常见疾病病因与治疗方法——蛛网膜下腔出血

1、会计学1常见疾病病因与治疗方法常见疾病病因与治疗方法蛛网膜下蛛网膜下腔出血腔出血4、脑底异常血管网（Moyamoya病）：占儿童SAH的20%；5、其他：如颅内肿瘤、霉菌性动脉瘤、结缔组织病、垂体卒中、脑血管炎、血液病及凝血障碍性疾病、妊娠并发症、颅内静脉系统血栓、抗凝治疗并发症等,原因不明者占10%。2、脑血管畸形：胚胎期发育异常形成的畸形血管团，血管壁极薄弱，处于破裂临界状态，激动或不明显诱因即可破裂；3、肿瘤或转移癌：直接侵蚀血管造成出血。4、颅内炎症或动脉炎：造成血管壁病变可破裂出血。12二、病理及病理生理（一）病理 1、病位：85%90%颅内动脉瘤位于前循环，多单发，10%20%为多

2、发，多位于两侧相同血管部位(镜相动脉瘤)；2、动脉瘤破裂频率：颈内动脉及分叉部40%，大脑前动脉及前交通动脉30%，大脑中动脑及分支20%，椎基底动脉及分支10%；3、后循环动脉瘤：常见于基底动脉尖和小脑后下动脉；4、破裂动脉瘤：多不规则或呈多囊状，破裂点常在动脉瘤的穹隆处；5、蛛网膜下腔血液：主要沉积在脑底池和脊髓池中，呈紫红色，如桥小脑角池、环池、小脑延髓池和终池等；6、出血量大时：有一薄层血凝块覆盖着颅底脑血管、神经和脑表面，或穿破脑底面进入第三脑室和侧脑室；7、蛛网膜可呈无菌性炎症反应，蛛网膜及软膜增厚、色素沉着，脑与血管、神经间发生粘连；8、脑实质内有广泛白质水肿，皮质有多发性斑块缺

3、血病灶。3、化学性脑膜炎：血液进人蛛网膜下腔后刺激血管，血细胞崩解释放出炎性物质，导致化学性脑膜炎，使CSF增多而加重高颅压；4、自主神经功能紊乱：急性高颅压或血液损害下丘脑或脑干，导致自主神经功能亢进，引起急性心肌缺血、心律紊乱；5、下丘脑功能紊乱：血液及其产物刺激下丘脑引起神经内分泌紊乱，血糖升高和发热等；6、交通性脑积水：血红蛋白和含铁血黄素沉积于蛛网膜颗粒，导致CSF回流受阻，出现交通性脑积水及脑室扩张；7、血液释放血管活性物质:如5-羟色胺（5-HT）、氧合血红蛋白(Oxy-Hb)、血栓烷A2（TXA2）、组织胺等刺激血管和脑膜，可引起血管痉挛，严重者导致脑梗死。三、临床表现（一）

4、年龄和性别任何年龄均可发病，动脉瘤破裂所致者多在3060岁，女性多于男性；血管畸形者多见于青少年。（二） SAH典型临床表现1、突然发病：突然剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液。多在剧烈活动中或活动后出现爆裂样局限性或全头剧痛，始发部位常与动脉瘤破裂部位有关。2、伴随症状:短暂意识障碍、项背部或下肢疼痛、畏光等。3、发病年龄、病位、破裂血管大小及发病次数决定临床表现，轻者可无明显症状和体征，重者突然昏迷并在短期内死亡。4、脑膜刺激征：以颈强直最明显，Kernig征、Brudzinski征均阳性，绝大多数病例发病后数小时内出现。5、眼底检查：视网膜出血、视乳头水肿；约25%可见玻璃体下片块状

5、出血,发病1小时内即可出现，是急性高颅压、眼静脉回流受阻所致，有诊断特异性；6、神经缺失症状和体征：轻偏瘫、感觉障碍、脑神经瘫痪、眩晕、共济失调和癫痫发作等。n7 7、精神症状：少数病人急性期可出现，如欣快、谵妄、幻觉等，23周后自行消失。n（三）诱因及先驱症状（三）诱因及先驱症状 n1 1、发病前多有明显诱因，如过劳、剧烈运动、激动、咳嗽、用力排便、饮酒等；n2 2、少数在安静条件下发病；3、约1/3的SAH患者动脉瘤破裂前数日或数周有头痛、恶心、呕吐等症状；4、动脉瘤未破裂时常无症状，当扩张压迫邻近组织可出现头痛或神经瘫痪；（1）后交通动脉瘤：易压迫动眼神经出现麻痹症状；（2）颈内动脉海绵

