枸橼酸抗凝在CRRT中的应用

1、枸橼酸抗凝在CRRT中的应用内容 1.CRRT1.CRRT中抗凝方式的选择中抗凝方式的选择 2.2.局部枸橼酸抗凝技术局部枸橼酸抗凝技术 3.3.抗凝监测抗凝监测 4.4.并发症及处理并发症及处理第1页/共60页CRRT中必须面临抗凝问题有效的第2页/共60页常用抗凝技术的对比肝素肝素u价格便宜，抗凝效果确切价格便宜，抗凝效果确切u临床方案成熟，代谢快临床方案成熟，代谢快u可靠检测指标可靠检测指标- -特异拮抗剂特异拮抗剂uCRRTCRRT过程中一般不被清除过程中一般不被清除u出血倾向出血倾向u血栓性血小板减少血栓性血小板减少u药代动力学多变药代动力学多变u白蛋白结合白蛋白结合低分子低分子肝素

2、肝素uHIT/HIT/出血风险降低出血风险降低u稳定药代动力，稳定抗凝稳定药代动力，稳定抗凝u半衰期长半衰期长- -拮抗剂不易中和拮抗剂不易中和u价格昂贵，监测手段复杂价格昂贵，监测手段复杂无肝素无肝素无抗凝剂无抗凝剂u出血风险低出血风险低u超滤未达标超滤未达标u血液丢失多血液丢失多u治疗时间不能保证治疗时间不能保证u护士工作强度大护士工作强度大枸橼酸钠枸橼酸钠u不易出血不易出血u抗凝效果稳定持久抗凝效果稳定持久u滤器管路寿命较长滤器管路寿命较长u抗凝监测方便抗凝监测方便u增加生物相容性增加生物相容性u操作复杂操作复杂u代谢性碱中毒代谢性碱中毒u高钠血症高钠血症u枸橼酸蓄积风险枸橼酸蓄积风险第

3、3页/共60页肝素抗凝时的滤器中空纤维Hofbauer R, Moser D, Frass M, et al. Effect of anticoagulation on blood membrane interactions during hemodialysis. Kidney Int第4页/共60页低分子肝素抗凝时的滤器中空纤维Hofbauer R, Moser D, Frass M, et al. Effect of anticoagulation on blood membrane interactions during hemodialysis. Kidney Int第5页/共60页

4、枸橼酸抗凝时的滤器中空纤维Hofbauer R, Moser D, Frass M, et al. Effect of anticoagulation on blood membrane interactions during hemodialysis. Kidney Int第6页/共60页KDIGO的AKI指南（2012）的抗凝推荐 对于没有出血高危或凝血功能障碍且未接受有效全身对于没有出血高危或凝血功能障碍且未接受有效全身抗凝治疗的患者，建议：抗凝治疗的患者，建议： 1.对于间断RRT的抗凝，推荐使用普通肝素或低分子量肝素，而非其他抗凝措施1C1C 2.对于CRRT的抗凝，如果患者没有枸橼

5、酸抗凝禁忌症，建议局部枸橼酸抗凝而非肝素-2B2B 3.对于具有枸橼酸抗凝禁忌症的患者CRRT期间的抗凝，建议普通肝素或低分子量肝素，而非其他抗凝措施-2C第7页/共60页KDIGO的AKI指南的抗凝推荐 对于出血高危患者，如果未使用抗凝治疗对于出血高危患者，如果未使用抗凝治疗, ,推荐推荐CRRTCRRT期期间采取以下抗凝措施：间采取以下抗凝措施： 1.对于没有枸橼酸禁忌症的患者，建议CRRT期间使用局部枸橼酸抗凝，而不应使用其他抗凝措施-2C2C 2.对于出血高危患者，建议CRRT期间避免使用局部肝素化-2C2C第8页/共60页KDIGO的AKI指南的抗凝推荐第9页/共60页英国ICS-I

6、CU的RRT指南推荐 1、危重病人尤其在有增加出血风险时，应采用局部枸橼酸钠抗凝、危重病人尤其在有增加出血风险时，应采用局部枸橼酸钠抗凝 2、与肝素相比，枸橼酸钠抗凝能显著延长滤器使用寿命，降低出血发生率、与肝素相比，枸橼酸钠抗凝能显著延长滤器使用寿命，降低出血发生率C级级第10页/共60页中华医学会重症医学分会RRT指南推荐 1、高出血风险患者在接受、高出血风险患者在接受CRRT治疗时，应首先考虑局部枸橼酸钠抗凝治疗时，应首先考虑局部枸橼酸钠抗凝 2、推荐意见、推荐意见6：高出血风险患者：高出血风险患者CRRT可采用枸橼酸钠局部抗凝，并注意监可采用枸橼酸钠局部抗凝，并注意监测离子钙浓度测离子

