腰椎间盘首次与查房记录文本

1、首次病程记录2009 10 199：40患者，男， 33岁，因“腰痛 1周”于2009 年10月19日由门诊以“腰椎间盘突 出症”诊断收入院。（一）、病例特点 ：1、中年男性，无明显外伤病史。2 、患者于 1 周前无明显诱因下出现腰部肌肉疼痛，当时未予重视，曾到县人民医 院求诊，予腰部 MR 后诊断为“腰椎间盘突出症” ，予理疗治疗（具体不详）后，症状 未明显缓解。故今天来我院门诊求诊，患者为求系统治疗，遂由门诊拟 “腰椎间盘突 出症”收入院治疗。入院症见：神清，步行入院，诉腰部疼痛，以左侧腰痛为甚，无 双下肢放射痛，弯腰时疼痛稍加重，无头痛、头晕，纳眠可，二便调。否认食物、药 物过敏病史。3

2、、入院体格 检查：T 36.5 ° C P80 次/分R 20 次/分 BP125/90mmHg患者神志清楚，步行入院，发育正常，营养良好，形体正常，自动体位，查体合 作，对答切题。全身皮肤粘膜、巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官正常。 咽无充血，扁桃体无肿大，无脓点。颈软，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸音清,未闻及明显干湿性罗音。心界不大，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹隆，平软， 无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肝脾区无叩痛，左肾区轻叩击痛。脊柱四肢见专 科检查，舌淡，苔薄白，脉弦4 、专科情况：腰椎活动度尚可，左侧腰肌紧，腰3 5 棘突旁、棘间轻压痛，双侧梨状肌无压痛

3、，双侧坐骨神经无压痛，无反射痛，双侧“4”字试验阴性，直腿抬高试验、双侧加强试验阴性，拾物试验弱阳性，屈髋屈膝试验阳性。双侧下肢膝腱反射、 跟腱反射均正常；双侧肢体皮肤感觉、肌力、肌力正常。双侧趾端血运正常。5、辅助检查：2009-10-14 县人民医院腰部MR :腰椎CT示：1、腰3-4及腰4-5 椎间盘向四周膨出。 2、腰 5-骶 1 椎间盘向后突出。（二）、诊断与鉴别诊断：1 、入院诊断：中医诊断：腰椎间盘突出症痰瘀阻络西医诊断 : 1 、腰椎间盘突出症2、慢性腰肌劳损中医辨病辨证依据：四诊合参，本病诊断为“腰椎间盘突出症” ，乃痰瘀阻络证， 平素过劳，腰肌劳损，劳损筋骨，气血受损，瘀阻

4、经络，经络不通，手足太阳膀胱经 不通，不通则痛，故诉腰部疼痛，以左侧腰痛为甚，舌淡，苔薄白，脉弦亦是痰瘀阻 络之证。本病病位在腰部，乃标实证。西医诊断依据：1 、中年男性，因“腰痛 1 周”入院。2、入院症见： 神清，步行入院， 诉腰部疼痛，以左侧腰痛为甚， 无双下肢放射痛， 弯腰时疼痛稍加重3 、专科情况：腰椎活动度尚可，左侧腰肌紧，腰 3 5 棘突旁、棘间轻压痛，双 侧梨状肌无压痛，双侧坐骨神经无压痛，无反射痛，双侧“ 4”字试验阴性，直腿抬高 试验、双侧加强试验阴性，拾物试验弱阳性，屈髋屈膝试验阳性。双侧下肢膝腱反射、 跟腱反射均正常；双侧肢体皮肤感觉、肌力、肌力正常。双侧趾端血运正常。

5、左肾区 轻叩击痛。鉴别诊断：中医鉴别诊断： 本病应与“腰劳”进行鉴别：腰劳一般有慢性腰部劳损病史，疼痛以酸痛为主， 疼痛程度不甚，并伴腰肌易倦，多因天气变化诱发。根据病史、症状、体征、腰椎 MR 等可明确诊断。西医鉴别诊断： 本病应与慢性腰肌劳损相鉴别：后者多以腰部反复隐痛发作为主，疼痛多不剧烈， 以酸痛为主，且无下肢放射痛。根据症状、体征、 X 光片、 MR 等，诊断较明确，故可 鉴别。（三）、诊疗计划：1、按康复科二级护理。 2、完善入院检查，如三大常规、肝功、风湿四项、心电图、血糖、腰椎正侧片等。 予泌尿 B 超检查以排除泌尿结石。3、西医予复方氯唑沙宗片口服以放松腰部肌肉，解除腰部肌肉