6、窦段动脉瘤：易损害、脑神经，破裂后导致颈内动脉海绵窦瘘；（3）大脑中动脉瘤：出现偏瘫、偏身感觉障碍和抽搐；（4）大脑前动脉瘤：出现精神症状；（5）椎-基底动脉瘤：出现面瘫等脑神经瘫痪。5.脑血管畸形：常有癫痫发作，可有或无局灶性神经功能缺损症状和体征，部分病例仅在MRA/DSA检查时发现。（四）60岁以上老年SAH患者1.表现常不典型，起病较缓慢，头痛、脑膜刺激征不显著；2.意识障碍和脑实质损害症状较重，或以精神症状起病；3.常伴心脏损害心电图改变；4.并发症：出现率高，如消化道出血、肺部感染、泌尿道和胆道感染等。（五）常见并发症 1、再出血：是SAH主要的急性并发症。病情稳定后，再次出现剧烈

7、头痛、呕吐、抽搐发作、昏迷，甚至去脑强直及神经定位体征，颈强及Kernig征明显加重；复查脑脊液呈鲜红色；2、脑积水(hydrocephaluS)：急性脑积水于发病后一周内发生（约为20%），与脑室及蛛网膜下腔中积血量有关;轻者嗜睡、近记忆力受损，上视受限、外展神经瘫痪、下肢腱反射亢进等;重者昏睡或昏迷，可因脑疝形成而死亡;迟发性脑积水在SAH后23周发生；3、脑血管痉挛（cerebrovascular spasm，CVS）：是死亡和伤残的重要原因；早发性出现于出血后，历时数十分钟至数小时缓解；迟发性发生于出血后415天，710天为高峰期，24周逐渐减少；迟发性CVS为弥散性，可继发脑梗死，常

8、见症状是意识障碍、局灶神经体征如偏瘫等，但体征对载瘤动脉无定位价值；4、其他：5%10%患者发生抽搐，5%30%患者发生低钠血症。脑室大小和有无再出血。约15%的患者CT仅在中脑环池有少量出血，称非动脉瘤性SAH(non aneurysmal SAH ，nA-SAH)。（二）CSF检查 腰穿是诊断SAH的重要依据，常见均匀一致的血性CSF，压力增高，蛋白含量增加，糖和氯化物水平多正常。最初CSF中红、白细胞数比例与外周血一致(700：1)，数天后因无菌性炎性反应，白细胞数增加，糖含量轻度降低。发病12小时后可出现黄变，如无再出血，23周黄变消失。注意腰穿可诱发脑疝形成。（三）数字减影血管造影

9、DSA确定动脉瘤位置、侧支循环及血管痉挛情况；发现烟雾病、动静脉畸形、血管性肿瘤等(图6-12)。约1/3患者有多发性动脉瘤，应做全脑血管造影；首次DSA阴性的患者12周后再行检查，约5%的患者可发现动脉瘤，若仍为阴性应考虑nA-SAH、颅内夹层动脉瘤、硬膜动静脉畸形、出血性疾病或颈髓出血的可能。（四）经颅多普勒 非侵入性监测SAH后脑血管痉挛，（五）实验室检查 凝血功能、血常规、肝功能及免疫学等有助于寻找出血的其他原因。12五、诊断及鉴别诊断（一）诊断 1、临床表现：突然剧烈头痛、恶心、呕吐，脑膜刺激征阳性，无局灶性神经缺损体征，伴或不伴有意识障碍，可高度提示蛛网膜下腔出血；2、脑脊液： C

10、SF呈均匀一致血性，压力增高；3、眼底检查：发现玻璃体下片块状出血则可临床确诊。（二）鉴别诊断 SAH需与以下疾病鉴别：表6-3 SAH与脑出血的鉴别要点1、脑出血：要点如下表（见表-3）SAH脑出血发病年龄动脉瘤好发于3060岁，血管畸形青少年多见多见于50岁65岁常见病因多为动脉瘤、血管畸形高血压及脑动脉粥样硬化起病状态活动、情绪激动活动、情绪激动起病速度急骤，数分钟症状达到高峰数十分至数小时达到高峰血压多正常，或可增高多明显增高头痛极常见，剧烈常见昏迷见于重症患者，为短暂性见于重症患者，为持续性神经体征颈强、Kernig征等脑膜刺激征偏瘫、偏身感觉障碍及失语等神经功能缺失头颅CT脑池、脑

