ASCVD他汀优化管理

1、stop ascvd直击事件，ascvd他汀优化管理动脉粥样硬化伴随一生的风险泡沫细胞脂纹中期损伤粥样硬化纤维斑块 复合性病变/破裂内皮功能失调10岁开始30岁开始40岁开始脂质沉积为主平滑肌细胞和胶原血栓出血pepine cj. am j cardiol. 1998;82(suppl 10a):23s-27s.指南对确诊ascvd的定义 心肌梗死 急性冠脉综合征 冠脉或其它血管重建手术 缺血性卒中/tia 外周动脉粥样硬化疾病 其他动脉粥样硬化性疾病肾动脉粥样硬化继发于动脉粥样硬化的主动脉瘤颈动脉斑块 影像学研究中的动脉粥样硬化证据冠状动脉或ct血管造影负荷超声心动图或核医学成像冠状动脉钙化

2、评分300单位2013acc/aha指南2014nla指南(草案)stone nj, et al. jacc. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002/patient-centered4ascvd对临床的意义对各临床科室：ascvd统一动粥疾病的名称和概念，有利于疾病总体风险管理对临床医生：ascvd能提供更为简化和优化的治疗方案对患者：ascvd能加强患者对动粥疾病的认识，提高依从性如何有效将ascvd管理应用到临床？stop ascvd“三部曲”1，识别：聚焦ascvd极高风险/高风险-nla指南(草案)对ascvd

3、的危险分层危险分层危险分层标准标准治疗目标治疗目标考虑药物治疗考虑药物治疗非非hdl-c（ldl-c）mg/dl低风险低风险0-1个ascvd主要风险因素考虑已知的其他风险指标130（100）190（160）中等风险中等风险2个ascvd主要风险因素建议定量风险评分考虑其他风险指标130（100）160（130）高风险高风险3个ascvd主要风险因素1型或2型糖尿病*伴0-1个其他ascvd主要风险因素；同时无终末器官损伤证据3期或4期慢性肾病ldl-c190 mg/dl10年内发生chd事件的风险10%130（100）130（100）极高风险极高风险确诊ascvd1型或2型糖尿病*2个其他主

4、要ascvd风险因素；或者伴有终末器官损伤证据100（70）100（70）注：对于患有注：对于患有ascvd或糖尿病的患者，无论其致动脉粥样硬化性胆固醇的基线水平如何，均应给予中等或糖尿病的患者，无论其致动脉粥样硬化性胆固醇的基线水平如何，均应给予中等强度或高强度他汀类药物治疗。强度或高强度他汀类药物治疗。/patient-centered3.ascvd3.ascvd高风险识别治疗管理高血压合并高胆固醇血症中-高强度他汀参考值100mg/dl2.2.糖尿病：识别治疗管理糖尿病+ascvd糖尿病+高胆固醇血症+1 危险因素中-高强度他汀参考值70mg/dl

5、参考值100mg/dl1.1.确诊的ascvdascvd：急性冠脉综合征心肌梗死病史稳定/不稳定心绞痛冠脉或其它血管重建手术缺血性卒中/tia动脉粥样硬化证据(颈动脉/肾动脉)识别治疗管理中-高强度他汀参考值70mg/dl疾病管理患者教育识别stop ascvd的三类人群疾病管理患者教育疾病管理患者教育2，治疗：他汀类药物的问世，为ascvd的防治提供了解决之道单核细胞单核细胞ldl-c粘附分子粘附分子巨噬细胞巨噬细胞泡沫细胞泡沫细胞氧化的氧化的ldl-c斑块破裂斑块破裂平滑肌细胞平滑肌细胞crplibby p. circulation. 2001;104:365-372; ross r. n

6、 engl j med. 1999;340:115-126.斑块不稳定和血栓斑块不稳定和血栓形成形成氧化氧化炎症反应炎症反应内皮功能不良内皮功能不良crp=c-reactive protein; ldl-c=low-density lipoprotein cholesterol.他汀防治心血管疾病，他汀疗效超越所有其他药物在动脉粥样硬化血管疾病的处理方面，他汀类药减少主要血管事件，如死亡、心肌梗死和中风的疗效已超越所有其他类的药物。 美国介入心血管病专家 eric topoltopol ej. n engl j med , 2004: april 8；350：1562-1564对于不同类型的a

7、scvd患者，他汀被证实广泛获益他汀acschd卒中糖尿病高血压阿托伐他汀miracl（+）prove it（+）armyda-acs（+）recapture（+）naples ii（+）greace（+）allince（+）tnt（+）ideal（+）sparcl（+）cards（+）ascot（+）辛伐他汀a to z （-）4s（+）无hps（+）无普伐他汀pact（-）lipid（+） care（+）allhat-llt（-）无无氟伐他汀florida（-）lips（+）无无无*”+”表示研究结果为阳性;”-”表示研究结果为阴性*瑞舒伐他汀对与脂质异常有关的并发症（如冠心病的预防）尚未