6、紧。予地巴唑片口服以扩局部血管。予尼美舒利口以消炎止痛。4、中医以活血化瘀、行气止痛为法，暂不拟方，中成药予舒筋通络片。5、予针灸、TDP、腰椎推拿、低周波、中药薰蒸理疗。主治医师：2009-10-209 ：00邓德建主治医师查房患者神清，自觉诉腰部疼痛稍减，以左侧腰痛为甚，无双下肢放射痛，弯腰时疼 痛稍加重，胃纳可，眠一般，二便调。舌淡，苔薄白，脉弦。专科情况：腰椎活动度 尚可，左侧腰肌紧，腰 35 棘突旁、棘间轻压痛，双侧梨状肌无压痛，双侧坐骨神经 无压痛，无反射痛，双侧“ 4”字试验阴性，直腿抬高试验、双侧加强试验阴性，拾物 试验弱阳性，屈髋屈膝试验阳性。双侧下肢膝腱反射、跟腱反射均正常

7、；双侧肢体皮 肤感觉、肌力、肌力正常。双侧趾端血运正常。左肾区无叩击痛。返回检查：肝胆脾 胰、泌尿系统前列腺 B 超示： 1 、肝胆脾胰未见明显异常。 2、双肾、膀胱、前列腺未 见异常。心电图：ST段改变（V2、V3）,腰椎X光示：1、腰椎轻度骨质增生，2、L5-S1 椎间隙改变提示椎间盘病损可能，建议必要时进一步检查。3 、L2 椎体骨质改变提示许莫氏结节可能。邓德建主治医师查房后指示：、四诊合参，本病诊断为“腰椎间 盘突出症”，乃痰瘀阻络证，平素过劳，腰肌劳损，劳损筋骨，气血受损，瘀阻经络， 经络不通，手足太阳膀胱经不通，不通则痛，故诉腰部疼痛，以左侧腰痛为甚，舌淡， 苔薄白，脉弦亦是痰瘀

8、阻络之证。本病病位在腰部，乃标实证。、根据病史、症状、 体征，以及辅助检查，作以下诊断：中医诊断： 腰椎间盘突出症 （痰瘀阻络 ），西医诊断:1、腰椎间盘突出症，2、慢性腰肌劳损.。、同意目前治疗，西医予复方氯唑沙宗片 口服以放松腰部肌肉，解除腰部肌肉紧。予地巴唑片口服以扩局部血管。予尼美舒利 口以消炎止痛。、继理疗以针灸、TDP、低周波、腰椎推拿、中药薰药。针灸取穴： 大肠俞、肾俞、轶边、环跳、委中，均双侧，留针 30 分钟，加电。腰部推拿以按、拿、 揉、搓等手法放松腰肌，后予斜扳法以纠正腰椎小关节紊乱，使椎间盘回纳。中药薰 药薰蒸腰部以补肝肾、活血祛瘀行气止痛。予低周波电疗腰部以缓解肌肉紧

9、。、完 善相关检查。、中医以活血化瘀、行气止痛为法，拒服中药，故不予方。住院医师：主治医师：2009-10-2111 ： 00 昌山副主任医师查房患者神清，自觉诉腰部疼痛减轻，以左侧腰痛为甚，无双下肢放射痛，弯腰时疼 痛稍加重，胃纳可，眠一般，二便调。舌淡，苔薄白，脉弦。专科情况：腰椎活动度 尚可，左侧腰肌稍紧，腰 35 棘突旁、棘间轻压痛，双侧梨状肌无压痛，双侧坐骨神 经无压痛，无反射痛，双侧“ 4”字试验阴性，直腿抬高试验、双侧加强试验阴性，拾 物试验弱阳性，屈髋屈膝试验弱阳性。双侧下肢膝腱反射、跟腱反射均正常；双侧肢 体皮肤感觉、肌力、肌力正常。双侧趾端血运正常。辅助检查示：血常规、肝功

