更年期诊治疗

1、会计学1更年期诊治疗更年期诊治疗l围绝经期围绝经期是妇女从成年进入老年期所必须经过的阶段，1994 年世界卫生组织定义围绝经期是指从临床特征、内分泌学及生物学上开始出现绝经趋势的迹象直至最后一次月经后一年，一般发生于4555 岁之间。一定义l女性在这一时期中由于卵巢功能衰退，雌激素水平降低，出现以植物神经系统功能紊乱为主伴有神经心理症状的一组症候群，称为“围绝经期综合围绝经期综合征征”1. 推荐根据月经周期临床标准开展围绝经期相关诊断2. 若患者有子宫切除手术史且双侧卵巢未被切除，或依然存在月经不足以确诊绝经，如果上述两类患者的治疗方案亟需绝经诊断，推荐根据血管舒缩性症状(VMS)情况做出推定

2、诊断，必要时可复查相关实验室诊断指标，包括FSH及雌激素水平初步诊断StuenkelCA,etal. J ClinEndocrinolMetab. 2015 Nov;100(11):3975-4011. 中华医学会妇产科分会绝经学组绝经期管理与激素补充治疗临床应用指南(2012 版)中华医学会妇产科分会绝经学组绝经期管理与激素补充治疗临床应用指南(2012 版)StuenkelCA,etal. J ClinEndocrinolMetab. 2015 Nov;100(11):3975-4011. 1 雌孕激素治疗HRT(Hormone replacement treatment)2 心血管风险3

3、 静脉血栓栓塞4 乳腺癌5 制定MHT（Menopausal hormone therapy, MTH )6 自定义激素治疗7 苯卓昔芬联用雌激素8 替勃龙9 MHT临床管理StuenkelCA,etal. J ClinEndocrinolMetab. 2015 Nov;100(11):3975-4011. StuenkelCA,etal. J ClinEndocrinolMetab. 2015 Nov;100(11):3975-4011. 中华医学会妇产科分会绝经学组绝经期管理与激素补充治疗临床应用指南(2012 版)对于小于60岁、或停经10年以内，受到VMS症状困扰（伴或不伴其它绝经期症

4、状），且无任何禁忌征或额外心血管疾病、乳腺癌风险，并愿意接受激素治疗（MHT）的更年期女性，建议对无子宫患者起始雌激素疗法（ET），对子宫保留患者起始雌激素联合孕激素疗法（EPT） 1雌激素与孕激素疗法心血管心血管风险风险 对于小于60岁、或停经10年以内的女性，应用MHT缓解更年期症状前，建议评估心血管疾病（CVD）的基线风险，并将此列入MHT选择与实践的考虑因素。（一般建议/低级证据） 对于CVD高危女性，无论是否存在更年期症状，均建议应用非激素疗法缓解VMS。（一般建议/低级证据） 对于CVD中危女性，建议将雌二醇经皮给药作为一线治疗，无子宫患者可使用单药，保留子宫者应联用微粒化孕酮1雌

5、激素与孕激素疗法静脉血栓栓塞事件静脉血栓栓塞事件l对存在静脉血栓（VTE）风险的女性进行MHT时，如无禁忌征，推荐以最低有效剂量非口服ET（强烈推荐/低级证据）；l对保留子宫女性，推荐使用不影响凝血功能的孕激素（如孕酮、地屈孕酮）。1雌激素与孕激素疗法乳腺癌乳腺癌 1、对应用MHT缓解更年期症状的女性，建议评估乳腺癌的基线风险，并将其列入MHT选择与实践的考虑因素。2、对处于乳腺癌中高风险的女性应用MHT缓解更年期前，建议优先选择非激素疗法缓解VMS。1雌激素与孕激素疗法 个性化个性化MHT1、建议以共同决策的方式确定MHT药物选择、初始剂量、给药途径以及不同患者的个体化差异、风险和治疗目标。