8、被证实（可定说明书）*瑞舒伐他汀目前尚无ascvd人群二级预防研究确诊的确诊的ascvdascvd糖尿病ascvd高风险12三类ascvd人群的他汀优化管理冠心病acs缺血性卒中/tia糖尿病+ascvd糖尿病+高胆固醇血症+1 危险因素高血压+高胆固醇血症三类ascvd人群的他汀优化管理冠心病acs缺血性卒中/tia糖尿病+ascvd糖尿病+高胆固醇血症+1 危险因素高血压高血压+ +高胆固醇血症高胆固醇血症新指南推荐：ascvd及高风险人群是他汀治疗的确切获益人群，应直接启动他汀他汀治疗的四类获益人群：1.临床确诊ascvd （动脉粥样硬化性心血管疾病）患者；2.原发性ldlc升高 190

9、 mg/dl的患者；3.无ascvd，年龄40-75岁，ldlc 70-189mg/dl 的糖尿病患者4.无ascvd 或糖尿病， ldlc 70-189 mg/dl ，且10年ascvd 风险7.5% 的患者无ascvd或糖尿病，年龄40-75岁，ldl-c 70-189mg/dl，且10年ascvd风险7.5% 的患者应使用中等至高等强度他汀治疗（i，a，强推荐）* 立普妥10-20mg属于中等强度他汀；立普妥 40-80mg属于高强度他汀stone nj, et al. journal of the american college of cardiology (2013), doi:1

10、0.1016/j.jacc.2013.11.002ascot研究：入选高血压伴3个cv危险因素的高胆固醇血症高风险人群高血压年龄 55岁男性微量白蛋白尿/蛋白尿吸烟家族chd史血清tc:hdl-c 62型糖尿病确认ecg异常lvh先前发生脑血管事件外周血管病病人伴危险因素(%)0102030405060708090100847761302724241413116100sever ps, et al, lancet. 2003;361:1149-58非空腹tc6.5mmol/l显著降低高血压+高胆固醇血症患者的心梗风险致死或非致死mi-36%（p=0.0005）阿托伐他汀10mg安慰剂sever

11、 ps, et al, lancet. 2003;361:1149-5801230.00.51.01.52.02.53.03.5年累积事件发生率(%)显著降低高血压+高胆固醇血症患者的卒中风险致死或非致死卒中-27%（p=0.0236）阿托伐他汀10mg安慰剂sever ps, et al, lancet. 2003;361:1149-5818三类ascvd人群的他汀优化管理冠心病冠心病acs缺血性卒中/tia糖尿病+ascvd糖尿病+高胆固醇血症+1 危险因素高血压+高胆固醇血症生活方式调整是基础否否否是是是是是临床确诊ascvdldl-c 190mg/dldm40-75岁年龄 75岁启动高

12、强度他汀年龄75岁或不适合高强度他汀启动中强度他汀启动高强度他汀启动中强度他汀10年ascvd风险7.5%，启动高强度他汀10年风险7.5%和40-75岁启动中或高强度他汀acc/aha指南：ascvd他汀治疗方案推荐是iaiaibiaiiabia一旦确诊ascvd，即可立即启动高强度他汀stone nj, et al. jacc. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.thyros vg et al. curr med res opin. 2002;18:220-228.降低(%)p=0.0021 p=0.0017p=0.0011p=0.034p=0.00

13、01 p=0.0032p=0.021总死亡率冠脉死亡率非致死性心梗不稳定心绞痛ptca/cabg充血性心力衰竭脑卒中-43-59-52-51-50-47-60-50-40-30-20-100greace：阿托伐他汀平均24mg/日显著降低冠心病患者死亡和各主要心血管事件50%左右-47常规治疗组常规治疗组阿托伐他汀组阿托伐他汀组10098969492900123456时间(年)aliance：阿托伐他汀平均40.5mg/日显著降低冠心病患者非致死性心梗47%非致死性患者比例(%)p=0.0002降低降低47% 47% * *mean 51.5 months; p=0.0002. koren m

14、j et al. j am coll cardiol. 2004;44:1772-1779.临床常用他汀在中国获批适应症各产品适应症详细内容请参见说明书冠心病等危症（如糖尿病，冠心病等危症（如糖尿病，症状性动脉症状性动脉粥样硬化性疾病粥样硬化性疾病等）合并高胆固醇血症等）合并高胆固醇血症三类ascvd人群的他汀优化管理冠心病acsacs缺血性卒中/tia糖尿病+ascvd糖尿病+高胆固醇血症+1 危险因素高血压+高胆固醇血症通过谨慎的临床判断使用（指南推荐的）这些原则，是为了降低acs患者的心脏损伤和死亡风险。acs人群的治疗目标：降低死亡，预防cv事件nste-acs是一种不稳定的冠脉状态，