10、、肾 功、尿分析、血脂、大便常规、风湿 4 项、血糖、尿酸、均基本正常。昌山副主任医师查房后指示：、根据病史、症状、体征、颈、腰椎正侧位片、腰椎CT等，诊断明确,中医诊断：腰椎间盘突出症 （痰瘀阻络 ），西医诊断 : 1、腰椎间盘突出症， 2 、慢性腰肌 劳损.。 、同意目前治疗，西医予复方氯唑沙宗片口服以放松腰部肌肉，解除腰部肌肉紧。予地巴唑片口服以扩局部血管。予尼美舒利口以消炎止痛。 、继理疗以针灸、TDP、低周波、腰椎推拿、中药薰药。针灸取穴：大肠俞、肾俞、轶边、环跳、委中，均双侧，留针 30 分钟，加电。腰部推拿以按、拿、 揉、搓等手法放松腰肌，后予斜扳法以纠正腰椎小关节紊乱，使椎间盘

11、回纳。中药薰 药薰蒸腰部以补肝肾、活血祛瘀行气止痛。予低周波电疗腰部以缓解肌肉紧。 、中医以活血化瘀、行气止痛为法，拒服中药，故不予方。 、嘱病人多卧硬板床休息，减少下地行走，减少负重弯腰活动，避免腰部受寒。多作腰部功能锻炼。住院医师：副主任医师：2009-10-269 ： 00 邓德建主治医师查房患者神清，诉腰部轻微疼痛，胃纳可，眠一般，二便调。舌淡，苔薄白，脉弦。专科情况：腰椎活动度尚可，左侧腰肌稍紧，腰各椎体棘突旁、棘间无压痛，双侧梨 状肌无压痛， 双侧坐骨神经无压痛， 无反射痛， 双侧“4 ”字试验阴性， 直腿抬高试验、 双侧加强试验阴性，拾物试验弱阳性，屈髋屈膝试验阴性。双侧下肢膝腱

12、反射、跟腱 反射均正常；双侧肢体皮肤感觉、肌力、肌力正常。双侧趾端血运正常。邓德建主治 医师查房后指示：、目前治疗得当，治疗效果明显，故所有口服用药。、理疗以 针灸、TDP、低周波、腰椎推拿、中药薰药。针灸取穴：大肠俞、肾俞、轶边、环跳、 委中，均双侧，留针 30 分钟，加电。腰部推拿以按、拿、揉、搓等手法放松腰肌，后 予斜扳法以纠正腰椎小关节紊乱，使椎间盘回纳。中药薰药薰蒸腰部以补肝肾、活血 祛瘀行气止痛。予低周波电疗腰部以缓解肌肉紧。、中医以活血化瘀、行气止痛为 法，拒服中药，故不予方。住院医师：主治医师：2009-10-289： 00昌山副主任医师查房患者神清，自觉诉腰部轻微疼痛，胃纳可

13、，眠一般，二便调。舌淡，苔薄白，脉 弦。查体同前，昌山副主任医师查房示：患者目前疾病基本达到临床治愈，经上级医 师同意，予常规出院。嘱患者调情节，适劳逸，避风寒；嘱病人多卧硬板床休息，减 少下地行走，减少负重弯腰活动，行走时需佩带腰围。避免腰部受寒。多作腰部功能 锻炼，防止复发。出院诊断：中医诊断：腰椎间盘突出症 （痰瘀阻络 ），西医诊断 : 1、腰 椎间盘突出症， 2 、慢性腰肌劳损 .住院医师：副主任医师：2008-1-99： 00昌山副主任医师查房患者精神佳，诉腰痛进一步减轻，仍觉右下肢痹痛，右下肢较前宽松，可下地行走，纳眠可，二便调。舌淡红，苔薄黄，脉弦细。专科情况示：腰椎平直，脊柱无