6、（未分级的最佳实践声明）2、推荐使用经FDA或非美国家类似机构认可的MHT制剂，不推荐使用自定义复合激素。（未分级的最佳实践声明）1雌激素与孕激素疗法替代治疗方案替代治疗方案1）单纯雌激素周期疗法： 已子宫切除者采用连续用药方式； 妊马雌酮0.625mg/d（每月25天）2）雌-孕激素疗法： 序贯疗法（单纯雌激素周期疗法后，于第16-25天加孕激素10天，停药行经，3-6周期为1疗程）； 雌孕激素联合治疗（妊马雌酮0.625mg/d，甲羟孕酮2.5-5.0mg/d）治疗3）雌-雄激素替代： 适用于单用雌激素更年期症状不能缓解者；绝经前行双侧卵巢切除妇女；骨质疏松预防和早期治疗；性腺功能明显下降

7、者；雌激素配合甲睾酮5.0-10mg，1次/d，共21天，重复用药3-6周期； 利维爱1.25-2.5mg， 1次/d4）单用孕激素替代： 周期性使用孕激素适用于绝经过度期，而连续性短期使用孕激素适用于绝经后症状重，需要用HRT但又存在雌激素禁忌症的妇女； 醋酸甲羟孕酮10mg/d治疗（二）其他治疗（二）其他治疗1.1.组织选择性雌激素受体组织选择性雌激素受体调节剂调节剂（SERMSERM）对子宫内膜无刺激作用，不出现撤退性出血，对下生殖道有轻度雌激素效应；抑制骨质吸收，减缓骨质疏松症的发生；用SERM（如爱斯妥凝胶，Estradilum）适用于糖尿病、肝病、心血管疾病及肥胖者；常用雷洛昔芬，

8、60mg/d，防治骨质疏松的效果肯定，但不能解除雌激素缺乏症状2.2.孕激素孕激素周期性使用适用于绝经过度期（醋酸甲羟孕酮10mg/d，连用5-7天）；连续短期使用（需用HRT但又存在雌激素禁忌症者）治疗（二）其他治疗（二）其他治疗3.3.可乐定可乐定宜用小剂量；0.1mg/次，2次/d4.4.甲基多巴甲基多巴成人初量125-250mg/次，2次/d ；每2-3天调整1次，最大量2.0g/d对于保留子宫且无用药禁忌的女性，如存在绝经期症状，建议联合雌激素（CEE）/巴多昔芬（BZA）治疗，以缓解VMS并预防骨质流失。2雌激素联合巴多昔芬1、若患者难以忍受VMS症状或具有更年期综合症，且无禁忌症

9、，推荐使用替勃龙作为MHT的替代治疗2、不推荐在MHT基础上加用替勃龙3、不推荐有乳腺癌史的女性服用替勃龙3替勃龙中华医学会妇产科分会绝经学组绝经期管理与激素补充治疗临床应用指南(2012 版)中华医学会妇产科分会绝经学组绝经期管理与激素补充治疗临床应用指南(2012 版)l经阴道用雌激素经阴道用雌激素对阴道干涩、性对阴道干涩、性交疼痛以及萎缩性阴道炎等泌尿生交疼痛以及萎缩性阴道炎等泌尿生殖道萎缩症状效果较好殖道萎缩症状效果较好l目前对于经阴道用雌激素是否具目前对于经阴道用雌激素是否具有全身作用尚存在一定的争议，有全身作用尚存在一定的争议，2007 年北美绝经学会立场声明指出年北美绝经学会立场

10、声明指出，局部应用低剂量雌激素不能减轻，局部应用低剂量雌激素不能减轻血管舒缩症状，也不能降低骨质疏血管舒缩症状，也不能降低骨质疏松性骨质的危险。现认为短期经阴松性骨质的危险。现认为短期经阴道使用小剂量雌激素无需添加孕激道使用小剂量雌激素无需添加孕激素，但是根据我国相关指南，建议素，但是根据我国相关指南，建议长期使用时仍需检测子宫内膜长期使用时仍需检测子宫内膜l目前常用的药物有雌三醇乳膏（目前常用的药物有雌三醇乳膏（欧维婷欧维婷），结合雌激素软膏（），结合雌激素软膏（倍美倍美力软膏力软膏），普罗雌烯阴道胶囊或乳），普罗雌烯阴道胶囊或乳膏，氯喹那多膏，氯喹那多-普罗雌烯阴道片。普罗雌烯阴道片。l经