15、容易再发缺血事件和其他导致近远期死亡的并发症。acs管理策略（包括抗缺血、抗凝和血管重建等）均指向（directed to）预防和降低这些并发症和改善预后。2011 esc nstemi管理指南european heart journal (2011) 32, 29993054circulation published online aug 6, 2007; doi: 10.1161/circulationaha.107.1819402007 aha/acc nste-acs管理指南研究入选患者治疗干预围术期mi（ck-mb）30天mace2010 年jacc荟萃分析入选21项侵入性手术前他汀

16、治疗研究，共4805例患者，侵入性手术定义为pci、cabg和非心脏手术术前他汀治疗与常规治疗对照围术期mi（ 43%，p0.0001）2011年circulation荟萃分析入选13项研究，共3341例接受pci治疗患者术前高剂量他汀 vs低剂量或无他汀 44%，p0.00001 44%，p0.00001acs患者“早期、强化”他汀治疗的意义：保护心肌，预防围术期心梗1.patti g, et al. j am coll cardiol. 2007;49:12721278.2.sciascio gd, et al. j am coll cardiol. 2009;54:5585653.bri

17、guori c, et al. j am coll cardiol. 2009;54:2157-21634.david e, et al. j. am. coll. cardiol. 2010;56;1099-109;5.patti g, et al. circulation. 2011;123:1622-1632acs患者早期强化他汀治疗的意义：早期强化，更早带来心血管事件风险降低的获益am j cardiol 2005;96suppl:45f53fmiracl：ami后24-96h内启动阿托伐他汀80mg，治疗16周即获得相似的卒中风险降低（卒中绝对风险降低0.8%）care：入选ami后

18、3-20个月的患者，lipid：入选acs后3-36个月的患者，普伐他汀治疗5年卒中绝对风险降低1%致死或非致死卒中（%）随访时间（月）miracl0.8%的绝对风险p=0.045care和lipid1.0%的绝对风险p=0.02普伐他汀安慰剂安慰剂阿托伐同为ami患者，不同时间启动他汀获益不同27*见各产品说明书临床常用他汀的达峰时间和半衰期他汀他汀达峰时间达峰时间阿托伐他汀1-2小时瑞舒伐他汀3-5小时辛伐他汀4小时28他汀研究显示，不同他汀获益时间不同-阿托伐他汀的研究显示了更早的获益时间阿托伐他汀的研究显示了更早的获益时间crit pathways in cardiol 2005;4:

19、 4345一级预防一级预防二级预防二级预防acs辛伐他汀辛伐他汀普伐他汀普伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀其他他汀其他他汀6月月6月月4月月6月月12月月1月月4月月9月月12月月15月月24月月1月月15月月1月月1月月14天天他汀长期使用被证实能有效降低cv事件研究miracl1prove it2tnt-pci亚组3入选患者不稳定性心绞痛或非q波急性心梗急性心梗或不稳定性心绞痛稳定性心绞痛接受pci治疗治疗干预阿托伐80mg/d vs 安慰剂阿托伐80mg/d vs 普伐他汀40mg/d阿托伐80mg/d vs阿托伐10mg/d 治疗时间4个月2年4.9年事件降低p=0.04816%p=0.00

20、516%p=0.00821%1. schwartz gg, et al. jama. 2001;285:1711-17182. cannon cp, et al. n engl j med. 2004;350:14955043. johnson c, et al. am j cardiol 2008;102:13121317 由于炎症和不稳定状态会持续一段时间，因此，对于绝大多数acs患者，这种强化他汀治疗应该考虑在事件发生后坚持2年。 即使不使用最高剂量(阿托伐他汀80mg/日)，阿托伐他汀40mg/日也已经是一种较强的强化治疗am heart j. 2005;149:377-380schw

21、artz gg强调：acs患者强化他汀治疗至少坚持2年schwartz ggmiracl主要研究者31三类ascvd人群的他汀优化管理冠心病acs缺血性卒中缺血性卒中/tia/tia糖尿病+ascvd糖尿病+高胆固醇血症+1 危险因素高血压+高胆固醇血症2014 aha/asa缺血性卒中/tia二级预防指南u有或无其它ascvd疾病、ldl-c100mg/dl的动脉粥样硬化性缺血性卒中/tia患者，推荐用强效降脂效应(intensive lipid-lowering effects)的他汀治疗，以降低卒中及心血管事件风险，b2014aha/asa卒中/tia二级预防指南血脂管理u无其它ascv