14、明 显侧弯，右腰肌紧， L3/4 、 L4/5 、 L5-S1 右棘旁压痛，并向右下肢后侧放射；右侧梨 状肌投影处轻压痛；右坐骨神经行径投影轻压痛； 右下肢直腿抬高试验 60 度、加强试 验阳性，左下肢直腿抬高试验 80 度、加强试验阴性，右坐骨神经牵拉试验、右下肢过 伸试验阳性，右根臀试验阳性；右下肢拇伸肌力W +。余肌力正常，右侧膝腱及跟腱反 射稍减弱。昌山副主任医师查房后指示：O、根据病史、症状、体征、腰椎 CT、颈椎X光，同意目前诊断：中医诊断： 腰腿痛（肝肾亏虚、瘀阻经络）西医诊断 : 1 、腰椎间盘突出症， 2 、双膝关节退行性 变。C2、同意目前治疗，继续予参芎葡萄糖注射液静滴作

15、行气止痛治疗，予七叶皂甙 针静滴以减轻腰椎神经根水肿，缓解神经压迫，予水溶性维生素静滴以营养神经，予 复方骨肽注射、鲑鱼降钙素以补钙止痛，予舒筋通络片、壮腰健步丸口服以活血化瘀、 行气止痛、舒筋活络。加地巴唑、维生素 B1 片为扩局部血管、营养神经。C3、加强腰部理疗，予低周波、疼痛治疗仪。患者正处于急性期故暂不给予腰椎 牵引、腰椎推拿。C4、中药以补肝肾、强筋骨、行气化瘀为法，守上方。C5 、嘱病人多卧硬板床休息、减少负重弯腰活动，避免腰部受寒。住院医师：2008-1-129：00患者神清，诉腰痛明显减轻，觉右膝关节后侧放射痛，右下肢较前宽松，行动自 如，纳眠可，二便调。舌淡红，苔薄黄，脉弦

16、细。专科情况示：腰椎平直， L3/4 、L4/5 右棘旁压痛，并向右膝关节后侧放射；右侧梨状肌投影处轻压痛；右坐骨神经行径投 影轻压痛；右下肢直腿抬高试验 60 度、加强试验阳性，左下肢直腿抬高试验阴性，右 坐骨神经牵拉试验、右下肢过伸试验阳性，右根臀试验阳性；右下肢肌力正常，右侧 膝腱及跟腱反射稍减弱。目前治疗效果显著，维持目前治疗方案，停复方骨肽注射液， 余治疗同前。中药以补肝肾、强筋骨为法，拟方如下：独活寄生汤加：骨碎补 12三剂，日一剂，水煎服。签名：2008-01-1511 ：06主治医师查房患者神清，诉腰痛加重，以右侧腰骶部为甚，卧床转侧困难，纳可，眠差，二便调。舌淡红，苔薄，脉弦

17、细。邓德建主治医师查房后指示：、目前患者腰痛复发， 因患者过多下地行走和天气寒冷不注意腰部保暖所致。、治疗上加利多卡因、复方 当归注射液、地塞米松、维生素 B12 予穴位注射，取右侧腰 3-4 之华佗夹脊穴。明天 停七叶皂甙钠。余治疗同前。、嘱病人多卧硬板床休息、避免下地行走，避免腰部 受寒。、中药以补肝肾、强筋骨为法。守上方。住院医师：主治医师：2008-1-1810 ： 00昌山副主任医师查房患者精神佳，诉腰、骶部痛明显减轻，仍觉右膝关节后侧放射痛，行走时加重， 纳眠可，无胃脘不适，二便调。舌淡红，苔薄黄，脉弦细。专科情况示：腰椎平直， 脊柱无明显侧弯，右腰肌紧， L3/4 、 L4/5

