胆管结石查房

1、胆管结石 护理查房 目录健康评估病史介绍 护理诊断护理目标护理措施健康教育病史介绍姓名： 祁世林性别：女 年龄：66 病史及体征：上腹部疼痛不适半年余，加重一周，遂于当地医院就诊，行CT,MR检查 示肝内胆管结石，并行相应对症处理，患者为求进一步治疗3月29日于我 院就诊，门诊拟“肝内胆管结石”收治入院。病程中，无寒战发热，饮食 睡眠尚可，大小便正常，体重未见明显变化。 初步诊断：肝内胆管结石健康评估祁世林02568917已婚汉舒城县文盲理解能力良好一般资料健康评估现病史：肝内胆管结石 既往史：高血压六年余，胆囊切除术后四年余健康评估体格检查皮肤，巩膜无黄染，腹部平坦，无腹肌紧张，无压痛，反跳

2、痛，Murphy氏征(-)肝脾下缘未触及，胆囊肋下未触及。腹部叩诊鼓音，移动性浊音（-）叩击痛（-）肠鸣音正常，4次/分。生命体征T:36.P:82R:20BP:140/80 相关知识 ：肝内胆管结石肝内胆管结石是胆管结石的一种类型，是指左右肝管汇合部以上各分枝胆管内的结石。它可以单独存在，也可以与肝胆管结石并存。一般为胆红素结石。肝内胆管结石常合并肝外胆管结石；并发胆管梗阻；诱发局部感染及继发胆管狭窄，使结石难以自行排出，病情迁延不愈。本病可引起严重并发症，是良性胆道疾病死亡的重要原因。已婚已婚胆道感染营养不良胆管畸形 胆道寄生虫病因胆汁淤积病因肝内胆管结石：临床表现肝内胆管结石病根据病程及

3、病理的不同，其临床表现可以是多方面的，从早期的无明显临床症状的局限于肝内胆管某段肝管内的结石，至后期遍及肝内外胆管系统甚至并发胆汁性肝硬化、肝萎缩、肝脓肿等的晚期病例，故临床表现十分复杂：1.上腹部疼痛，可能为典型胆绞痛或持续性胀痛，有的患者疼痛不明显，而寒战发热非常明显，周期发作；2.可有长期的胆道病史、或伴有寒战发热、黄疸的急性胆管炎史；3.患侧肝区及下胸部有经常性疼痛不适，常放射至背、肩部；一侧肝管梗阻时，可无黄疸或黄疸甚轻；4.急性期，可出现急性化脓性胆管炎的症状，或不同程度的Charcot三联征（疼痛、寒战发热、黄疸），多数可能是合并的肝外胆管结石所致。5.肝区压痛和叩击痛明显，肝脏

4、呈不对称性肿大并有压痛。治疗手术治疗为主，原则为尽量取石，解除胆道梗阻，去除感染灶，通畅引流胆汁，预防结石复发。肝切除术：最常用，最有效（左肝外叶切除术最多采用的方法）胆管切开取石：很难取尽，仅对胆管未合并狭窄，或合并急性胆管炎做胆道减压和引流时采用。肝移植T管引流目的引流胆汁和减压引流残余结石支撑胆道造影，胆道镜检查T管引流的护理 妥善固定T管 观察并记录引流出胆汁的性状，颜色及量。记录24h总量。正常情况下，每天分泌 的胆汁量在800-1000ml,色呈黄绿色，清亮无沉渣，有一定粘性;术后24h内引流量约为300-500ml；恢复进食后，每日可有600-700ml，以后逐渐减少至每日200

5、ml左右；术后一到两天胆汁的颜色可呈淡黄色混浊状，以后逐渐加深，清亮。若胆汁突然减少，甚至无胆汁引出，提示引流管阻塞，受压、扭曲、折叠或脱落，应及时查找出原因和处理；若胆汁过多常提示胆管下端梗阻，应进一步检查，并采取相应的措施 保持引流管通畅。避免T管受压，扭曲及折叠，以免胆汁引流不畅，胆管内压升高 而致胆汁渗漏和腹腔感染，定期从T管的近端向远端挤捏，以保持引流管通畅，避免引流袋抬高高于管口，以免引起但到逆行感染拔管的护理 拔管指征：黄疸消退，无腹痛，无发热，大小便正常，胆汁引流逐渐减少，颜色呈黄色或黄绿色，无脓液、结石，无沉渣及絮状物，夹管无不良反应，行胆道造影证实胆道下端通畅。 夹管：拔管