7、钙浓度-A级级第11页/共60页挤压综合征诊治方案的专家共识 挤压综合征伤员进行挤压综合征伤员进行CRRT治疗时，如果条件许可，推荐应用枸橼酸局部抗凝治疗时，如果条件许可，推荐应用枸橼酸局部抗凝第12页/共60页内容 1.CBP中抗凝方式的选择 2.局部枸橼酸抗凝技术 3.抗凝监测 4.并发症及处理第13页/共60页局部枸橼酸抗凝的原理第14页/共60页16 钙在血浆的分布:总钙 2.2 - 2.6 mmol/L离子钙 (50%) 1.1 - 1.3 mmol/L蛋白结合钙 (40%) 0.95 - 1.2 mmol/L结合钙 (10%)(钙盐、磷酸钙) 0.05 mmol/L参与凝血第15页

8、/共60页体外循环浓度与凝血功能的关系体外循环浓度与凝血功能的关系Ca+ mmol/L 0.1 0.33 0.4 0.56 1.0凝血抑制ACT延长1倍凝血不受影响0.250.45体外抗凝最佳Ca2浓度浓度依赖第16页/共60页枸橼酸钠在体内代谢途径枸橼酸 枸橼酸钙 肝脏、肌肉、肾脏皮质 三羧酸循环 碳酸氢根 Ca2+第17页/共60页枸橼酸钠(Na3Ci）在人体内的代谢方式肝脏肾脏骨骼肌线粒体有氧代谢1分子枸橼酸根123分子分子碳酸氢根分子分子碳酸氢根三羧酸循环第18页/共60页有氧代谢枸橼酸抗凝应用的相对禁忌危险区域肝功能衰竭TB60umol/L不可逆的低血压90/60mmHg不可逆的低氧

9、血症60mmHg第19页/共60页局部枸橼酸抗凝的原理 凝血过程需要游离钙参与 枸橼酸螯合游离钙, 补充钙离子可以恢复 枸橼酸钙在体内可经有氧代谢为能被CRRT清除的HCO3- 血库使用枸橼酸保存血液 采用枸橼酸可以在RRT时进行局部抗凝: 血液进入体外循环后即加入枸橼酸 血液进入体内前补充游离钙 体外循环对血液进行抗凝, 体内血液正常 通过测定游离钙监测抗凝第20页/共60页局部枸橼酸抗凝的适应征 主要用于有肝素抗凝禁忌的患者中，具体如下：主要用于有肝素抗凝禁忌的患者中，具体如下： 1. 有活动性出血或有出血高危倾向的患者，如：重要脏器的出血（如脑出血、肺出血、血性胸水或心包积液、消化道出血

10、、眼底出血、深部血肿等）、近期手术（手术后37天内）、非消耗性的血小板减低（ 60 109/L）、凝血功能障碍等； 2. 肝素过敏的患者； 3. 肝素诱导的血小板减低（HIT）的患者。第21页/共60页局部枸橼酸抗凝的禁忌征 1. 肝功能衰竭失代偿的患者 2. 肌肉容量明显减少的患者 3. 血游离钙低下、严重高钠血症或严重代谢性碱中毒患者 4. 体外循环血流量不稳定的患者第22页/共60页局部枸橼酸抗凝方案第23页/共60页局部枸橼酸抗凝图示RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙第24页/共60页局部枸橼酸抗凝方案 血滤机常规预冲 肝素盐水 根据患者病情选择适当治疗模式

11、 CVVH CVVHD CVVHDF第25页/共60页局部枸橼酸抗凝方案 枸橼酸钠抗凝剂（枸橼酸钠抗凝剂（4%） 主要成分：枸橼酸钠主要成分：枸橼酸钠 规格：规格：200ml：8g 四川南格尔生物医学股四川南格尔生物医学股 份有限公司份有限公司第26页/共60页局部枸橼酸抗凝方案准备输液泵将输液管路与血滤管路的动脉端相连接最接近患者处(血泵前)根据患者病情, 设置血滤机的常规参数RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙第27页/共60页局部枸橼酸抗凝方案ACD-A初始泵速为血液流速(BFR)的2.0 2.5%泵速(ml/hr) = 1.2 -1.5 x BFR (ml/m