11、室及蛛网膜下腔内高密度影脑实质内高密度病灶脑脊液血性（均匀一致血性）血性（洗肉水样）2、瘤卒中或颅内转移瘤：约1.5%脑瘤可发生瘤卒中，形成瘤内或瘤旁血肿合并SAH;瘤颅内转移、脑膜癌症或CNS白血病也可见血性CSF。根据详细病史、CSF查到瘤细胞和CT扫描可以区别。3、 颅内感染：真菌性、细菌性、病毒性和结核性脑膜炎等可有头痛、呕吐和脑膜刺激征，但先有发热，CSF提示感染。SAH发病1-2周后，CSF黄变，白细胞增加，应与结核性脑膜炎鉴别（头CT正常）。六、治疗原则:控制继续出血、防治迟发性脑血管痉挛、去除病因和防止复发。（一）内科处理1、一般处理：住院治疗及监护，绝对卧床4-6周，头部稍抬

12、高，避免诱发血压及颅压增高的因素，如用力排便、咳嗽、喷嚏、情绪激动和劳累等;烦躁不安者适当给予止痛镇静药如安定、强痛定和鲁米那等， 可用缓泻剂（如麻仁丸等)保持大便通畅，静脉补液应予等渗晶体液以防发生低钠血症和低血容量。发病后数小时内进行心电监护，防止心律失常;昏迷患者密切观察病情，留置导尿管，注意营养支持，防止并发症。2、降颅压治疗：20%甘露醇、速尿、白蛋白等。药物脱水效果不佳并有脑疝可能时，可行颞下减压术和脑室引流。3、防治再出血：用抗纤维蛋白溶解药抑制纤维蛋白溶解酶原的形成，推迟血块溶解，防止再出血。(1)6-氨基己酸(EACA)：46g溶于0.9%生理盐水或5%葡萄糖100ml静脉滴

13、注，1530分钟内滴完，以后持续静滴1g/h，维持1224小时，以后每日24g/d，持续37天，逐渐减量至8g/d，共用23周；肾功能障碍者慎用，副作用为深静脉血栓形成；(2)止血芳酸(PAMBA)：0.20.4g缓慢静注，每日2次； (3)止血环酸(氨甲环酸)：为止血芳酸的衍化物，抗血纤维蛋白溶酶的效价比EACA强810倍，比止血芳酸略强;每次250500mg加入5%葡萄糖中静脉滴注，每日12次。此外立止血(Reptilase)、维生素K3等，但对止血剂的应用尚有争论。4、防治迟发性血管痉挛：钙通道拮抗剂(calcium channel antagonist)：减轻血管痉挛引起的临床症状。尼

14、莫地平(Nimodipine)2040mg/次，3次/日；口服西比灵(盐酸氟桂嗪)510mg，每晚一次，连用3周以上；尼膜同(Nimotop)l0mg/d缓慢静脉滴注，514天为一疗程。5、脑脊液置换疗法：腰椎穿刺放脑脊液，每次缓慢放出1020m1，每周2次，降低颅内压，减轻头痛，放出血液及分解产物，降低迟发性血管痉挛、正常颅压脑积水的发生率。但需注意诱发颅内感染、脑疝和再出血的危险性。（二）手术治疗 去除病因、防止复发的有效方法，在发病后2472小时内进行。动脉瘤出血手术时机提示，出血710天手术效果明显较差，动脉瘤不大、病变分级较轻的病人应早期手术。手术一般选取Hunt分级级的患者。动脉瘤

15、选用瘤颈夹闭术、瘤壁加固术、动脉瘤切除术等。血管内介入治疗采用超选择性导管技术等治疗动脉瘤和脑血管畸形，以及-刀治疗脑血管畸形均获得较好疗效。50%80%患者术后获得改善。七、预后预后与患者的意识状态密切相关，临床上常采用Hunt和Hess分级法（表6-4），对确定手术时机和预后判断有益。级患者预后佳、级患者预后差、级患者预后介于两者之间。分类标 准0 级未破裂动脉瘤级无症状或轻微头痛、轻度颈强级中-重度头痛、脑膜征、脑神经麻痹级嗜睡、意识模糊、轻度局灶性神经症状级昏迷、中或重度偏瘫、有早期去脑强直或自主神经功能紊乱级深昏迷、去大脑强直、濒死状态约12%动脉瘤所致SAH患者发病后尚未接受治疗即死亡，20%死于入院后，再出血和迟发性脑血管痉挛是动脉瘤性SAH急性期主要的死亡和致残病因。2（二） SAH典型临床表现1、突然发病：突然剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液。多在剧烈活动中或活动后出现爆裂样局限性或全头剧痛，始发部位常与动脉瘤破裂部位有关。SAH脑出