的伪膜性肠炎-证据支持益生菌有效5.迁延性和慢性腹泻-病因复杂，各种原因导致肠道微生态紊乱，排除特定病因后，建议使用益生菌药物42 l 补液治疗补液治疗l 营养治疗营养治疗l 药物治疗药物治疗l 微量元素微量元素l 抗感染药物治疗抗感染药物治疗欧洲欧洲ESPGHAN&欧洲儿童感染病学会欧洲儿童感染病学会20082008欧洲急性小儿胃肠炎欧洲急性小儿胃肠炎（AGE）诊治循证医学指南诊治循证医学指南J. of Ped. Gastro. and Nutr., 2008;46:S81-S184微生态制剂：建议医生使用经过临床试验证明有效微生态

25、制剂：建议医生使用经过临床试验证明有效的产品，鼠李糖乳杆菌的产品，鼠李糖乳杆菌LGG（，A）、布拉氏酵）、布拉氏酵母菌（亿活）（母菌（亿活）（，B）。微生态制剂的摄入量至少）。微生态制剂的摄入量至少1010-1011CFU/日，对水样泻和病毒性腹泻效果最明日，对水样泻和病毒性腹泻效果最明显，对侵袭性细菌性腹泻效果较差。显，对侵袭性细菌性腹泻效果较差。43 20142014欧洲儿童急性胃肠炎治疗的循证医学指南欧洲儿童急性胃肠炎治疗的循证医学指南l益生菌益生菌 益生菌应该是治疗腹泻的一种有效方法，尤其是和补液盐联用。但是因为许多制剂并没有证据显示其疗效，所以我们推荐使用疗效已经被证实了的益生菌菌株，摄入足够数量来辅助补液治疗一起治疗儿童急性胃肠炎(I, AI, A).益生菌安全性的问题益生菌安全性的问题主要是细菌的移位以及抗生素耐药性传递的风险下列益生菌通过随机对照临床研究的荟萃分析证实有效: lLactobacillus GGLa