6、前应试行夹管，术后7天左右，病人全身情况好，无腹痛，发热，黄疸可试行夹管。先饭前饭后夹管1h，如无不良反应，可改为白天夹管，夜间开放，再行持续夹管72h,如无不良反应，即可考虑造影后拔管。 胆道逆行造影：继夹管72h无不适，可向T管内注入76%泛影葡胺20-40ml后照片，以了解胆道通畅情况。造影后，开放T管1-2天后即可，并观察。 注：拔管后一周内，应警惕胆汁外漏，甚至发生腹膜炎，观察体温，有无黄疸与腹痛发作，有异常者应及时报告医生作处理。 拔管注意事项 必须行T管造影，如造影无异常，再持续开放T管24h充分引流造影剂后再次夹管2-3天，病人仍无不是即可拔管；诊疗经过3.31B超，右肝内多发

7、强回声（胆管结石可能）胰脾未见明显占位，腹腔未见明显积液与包块。CT：右肝内胆管多发结石伴肝内胆管扩张。双肾囊肿。肝总管及胆总管扩张。4.13患者全麻下行“肝部分切除术+胆管切开取石术+T管引流术”4.15B超，双下肢深静脉通畅，未见明显血栓形成，腹腔未见明显积液及包块，呼吸科会诊后不排除肺栓塞可能，予以吸氧，低分子肝素皮下注射，抑酸，输蛋白，补液等对症处理。4.64.21加强营养，适当活动，继续予以保肝，三代头孢抗感染等对症处理。4.14护理诊断急性疼痛：与结石嵌顿致胆道，梗阻，感染及Oddi括约肌痉挛有关。体温过高：与结石嵌顿致急性胆管炎有关。营养失调：与疾病消耗，摄入不足，手术创伤有关。

8、皮肤完整性受损的危险：与胆汁酸盐淤积皮下，刺激神经末梢导致皮肤瘙痒有关潜在并发症：出血，胆瘘，感染等焦虑：与疼痛担心术后有关知识缺乏：缺乏疾病相关知识及护理常识引流失效的可能：与管道堵塞，扭曲，脱管有关。123456781235678676护理目标病人感染得到有效控制，体温恢复正常管道通畅，未发生堵塞或脱管病人营养状况得到改善患者疼痛评分控制在3分以下了解疾病相关知识及自我护理焦虑减轻配合治疗无并发症发生病人皮肤黏膜无破损和感染1234125643678急性疼痛：与结石嵌顿致胆道，梗阻，感染及Oddi括约肌痉挛有关。观察疼痛的部位，性质，发作的时间，诱因及缓解的相关因素。对诊断明确且剧烈疼痛者

9、，可给予消炎利胆，解痉镇痛药物。禁止吗 啡。讲解疼痛相关知识。体温过高：与结石嵌顿致急性胆管炎有关根据病人情况，采取物理降温或（和）药物降温;尊医嘱应用抗生素。营养失调：与疾病消耗，摄入不足，手术创伤有关。营养支持：给予低脂，高蛋白，高碳水化合物，高维生素饮食。禁食，不能经口进食或不足者，给予肠外营养观察患者营养状况，定期评估皮肤完整性受损的危险：与胆汁酸盐淤积皮下，刺激神经末梢导致皮肤瘙痒有关保护皮肤完整性：指导病人剪指甲，不可用手抓挠皮肤，防止破损。保持皮肤清洁，温水擦浴。瘙痒剧烈者，遵医嘱使用外用药物及其他药物治疗。潜在并发症：出血，胆瘘，感染等检测患者生命体征，腹部体征及引流情况，观察有无出血及胆汁渗漏，检测实验室指标，了解病人主诉。遵医嘱用药，管擦药物不良反应做好抢救准备。焦虑：与疼痛担心术后有关心理护理：热情接待病人，介绍病房环境。加强与病人及