18、、L5-S1 右棘旁压痛，并向右膝关节后侧放 射；右侧梨状肌投影处轻压痛；右坐骨神经行径投影轻压痛；右下肢直腿抬高试验 60 度、加强试验阳性，左下肢直腿抬高试验、加强试验阴性，右坐骨神经牵拉试验、右 下肢过伸试验阳性，右根臀试验阳性；右下肢肌力正常，右侧膝腱及跟腱反射稍减弱。 昌山副主任医师查房后指示：目前治疗效果尚可，继续采用目前治疗方案：予参芎葡 萄糖注射液静滴作行气止痛治疗，予水溶性维生素静滴以营养神经；鲑鱼降钙素以补 钙止痛，予舒筋通络片、壮腰健步丸口服以活血化瘀、行气止痛、舒筋活络。地巴唑、 维生素 B1 片为扩局部血管、 营养神经。 继续予利多卡因、 复方当归注射液、 地塞米松、

19、 维生素 B12 予穴位注射，取右侧腰 3-4 之华佗夹脊穴， 三天一次。继续加强腰部理疗， 予低周波、疼痛治疗仪。中药以补肝肾、强筋骨、行气化瘀为法，拟方如下：独活寄生汤加：骨碎补 12 威灵仙 12 鸡血藤 30 （三剂，日一剂，水煎服。 ）住院医师：副主任医师：2008-1-219 ：00患者神清，诉腰、骶部痛稍加重，仍觉右膝关节后侧放射痛，行走时加重，纳眠可，无胃脘不适，大便秘结，二日一行，小便调。舌淡红，苔薄黄，脉弦细。查体同 前，目前治疗效果尚可，继续采用目前治疗方案；加头孢吡肟静滴以抗菌消炎；停地 巴唑；继续加强腰部理疗，予低周波、疼痛治疗仪，余治疗同前。中药以补肝肾、强 筋骨、

20、通便为法，方取独活寄生汤合济川煎加减，拟方如下：独活寄生汤加：肉苁蓉 16 泽泻 10 麻子仁 10骨碎补 12 （三剂，日一剂，水煎服。）签名：2008-1-249 ： 00邓德建主治医师查房患者精神清，诉腰、骶部痛减轻，仍诉右膝关节后侧放射痛，纳眠可，无胃脘不 适，二便调。查体同前，邓德建主治医师查房后指示：患者因“反复腰痛伴右下肢痹 痛两年，加重一周”入院，四诊合参，本病诊断为“腰腿痛” ，乃肝肾亏虚、瘀阻经络 证，患者年已七旬，又久病成虚，肝肾渐亏，筋骨失养，又并用力不当，损伤腰部， 气血受损，瘀血阻滞经络，不通则痛，故见腰痛；瘀阻气机，经络不通故右下肢痹痛， 舌淡红，苔薄黄，脉弦细亦

21、是肝肾亏虚、瘀阻经络之证。本病病位在腰腿部，乃本虚 标实证。故中医以补肝肾、强筋骨、行气化瘀、通便为法，方取独活寄生汤合济川煎 加减，守上方。目前治疗效果尚可，继续采用目前治疗方案；加复方氨基酸静滴以增 加营养；加尼美舒利以止痛；加 I 号粉外敷腰部，停参芎注射液。余治疗同前。住院医师：主治医师：2008-1-2710：00昌山副主任医师查房患者精神佳，诉腰无明显疼痛，但右膝关节后侧放射痛明显，行走时加重，纳眠 可，无胃脘不适，二便调。舌淡红，苔薄黄，脉弦细。专科情况示：腰椎平直，脊柱 无明显侧弯，右腰肌紧， L3/4 、L4/5 右棘旁轻压痛，并向右膝关节后侧放射；右侧梨 状肌投影处轻压痛；右坐骨神经行径投影轻压痛； 右下肢直腿抬高试验 65 度、加强试 验阳性，左下肢直腿抬高试验、加强试验阴性，右坐骨神经牵拉试验、右下肢过伸试 验阳性，右根臀试验阳性；右下肢肌力正常，右侧膝腱及跟腱反射稍减弱。昌山副主 任医师查房后指示：目前患者症状稍缓解，故继续采用目前治疗方案：予明天停头孢 吡肟静滴，继续加强腰部理疗，予低周波、疼痛治疗仪。中药以补肝肾、强筋骨为法， 拟方如下：独活寄生汤加：骨碎补 12 威灵仙 12 鸡血藤 30三剂，日一剂，水煎服。住院医师：副主任医师：2008-