11、皮吸收雌激素经皮吸收雌激素避免了肝脏的首过避免了肝脏的首过效应，效应，生物利用度高，总摄药量低，生物利用度高，总摄药量低，不影响血浆总胆固醇不影响血浆总胆固醇、低密度脂蛋白、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白，对于以甘油三酯增和高密度脂蛋白，对于以甘油三酯增高为主的血脂异常、有糖尿病和高血高为主的血脂异常、有糖尿病和高血压且需要应用雌激素的患者更安全。压且需要应用雌激素的患者更安全。l与口服雌激素相比，经皮吸收雌激与口服雌激素相比，经皮吸收雌激素深静脉血栓或肺栓塞发生的风险极素深静脉血栓或肺栓塞发生的风险极低，对于那些需要长期应用雌激素治低，对于那些需要长期应用雌激素治疗、有肝胆功能障碍或血栓形成高危

12、疗、有肝胆功能障碍或血栓形成高危因素的患者具有独到的优点。因素的患者具有独到的优点。l目前常用的药物为半水合雌二醇贴目前常用的药物为半水合雌二醇贴（商品名：（商品名：松奇松奇），每周更换一次，），每周更换一次，该贴剂持续该贴剂持续1 周保持有效浓度，除去周保持有效浓度，除去贴剂后，雌二醇可在贴剂后，雌二醇可在24 h 内恢复基础内恢复基础水平水平中华医学会妇产科分会绝经学组绝经期管理与激素补充治疗临床应用指南(2012 版)中华医学会妇产科分会绝经学组绝经期管理与激素补充治疗临床应用指南(2012 版)治疗期间的检测：治疗期间的检测： MHT期间如出现持续、不规律出血，推荐及时评估以排除盆腔病

13、变，特别是子宫内膜增生和癌症 应告知患者，在EPT期间及中断后，乳腺癌可能风险增加，强调坚持与年龄相适应的乳腺癌筛查的重要性 为达到实现治疗效果的最短MHT治疗时间，并对患者个体进行风险评估，建议每年至少重新审查一次MHT方案 对于原发性卵巢功能不全（POI）、早熟、早绝经且无用药禁忌征的年轻妇女，建议采用MHT，直至预期的自然绝经时间激素治疗患者的临床管理激素治疗患者的临床管理停止停止MHT 建议采用共同决策的方法，为拟停止MHT患者选择逐步撤药或突然停药。激素治疗患者的临床管理激素治疗患者的临床管理中华医学会妇产科分会绝经学组绝经期管理与激素补充治疗临床应用指南(2012 版) 对仅存在轻

14、微潮热的绝经后女性，建议采取关闭恒温器、多层衣服、避免饮酒及辛辣食物、降低体重和减轻压力等方法，而不推荐药物。 对禁忌或不接受MHT的中重度VMS女性，建议使用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂 (SSRIs) / 5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂 (SNRIs) 或加巴喷丁、普瑞巴林（若无禁忌症） 1非激素处方药治疗VMS 非处方药（OTC）或补充药物疗法尚缺乏持续有益证据，包括植物药、黑升麻、-3脂肪酸、红三叶草、维生素E以及身心替代方案，如焦虑控制、针灸、节奏性呼吸和催眠 2非处方药与非激素替代疗法治疗VMSp建议存在外阴阴道萎缩（VVA）症状的绝经后女性，每周至少使用两次阴道保湿剂p对于无