22、d临床证据、ldl-c100mg/dl的动脉粥样硬化性缺血性卒中/tia患者，推荐用强效降脂效应的他汀治疗，以降低卒中及心血管事件风险i，cu缺血性卒中/tia合并其它ascvd的患者，参考2013acc/aha胆固醇指南管理血脂异常，包括生活方式、饮食及药物治疗i，astroke. 2014 jul;45(7):2160-2362014 aha/asa 指南对卒中/tia患者强化他汀治疗的推荐源于sparcl研究in the only trial to date dedicated to the evaluation of secondary stroke risk, the stroke

23、prevention by aggressive reduction in cholesterol levels (sparcl) study, 指南强调：sparcl是唯一评估他汀用于卒中二级预防的研究stroke. 2014 jul;45(7):2160-236阿托伐他汀 80 mg/ 天安慰剂540个主要终点事件平均随访5年入选患者(n=4732) 全球200多个中心 6个月内发生过卒中或tia（除外心源性） 无chd史 ldl-c100mg/dl且190mg/dlsparcl研究：首次专门针对卒中/tia无冠心病人群，评估他汀疗效双盲阶段主要终点：致死或非致死卒中the sparcl

24、investigators. cerebrovasc dis. 2003;16:389-39535sparcl研究：阿托伐他汀组ldl-c：132.772.9mg/dl，显著降低卒中再发和其他心血管事件amarenco p, et al. n engl j med. 2006;355:549-559.卒中卒中卒中卒中/tia主要冠脉事件主要冠脉事件16%p=0.0323%p40岁,合并一个或以上危险因素的糖尿病患者使用阿托伐他汀普遍获益，且与基线ldl-c水平无关 亚组 mmol/l(mg/dl) 安慰剂n (%)阿托伐他汀n (%) 危险性比率 (ci)ldl-c 3.1 (120)66 (

25、9.5)44 (6.1)0.62 (0.43, 0.91)ldl-c 3.1 (120)61 (8.5)39 (5.6)0.63 (0.42, 0.94)p=.96hdl-c 1.35 (54)62 (8.4)36 (5.2)0.59 (0.39, 0.89)hdl-c 1.35 (54)65 (9.6)47 (6.4)0.66 (0.45, 0.95)p=.71tg 1.7 (150)67 (9.6)40 (5.5)0.56 (0.38, 0.82)tg 1.7 (150)60 (8.4)43 (6.1)0.71 (0.48, 1.05) p=.40tc 5.4 (200)71 (10.1)

26、44 (6.2)0.59 (0.41, 0.86)tc 5.4 (200)56 (7.9)39 (5.5)0.67 (0.45, 1.01)p=.67.2 .4 .6 .8 1 1.2阿托伐更好 安慰剂更好基于cards研究的结果ada糖尿病诊疗指南-2012中国糖尿病诊疗指南-2013 有明确cvd者，立即启动他汀，ldl-c目标40岁，合并 1个cvd危险因素*的糖尿病患者，立即启动他汀治疗rf：心血管危险因素，包括高血压，吸烟，蛋白尿，：心血管危险因素，包括高血压，吸烟，蛋白尿，cvd家族史家族史n 对以下糖尿病患者，无论基线血脂水平如何，在生活方式干预基础上，均应给予他汀药物治疗： 合

27、并cvd 无cvd，但年龄40岁，合并1项其他rf3，管理：依据指南，如何管理ascvd正常血管/ldl-c浸润斑块破裂破裂斑块修复斑块形成及稳定期一级预防二级预防生活方式管理是基石健康饮食 & 常规体力活动& 管理体重 & 戒烟 是否他汀治疗？（依据危险分层）强化他汀治疗是否加用其他降脂药？（最大剂量他汀能否被耐受或治疗达标）j clin lipidol. 2014 jan-feb;8(1)29-60stone nj, et al. jacc. 2013, doi10.1016j.jacc.2013.11.002.uk/guidan

28、patient-centered适当的患者，适当的他汀，适当的剂量！指南未明确推荐，证据提示越长越好european heart journal (2011) 32, 2525strandberg te, et al. lancet 2004;364:771777ian ford, et al. n engl j med 2007;357:1477-86the lipid study group. lancet 2002; 359: 137987研究研究随访年随访年rr/hr95% cip值值ascot-lla-uk110.860.76-0.890.024s100.850.74-0.970.016woscops14.70.880.79-0.990.03lipid80.790.71-0.870.0001大型他汀研究的延长期研究：长期他汀治疗显著降低远期死亡风险 ldl-c降低1mmol/l，缺血性心脏事件降低幅度(%)缺血性心脏事件降低（%）荟萃58