12、in)例如BFR = 120 ml/minACD-A泵速 = 144-180 ml/hrRheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙第28页/共60页局部枸橼酸抗凝方案基于实验：1.2Ca+3Na3Ci 0.3Ca3Ci2+2.4Na3Ci+ Ca+2.5即可能存在枸橼酸根的蓄积，目标2.5 枸橼酸泵入氯化钙或葡萄糖酸钙泵入透析器AB血流（动脉端）血流（静脉端）废液置换液（无钙）第36页/共60页抗凝效果监测指标 全血凝血时间 (WBCT) 体外循环动脉端(11.43.0)min；静脉端(2411)min 全血活化凝血时问(ACT) 体外循环动脉端90-120s；静脉端延长1

13、倍 体外循环静脉端离子钙水平 理想范围0.25-0.35mmol/L 活化部分凝血活酶时间（APTT） 较少用 评价抗凝效果的最终指标是滤器使用时间第37页/共60页局部枸橼酸抗凝监测Q2h x 4Q4h x 4Day 1Day 2Q 6 8 h第38页/共60页局部枸橼酸抗凝效果监测RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD枸橼酸钙动脉标本动脉标本外周静脉或动脉外周静脉或动脉游离钙游离钙1.00 1.20 mmol/L静脉标本静脉标本滤器后血滤管路滤器后血滤管路游离钙游离钙0.20 0.40 mmol/L第39页/共60页静脉标本抽血处第40页/共60页局部枸橼酸抗凝监测静脉标本游

14、离钙静脉标本游离钙从滤器后静脉取血部位取血从滤器后静脉取血部位取血ACD-AACD-A输注速度调整输注速度调整 0.50 mmol/L增加增加10 ml/hr第41页/共60页局部枸橼酸抗凝监测动脉标本游离钙动脉标本游离钙从外周静脉或动脉取血从外周静脉或动脉取血10%葡萄糖酸钙输注速度调整葡萄糖酸钙输注速度调整 1.45 mmol/L降低降低6.1 ml/hr1.21 1.45 mmol/L降低降低3.1 ml/hr1.00 1.20 mmol/L维持不变维持不变0.90 1.00 mmol/L增加增加3.1 ml/hr 10 mmol/L 需要确认 ACD-A输注部位正确, 未直接进入患者体

15、内 降低ACD-A泵速25% 2 4小时后测定HCO3- 若测定结果仍不正常 再次降低ACD-A泵速25%第48页/共60页枸橼酸抗凝的并发症-Citrate Lock 表现表现 即使增加补钙后持续游离钙降低，总钙增加，枸橼酸负荷超过肝脏代谢及CRRT清除能力 不明原因的心律失常 治疗治疗 降低或停止枸橼酸10 30分钟 然后按照之前70%的速度开始 注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷第49页/共60页枸橼酸抗凝的并发症-高钠血症 若患者血Na上升10mmol/L或155mmol/L 需要确认需要确认 ACD-A输注部位正确, 未直接进入患者体内 降低ACD-A泵速25% 2 2 4 4小时后

16、测定血小时后测定血NaNa 若测定结果仍不正常 输注5%GS第50页/共60页总 结 1.充分抗凝是保证CRRT疗效的重要措施 2.局部枸橼酸抗凝有效, 安全, 禁忌症少 3.局部枸橼酸抗凝过程中注意抗凝效果及安全性的监测 4.充分认识枸橼酸抗凝的并发症，防治电解质及酸碱平衡紊乱第51页/共60页挤压综合征诊治方案的专家共识 挤压综合征伤员进行挤压综合征伤员进行CRRT治疗时，如果条件许可，推荐应用枸橼酸局部抗凝治疗时，如果条件许可，推荐应用枸橼酸局部抗凝第52页/共60页内容 1.CBP中抗凝方式的选择 2.局部枸橼酸抗凝技术 3.抗凝监测 4.并发症及处理第53页/共60页枸橼酸钠(Na3Ci）在人体内的代谢方式肝脏肾脏骨骼肌线粒体有氧代谢1分子枸橼酸根123分子分子碳酸氢根分子分子碳酸氢根三羧酸循环第54页/共60页局部枸橼酸抗凝方案第55页/共60页置换液配方第56页/共60页局部枸橼酸抗凝监测Q2h x 4Q4h x 4Day 1Da