15、法产生足够阴道分泌物以满足舒适性活动的女性，建议使用阴道润滑剂1阴道保湿剂与润滑剂如无激素（雌激素）依赖性癌症病史、使用阴道保湿剂与润滑剂后症状仍无缓解，为改善更年期生殖泌尿症状（GSM）（包括VVA），推荐采用低剂量阴道ET2阴道雌激素疗法p对于存在乳腺癌或子宫内膜癌病史的女性，如有GSM症状（包括VVA），并对非激素疗法无效，建议以共同决策的方法，讨论使用低剂量阴道ETp对于服用雷洛昔芬后出现GSM症状（包括VVA），并对非激素疗法无效的无激素相关癌症史女性，建议增加低剂量阴道ETp不建议对使用低剂量阴道ET的女性添加孕激素（例如，无需添加孕激素预防子宫内膜增生）p对于使用阴道ET的患者，

16、如出现绝经后出血或点滴出血，建议及时评估子宫内膜病理实践声明实践声明p若无禁忌，建议应用奥培米芬治疗中重度性交疼痛伴阴道萎缩的绝经后女性p不推荐性交疼痛且有乳腺癌史的女性使用奥培米芬3奥培米芬（一种口服选择性雌激素受体调节剂）p 一直以来，MHT 被认为是治疗更年期 VMS 以及其它临床症状最有效的治疗措施，特别是对于年龄60 周岁或绝经期10 年的更年期女性而言，其利大于弊。但临床医务工作者应该根据具体的临床条件以及病人的意愿进行个体化治疗并做出适时而有效地调整p 在开始进行 MHT 治疗更年期症状前，应该评估患者心血管疾病（CVD）及乳腺癌的发病风险，并根据风险 / 利益的评估情况给出最合

17、适的治疗方案。因为现有证据并不能证明 MHT 能够阻止慢性心脏病、乳腺癌以及老年性痴呆的发生p 此外，低剂量阴道雌激素和欧斯哌米芬可以有效改善更年期女性泌尿道症状，阴道润滑剂可用于非激素治疗的更年期女性1 雌孕激素治疗HRT(Hormone replacement treatment)2 心血管风险3 静脉血栓栓塞4 乳腺癌5 制定MHT（Menopausal hormone therapy, MTH )6 自定义激素治疗7 苯卓昔芬联用雌激素8 替勃龙9 MHT临床管理StuenkelCA,etal. J ClinEndocrinolMetab. 2015 Nov;100(11):3975-

18、4011. 静脉血栓栓塞事件静脉血栓栓塞事件l对存在静脉血栓（VTE）风险的女性进行MHT时，如无禁忌征，推荐以最低有效剂量非口服ET（强烈推荐/低级证据）；l对保留子宫女性，推荐使用不影响凝血功能的孕激素（如孕酮、地屈孕酮）。1雌激素与孕激素疗法替代治疗方案替代治疗方案1）单纯雌激素周期疗法： 已子宫切除者采用连续用药方式； 妊马雌酮0.625mg/d（每月25天）2）雌-孕激素疗法： 序贯疗法（单纯雌激素周期疗法后，于第16-25天加孕激素10天，停药行经，3-6周期为1疗程）； 雌孕激素联合治疗（妊马雌酮0.625mg/d，甲羟孕酮2.5-5.0mg/d）对于保留子宫且无用药禁忌的女性，如存在绝经期症状，建议联合雌激素（CEE）/巴多昔芬（BZA）治疗，以缓解VMS并预防骨质流失。2雌激素联合巴多昔芬1、若患者难以忍受VMS症状或具有更年期综合症，且无禁忌症，推荐使用替勃龙作为MHT的替代治疗2、不推荐在MHT基础上加用替勃龙3、不推荐有乳腺癌史的女性服用替勃龙3替勃龙中华医学会妇产科分会绝经学组绝经期管理与激素补充治疗临床应用指南(2012 版)中华医学会妇产科分会绝经学组绝经期管理与激素补充治疗临床应用指南(2012 版)治疗期间